基层医疗机构药学服务-邱峰

基层医疗机构药学服务重庆医科大学附属第一医院药学部重庆市药事管理质量控制中心2014-11-25涉及安全用药的环节用药错误发生的环节用药错误的环节与类型错误环节错误类型技术环节处方开具与传递处方错误医嘱转抄错误口头医嘱错误药品调剂与分发剂量错误剂型错误数量错误品种错误药物制备错误书写错误交代错误给药与监测遗漏错误用药时间/时机错误给药技术错误患者身份识别错误给药顺序错误监测错误用药依从性错误错误环节错误类型管理环节（包括教育与信息）药品

管理药品储存错误药品摆放错误教育教育错误信息程序错误、系统错误药品规格更换药品管理药品贮藏分类存放冷藏药品养护效期药品管理易混淆药品管理温湿度、遮光避光药品贮藏常温：10-30℃阴凉处：不超过20℃25℃以下遮光：指不透光的容器包装，如棕色窗口或黑纸包裹的无色透明、半透

明容器密闭：指将窗口密闭，以防止尘土及异物进入密封：批将窗口密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入熔封或严封：批将容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵

入并防止污染冷藏药品指对贮藏、运输条件有冷处或冷冻等温度要求的药品。以生物制品为主，主要有疫苗类制品、血液制品等。冷藏药品的贮藏：温度应符合药品说明书上规定的贮藏温度要求。冷处、冷暗处：2～10℃的贮藏条件。生物制品：2～8℃避光贮藏。建议将“冷处”的温度范围定为2～8℃。冷冻：-10℃～-25℃及以下的贮藏条件。需贮藏在2-8℃冰箱药品抗微生物药物维生素类胰岛素类甲状旁腺及钙代谢调节药免疫调节功能药专用冷藏柜：2-8度药品冷藏柜，生物制品冷藏柜，温差±2℃，所属

类别医疗恒温系列普通冰箱应常规监测温度抗肿瘤药物神经系统用药消化系统药物循环系统药物泌尿系统药物高危药品管理高危药品定义高危药品是指药理作用显著且迅速，临床使用不当或错误使用会致人死亡或严重伤害的药品。高危药品目录各国不同。国内管理现状尚无国家级高危药品管理规范。开展高危药品系统性研究刻不容缓(科技日报2012-12-13)高危药品管理在摸着石头过河(健康报2013-05-28)中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组参照ISMP‘sListofHigh-AlertMedications(2008)，推出《高危药品分级管理策略及推荐目录》(2012年)，倡导医疗机构采用，并不具有强制性。各医院高危药品目录的类别与品种各不相同，管理方法有一定差异。中国药学会医院药学专业委员会

《高危药品分级管理策略及推荐目录》（2012）中国药学会医院药学专业委员会

《高危药品分级管理策略及推荐目录》（2012）我院高危药品品种遴选原则参照《高危药品分级管理策略及推荐目录》(2012年)；结合实际、保证安全、便于管理；纳入标准：药理作用显著且迅速，一旦用药错误，会致人死亡或严重伤害，且临床使用频率较高的静脉注射药品。高危药品品种遴选原则排除标准：未纳入医院药品采购目录的药品；麻醉、放射等专科用药；由医院静脉药物配置中心配置的药品；经用药后教育患者可自行安全使用的药品；无明确严重用药危害循证依据的药品。重医一院高危药品目录编号药品名称药品种类110%氯化钾注射液高浓度电解质210%氯化钠注射液325%硫酸镁注射液4胰岛素注射液静脉用胰岛素制剂5重组人胰岛素注射液（非笔芯）6硝普钠注射液扩血管药7去乙酰毛花苷注射液静脉用强心药管理要求高危药品在药房、病房储存，应设置专用的药架（柜）或区域药品贮存处有明显高危药品专用警示标识；加强高危药品的效期管理，保持先进先出；确保患者用药安全。使用高危药品时应严格掌握适应症，做好用药监测，严密观察，确保用药安全；硬膜外或鞘内注射药、肌肉松弛剂；放射性静脉造影剂；注射用化疗药、TPN等由麻醉科、放射科、静配中心参照以上要求管理。高危药品管理高危药品架高危药品包装袋《药品手册》中高危药品等标识药品标签、条码：标签书写80%以上的医疗差错来源于系统失误麻醉科的规范药品标识对手写字符识别---特征与相似度识别靳天飞.山东建筑工程学院学报.2004(19)2:21-23LASA药品管理看似80%以上的ME来源于系统失误以规范消除失误听似巴曲亭巴曲酶以规范消除失误听似+看似以规范消除失误right以规范消除失误--规范处方书写重要用法不可缩写手写缩写规范计算机医嘱缩写须与手写体一致合理用药单唾液酸四己糖神经节苷脂临床使用的主要脑保护剂神经节苷脂、依达拉奉、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、小牛血（清）去蛋白、鼠神经生长因子……。神经节苷脂和依达拉奉，是脑血管用药中增长最快的品种。什么是神经节苷脂主要神经节苷脂结构神经节苷脂分类含1个唾液酸的为GM含2个唾液酸的为GD含3个唾液酸的为GT含4个唾液酸的为GQ……神经节苷脂（Gangliosides）是一类含唾液酸的糖神经鞘脂.是哺乳类动物细胞膜的组成成分，神经系统中含量尤其丰富，是神经细胞膜的组成成分，在神经发生、生长、分化过程中起必不可少的作用。临床使用：单唾液酸四己糖神经节苷脂（Monosialotetrahexosylganglioside,GM1）临床用药依据药品说明书《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识》（中华医学会创伤学分会神经损伤专业组）2010“《专家共识》方案属于神经外科专家推荐意见，供中国神经外科医生参考使用，不属于法律文件；”适应症1.申捷说明书2.《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识》（华医学会创伤学分会神经损伤专业组）2010来源适应症说明书1用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤；帕金森氏病。专家共识2主要用于治疗急性脑、脊髓损伤，也用于其他原因导致的中枢神经系统损伤，包括：脑卒中、缺氧缺血性脑病、脑脊髓手术和脑脊髓放疗等导致的脑、脊髓神经损伤。用法用量1.申捷说明书2.《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识》（华医学会创伤学分会神经损伤专业组）2010说明书1专家共识2推荐量每日20～40mg，一次或分次同说明书损伤急性期每日100mg，2～3周同说明书损伤维持期每日20～40mg，一般6周20～40mg/d，维持6～10周。对于10周后脑、脊髓神经功能仍处于恢复过程的患者，可以适当延长使用时间。帕金森病首剂量500～1000mg，第2日起每日200mg，一般用至18周。未提及给药管理影响患者服药相关因素的评估患者评估文化程度心理状况合理用药概念多种教育形式口头宣教回访（电话、上门）书面讲解、宣传手册实物示教相互交流确认教育成效患者用药教育的实施过程（2）患者安全意识药品的分类管理处方药（Rx）非处方药—OTC（OverTheCounter）隐患---用药前不看说明书说明书的目的是指导医生和患者正确用药看适应证，看用法用量，看注意事项，最后看不良反应。决不超量服药或延长服药时间（除非有医生、药师的明确指导）。不要把成人的药给孩子吃。妇女怀孕、哺乳期不随意用药，咨询医生、药师。慢性病患者长期用药时，应定期检查和监测肝、肾功能。没有必要去刻意放大

说明书上注明的药品不良反应隐患---重复用药隐患---自行购药不分处方、非处方药疗效确切，适应症和功能主治明确作用平和，安全性高，不良反应极低，无依赖性,无“三致”作用用于治疗较轻的疾病，一般不用于治疗严重疾病或主要器官、脏器等疾病性质稳定，常温条件保存的时间较长，不需要特殊保存条件使用方便，剂型、规格便于自行使用和携带，常用剂型为口服和外用说明书通俗易懂，药品价格便宜非处方药的特征OTC感冒药解热镇痛药止咳药维生素类和矿物质药胃肠药皮肤外用药抗过敏用药保健品中成药安全用药管理相关定义用药错误：药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失或患者伤害。可发生于处方开具与传递、药品调剂与分发、给药与监测以及管理、教育、信息等多个环节中。这类事件常与药品使用的常规流程和系统有关。《用药错误监测报告及防范策略专家共识》药品不良反应(ADR)：

合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品损害：

是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。用药错误的分级（共9级）错误级别错误定义A级客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用C级患者已使用，但未造成伤害D级患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F级错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间G级错误导致患者永久性伤害H级错误导致患者生命垂危I级错误导致患者死亡《用药错误监测报告及防范策略专家共识》用药错误的6大类风险因素1.人员因素（1）工作人员经验不足，专业技能不熟练；（2）工作人员违反规章制度操作；（3）工作人员负担过重，导致疲倦及注意力不集中。2.环境因素（1）工作环境欠佳，如光线不足、噪音过强等，工作被频繁打断。（2）工作环境狭小，未按照标准设计，药品或者仪器设备等混放。3.药品因素（1）药品名称、包装、标签外观或读音相近，易引起混淆；（2）特定剂型如注射剂容易引起较多用药错误；（3）给药剂量需经过复杂的计算；（4）药品储存不当；（5）患者药物治疗品种增加。用药错误的6大类风险因素4.设备因素（1）设备老化，易出故障；（2）信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能；（3）使用新型设备，发生新类型错误，而医务人员未能及时识别而采取相应措施。5.流程因素（1）医务人员之间缺乏有效的沟通，导致换班及口头医嘱成为用药错误的重要风险因素；（2）处方、医嘱书写潦草。6.管理因素（1）工作制度或者SOP不规范、不完善；（2）管理部门监管不力。用药错误技术策略按有效性由强到弱分为5级：第一级实施强制和约束功能

包括：国家对于医疗机构药品一品两规的规定；使用药品通用名；预混、预配；固化用法、用量、给药途径；暂停使用；医院药品品种数限定；抗菌药物的分级使用限制；抗肿瘤药的分级使用限制。第二级实施自动化和计算机化

包括：条形码；自动分包机；电子处方；计算机医嘱系统等。第三级制定标准化的标识和流程包括：高危药品标识；声似形似药品标识；多规标识；标准操作流程；指南、共识、技术规范等。第四级采用项目清单和复核系统

包括：医院高危药品目录；处方审核和医嘱审核；高风险药物双核对；细胞毒药物配置双核对；2个不同标识识别患者身份等。第五级完善规章制度包括：药师四查十对的管理规定；护士三查七对的管理规定；超说明书用药规定；自备药管理制度；高危药品管理制度；毒麻精放药品管理制度；临床试验用药管理制度等。用药错误管理中医务人员的职责用药错误的发生涉及处方、转抄、调剂、给药、监测等多个环节，涉及医生、药师、护士、患者等每一个与用药相关的人员。每一位医务人员均应树立用药安全理念，掌握各个环节的防范措施及应急方法，熟悉用药错误报告方法，主动报告用药错误信息。避免自身环节错误，阻止上游环节错误。查找错误发生的系统原因，优化系统和流程，将用药错误的发生降到最低患