病案首页附页填写的重要性和完整性(1)课件

病案首页附页

的重要性和完整性

有首页，为什么还要做附页？根据等级医院评审的要求：

数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分，95-90%为1分，90%以下不得分。我院从2016年6月3日开始上传首页数据，截止9月每月汇总报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%，剩下的40%怎么办？只能在附页中完善。蒋院长、王委员就此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统HQMS数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3名临床医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中…新版病案首页附页内容调整的目的1.使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的基本需求。第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全检测指标，单病种质量指标，重症医学ICU质量监测指标，合理用药监测指标，医院感染控制质量监测指标等。2.满足国家医院质量监测平台HQMS数据上报要求。3.满足新修订的病案首页（346个字段）上报省卫生计生委卫统4-1表季报的要求。以前上报225个字段，现在增加到346个字段。4.符合2016年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。5.符合2016年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。6.满足DRGs数据信息的基本需求。医院评审方法病案首页的完整性和准确性直接影响评价结果

病案首页完整率≥95%主要诊断正确率100%医疗信息统计学评价20分社会评价20分（第三方满意度调查）分值40分首页上报数据排名扣分病案首页的重要性

病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。病案首页的定义病案首页的重要性

DRGs分组依据、绩效评价、付费医院评审、重点专科评价医疗服务质量和技术水平的体现分析病种数量和质量，反映诊疗结果法律书证等等病案首页的作用病案首页的重要性三级医院创建条款4.27.5.1（474条）采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。病案首页填写常见问题●漏项

●缺项●填写不规范

●年龄与婚姻不相匹配，医师签名及转科科别漏项●其它项目漏填、填写不准确●主要诊断、主要手术操作选择错误●其它诊断、其它手术操作漏填病案首页填写常见问题是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的。例如：唇腭裂二期手术。病案首页填写常见问题病理诊断编码漏填、错填只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移癌、性质未特指或未肯定）病人给予病理学编码。病案首页填写常见问题输血反应错填HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星号（★）的数据，上传后数据无法更改！我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正有输血反应的只有一例。如果医院一个月真发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗质量存在很大问题。病案首页填写常见问题死亡患者尸检死亡并做了尸检的选“2”，死亡未尸检的选“3”该项只针对死亡患者，其它患者不填，为“-”病案首页填写常见问题损伤（中毒）外因填写笼统、不详细病案首页填写常见问题颅内昏迷时间

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间的总和。只有创伤性颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，其它昏迷患者不需要填写。病案首页填写常见问题诊疗信息常见问题病案首页填写常见问题1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。2.愈合等级“其它”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态。3.术后病人死亡，愈合等级为其它。病案首页填写常见问题手术级别按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性和难易程度不同，把手术分为四级。《规范》起草背景和必要性近期，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，现对有关要点解读如下：

一、起草背景和必要性

为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，我委于2011年印发了《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。

为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》（以下简称《规范》）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。《规范》主要内容（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

（二）明确诊断名称等选择规范。随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。

（三）明确病案首页数据填写人员职责。为加强对病案首页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。

（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。《规范》制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。

《规范》共三章二十七条基本要求：第1-7条填写规范：第8-22条填报人员要求：第23-27条住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范（15条）第八条

入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。病因+部位+病理+临床表现肺+鳞状细胞癌结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第二章填写规范第十条

主要诊断选择总则

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

患者一次住院只能有一个主要诊断住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

主要诊断选择总则释义住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十一条

主要诊断选择的一般原则住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十一条

主要诊断选择的一般原则住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十二条

住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条“三最”原则选择主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十三条

肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十三条

肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

如果放化疗同时存在，放疗优先于化疗。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十四条

产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十五条

多部位损伤，以对健康危害最大（最严重）的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十六条

多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第二章填写规范第十七条

以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第十八条

其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第十九条

其他诊断填写顺序：先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第二十条下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第二十一条

由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第二十二条

手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术肛门瘘关闭术经额垂体腺瘤切除术住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第二十二条

手术及操作选择原则

当多个手术时，选择与主要诊断相对应的手术作为主要手术。一般选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，并填写在首页手术操作名称栏中第一行；住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第二十二条

手术及操作选择原则

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二章填写规范第二十二条

手术及操作选择原则

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）合并编码举例住院病案首页数据填写质量规范（暂行）死亡患者主要诊断选择按照主要诊断选择的总则选择；选择导致死亡的疾病而非导致死亡的原因；例如：创伤性脑出血（主要诊断）脑疝（其它诊断）呼吸循环衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）一般不作为主要诊断。疾病分类与主要诊断选择

疾病分类名称与疾病诊断名称举例：疾病诊断名称标示左右，而分类名称不标示左右，而标示单侧或双侧。疾病诊断名称“胆囊炎”和“胆囊结石”可以分开书写，而分类名称要求写在一起“胆囊结石合并胆囊炎”。疾病诊断名称“急性冠脉综合征”，但是分类名称中没有，要分别写出“ST段抬高的心肌梗死”“非ST段抬高的心肌梗死”“不稳定性心绞痛”。主要诊断选择原则医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的短的放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。原发疾病放在前；并发疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。恶性疾病放在前；良性疾病放在后。传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。第三章填报人员要求（5条）第二十三条

临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。第二十四条

临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。第二十五条

编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。第二十六条

医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十七条

信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。

病案首页数据填写第一责任人是医生编码员只是翻译住院病案首页数据质量管理与控制指标

（10项指标）住院病案首页必填项目列表（76项）注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”住院病案首页必填项目列表住院病案首页必填项目列表住院病案首页必填项目列表住院病案首页必填项目列表住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准病案首页填写涉及人员要求病案首页填写需多部门沟通协作，各尽其责。临床科室：1.病人信息录入准确、完整；2.诊疗信息、住院信息正确完整，规范填写首页各项目，不空项、漏项；病案室：疾病编码、手术操作编码正确；网络中心：数据接口正确，数据传送无误；财务科：费用归类准确、清晰。病案首页附页补充的原则1.为保证目前卫生统计工作的正常进行，所有增加的项目均在附页中列出。2.对于病案首页附页补充的项目，在参照“住院病案首页必填项目列表”进行编辑补充修订，以保证住院病案首页填报的完整率，病案首页数据质量优秀率等指标要求。3.

为保证补充内容可供“病案统计管理系统”（武汉雕龙）获取，有利于院级质控管理，附页必须打印，与纸质病案一同保存，附页不提供复印。4.附页填写原则是不允许有空项，大多数填写项目将下拉键打开进行选择。附页不填写，首页无法保存。病案首页附页增加内容清洁手术，择期手术，麻醉（ASA）分级，手术风险（NNIS）分级，手术并发症，重返手术室，重返病人的重返时间，疑难危重病例，肿瘤分期，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，医院感染，抗菌药物的使用，产妇和新生儿，单病种管理，影像检查与手术后诊断符合情况，病检结果等内容。病案附页填写说明部分项目填写说明：1.抗菌药物名称书写顺序从DDD数最高的抗菌素按降序书写。2.输血反应，是输血或某些血液制品引起的不良反应。3.手术操作补充填写表请按照手术分级降序排列，该表内容是病历首页中已填写手术操作的补充填写项目。4.

（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类。P1、P2为I、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。P3为III级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。P4为IV级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。P5、P6为V级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。病案附页填写说明部分项目填写说明：5.有无重返手术室手术计划：指患者此次手术后有无二次手术的计划和安排。如烧伤患者多次植皮的计划等。6.重返手术室目的：指患者本次入院手术接受第2次以上手术的目的。如术后出血需要再次止血、行二期手术等。7.手术切口感染：如果存在手术部位感染，需要填写感染部位及原因。8.手术并发症：如果患者手术后出现并发症，则需要填写并发症名称。病案附页填写说明部分项目填写说明：9.患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病房，则需要填写以下内容：（1）重症监护病房（ICU）类型：包括EICU（急诊内外科病区ICU）、CCU（心内科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神经科ICU）、PICU（儿科ICU）、SICU（外科ICU）、综合ICU等ICU单元。（2）入住时间、转出时间：指患者入住、转出重症监护病房的时间。（3）再次入住ICU计划及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有计划及其原因。病案附页填写说明部分项目填写说明：10.患者入住重症监护室期间器械使用情况：ICU中使用器