创伤后应激障碍PTSD

Post-traumaticstressdisorder，PTSD1、PTSD的概念及流行病学研究2、案例分析3、PTSD的最新研究进展5、PTSD的防治策略4、PTSD的诊断标准2023/1/91第一页，共二十九页。创伤后应激障碍（Post-traumaticstressdisorder，PTSD）又称延迟性心因性反应，是指受到严重而剧烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。PTSD的概念——只用于心理创伤,不包括躯体创伤。2023/1/92第二页，共二十九页。第三页，共二十九页。PTSD概念的认识人们对PTSD的关注可追溯到第一次世界大战。当时有许多士兵并没有明显的器质性伤害，但存在有情绪激动、精神崩溃、注意力无法集中、失眠、焦虑等症状，导致他们丧失战斗力而必须被遣离战场。一战期间，英军中至少7%~10%的军官和3%~4%士兵出现“精神崩溃”，约20万士兵无法服役①。而且有些士兵所呈现的这些症状，并未因离开战场返到后方而有所改变。当时这些因为战争压力而引起的创伤症状被描述和定义为“炸弹休克”(bombshock)、“战斗疲劳症”(combatfatigue)，或“战争神经症”(warneurosis）PTSD这一概念产生于19世纪70年代，1980年美国精神病协会《精神障碍诊断与统计手册-III》首次定义PTSD并确立PTSD诊断标准。2023/1/94第四页，共二十九页。PTSD流行病学研究美国的研究表明①，社区中有8.13--36.7%的人有暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5.0%，女性为10.4%，整个人口中约1/12的人受到影响。至今，我国还没有社区普通人群PTSD总体发病率的报道。我国军队医务工作者非常重视对军人PTSD的研究。采用系统-整群抽样对我军的21198人进行流行病学调查显示PTSD患病率为0.485%②，但对特殊兵种或在执行抗灾任务后的军队来说，PTSD发病率显著高于和平时期。汶川地震后2周转移安置点223例灾民的调查中，PTSD筛查阳性率为14．1％，抑郁症状阳性率为31．1％，12．9％报告有自杀观念③。2023/1/95第五页，共二十九页。

患者，男性，36岁，外科医师，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自述作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做噩梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。体检：无明显异常。查空腹血糖8.8mmol/L；心电图：窦性心律过速，ST-T改变。心理医生和他耐心沟通后，调整了患者的工作目标，并且合理地调配工作、休息、娱乐时间。经一段时间心理治疗后症状逐渐消失。患者否认有任何心脏病的病史。案例分析2023/1/96第六页，共二十九页。Questions1、患者属于何种应激状态？2、空腹血糖为何升高？3、为何出现窦性心律过速，ST-T改变？4、为何会出现上述异常临床表现？2023/1/97第七页，共二十九页。1、患者属于何种应激状态？

地震后的灾区场面作为应激原，使该患者出现了紧张、失眠、消瘦、易怒、喜欢独处等症状，属于劣性心理应激。患者的表现为创伤后应激障碍。2023/1/98第八页，共二十九页。PTSD的应激原还有部分人经历了长时间的精神痛苦，在没有特殊事件发生时也会出现PTSD经历恐怖场面如战争、暴力袭击、强奸、虐待、绑架以及重大交通事故等地震、海啸等自然灾害许多医学事件如孕妇生产、流产、患癌症或住院等2023/1/99第九页，共二十九页。地震内心创伤太大不能自我恢复绝大多数人一部分人急性应激反应：茫然、麻木、紧张不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些异常心理活动，这属于正常的心理应激反应持久的心理创伤期：持续地表现出焦虑、抑郁、恐惧、反复不能忘记痛苦、出现回避行为等症状，这属于心理障碍的一种，在心理学上被称为创伤后应激障碍(PTSD)多数人经过数周时间的调整，会逐渐恢复正常，预后良好。2023/1/910第十页，共二十九页。2、空腹血糖为何升高？应激引起患者空腹血糖升高的原因可能是：灾区恐怖场面——应激原机体快速启动防御性非特异性反应神经-内分泌改变儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素的增加和有效胰岛素的减少。（LC/NE和HPA）应激性高血糖·正常人的空腹血糖值为3.89~6.11mmol/L。·糖皮质激素：由肾上腺皮质分泌的具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用。·LC/NE和HPA：蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴2023/1/911第十一页，共二十九页。P187LC/NEHPA轴应激性高血糖2023/1/912第十二页，共二十九页。3、为何出现窦性心律过速，ST-T改变？心率加快，心肌收缩力增强，耗能增加应激原交感神经兴奋儿茶酚胺释放2023/1/913第十三页，共二十九页。4、为何会出现上述异常临床表现？2023/1/914第十四页，共二十九页。PTSD的主要临床表现过度警觉、易激惹、入睡困难，易惊醒，心慌，出汗等高警觉状态回避与创伤相关的刺激（思想、感受、谈话、活动、地点或人物）；情感麻木（反应迟钝、与人疏远等）保护性反应反复噩梦，错觉、幻觉、症状闪回，易触景生情而增加精神痛苦等反复重现创伤性体验2023/1/915第十五页，共二十九页。4、为何会出现上述异常临床表现？患者对地震表现出过度应激，出现的紧张、烦躁、焦虑、失眠、消瘦、易怒、向妻子乱发火、很想打人骂人等情绪反应为LC/NE系统激活的结果：劣性心理应激导致强烈的交感-肾上腺髓质系统的兴奋可引起明显的儿茶酚胺释放，患者出现心慌、出汗、易惊醒。应激时蓝斑区去甲肾上腺素能神经元激活和反应性增高，蓝斑投射区的NE水平升高，机体出现紧张、专注程度的升高；过度时则会产生焦虑、害怕或愤怒等情绪反应。

2023/1/916第十六页，共二十九页。4、为何会出现上述异常临床表现？

HPA（下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴）的适度兴奋有助于维持良好的认知、学习能力和良好的情绪，但HPA兴奋过度或不足都可以引起CNS的功能障碍，出现抑郁、喜欢独处、厌食甚至自杀倾向等。2023/1/917第十七页，共二十九页。应激的神经内分泌反应心理应激下丘脑室旁核垂体肾上腺皮质GC↑ACTHCRH大脑皮质边缘系统杏仁复合体海马边缘皮质新皮质肾上腺髓质交感神经儿茶酚胺↑下行纤维脑桥蓝斑去甲/肾上腺素能神经元HPA←上行纤维上行纤维→应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础去甲肾上腺素（NAd）、肾上腺素（Ad）和多巴胺（DA）LC/NE2023/1/918第十八页，共二十九页。PTSD的24h尿去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素排泄量明显增加，出现脑内5-羟色胺（5-HT）低功能。由于5-羟色胺介导精神行为的抑制：PTSD时的5-HT低功能→增加易激惹和攻击性→引起失眠等睡眠紊乱。采用5-HT再摄取抑制剂（SSRI）→提高神经突触间隙的5-HT浓度并改善PTSD症状。PTSD发生机制的研究进展——1.神经生化改变2023/1/919第十九页，共二十九页。在PTSD状态下：PTSD发生机制的研究进展——1.神经生化改变慢性应激γ-氨基丁酸(GABA)能系统功能抑制谷氨酸能系统的功能异常增强促进条件化反应和记忆应激致敏的多巴胺(DA)系统削弱GABA能对基底前脑的抑制提高注意的分配促进杏仁核对威胁的感知和注意20调节异常→DA有效功能低下，增加PTSD发生的危险性2023/1/920第二十页，共二十九页。PTSD存在明显的免疫异常。在慢性PTSD患者，TH2样细胞因子如血浆IL-6、IL-10等明显升高。PTSD发生机制的研究进展——2.神经免疫学改变2023/1/921第二十一页，共二十九页。神经影像学研究发现PTSD患者的海马神经元萎缩、凋亡，甚至海马体积缩小。海马对于陈述记忆是至关重要的。应激引起的海马损伤导致机体处理应激后记忆障碍引起新的学习记忆过程受损PTSD发生机制的研究进展——3.脑解剖及功能改变2023/1/922第二十二页，共二十九页。PTSD的诊断标准美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR）

美国《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FourthEdition，TR），缩写为DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，创伤后应激障碍的诊断标准如下：

1、患者曾暴露于某一创伤性事件，存在以下二种：

（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件；

（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。

2023/1/923第二十三页，共二十九页。PTSD的诊断标准2、以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件：

（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。

（2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。

（3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。

（4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。

（5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。2023/1/924第二十四页，共二十九页。PTSD的诊断标准

3.对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上：

（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。

（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。

（3）不能回忆此创伤的重要方面。

（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加.

（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。

（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。

（7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。

4.警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上：（1）难以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易发怒；（3）难以集中注意；（4）警觉过高；（5）过分的惊吓反应。2023/1/925第二十五页，共二十九页。PTSD的诊断标准

5.病期（B、C及D的症状）超过1月。

6.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。

7.分类：急性PTSD：病期在3月之内。慢性PTSD：病期在3月以上。延迟性PTSD：如症状在创伤事件后至少6月才发生。必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。2023/1/926第二十六页，共二十九页。PTSD的心理治疗1.心理疏泄（psychologicaldebriefing，ＰＤ）Chemtob对夏威夷风暴灾害后的人群进行PD干预的交叉对比研究，结果提示PD干预是有效和可行的。Campfield等将77例遭受抢劫的普通雇员进行随机对照试验，对比即刻PD和延迟PD治疗的差异，显示应对抢