第十三章危重症患者营养支持 《急重症护理学》课件

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急重症护理学北京出版集团北京出版社第十三章危重症患者营养支持图示内容

一危重症患者营养支持的特点二营养状况的评定

三营养支持途径的选择四案例分析

一、肠内营养支持请添加二、肠外营养支持三、案例分析

一、营养支持监护的内容二、营养支持的并发症及护理三、案例评析概述第三节

营养支持的监护第二节

营养支持的方法

学习目标

1．了解危重症患者营养代谢变化的特点

2．熟悉各项营养状况评价指标

3．掌握肠内、外营养支持的适应证和禁忌证

4．学会选择恰当的营养支持途径和输注方法，并正确处理相应并发症一、危重症患者营养支持的特点

体内的能量主要来源于糖原、脂肪和蛋白质，在饥饿、感染、手术或创伤等应激状况下，可发生一系列物质代谢及能量代谢变化，体内三大营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态。

（一）内分泌改变与糖代谢紊乱

应激反应使患者交感神经兴奋，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，糖异生明显加强；血中肾素、醛固酮、抗利尿激素增加显著，引起水钠潴留；胰岛素分泌减少或相对不足，周围血流中胰岛素活性降低，使胰岛素不能发挥正常作用，而影响葡萄糖的摄取和利用，出现胰岛素抵抗现象，机体呈高血糖状态。而高糖血症又加重机体的应激反应，形成恶性循环。

（二）蛋白质分解代谢加速

严重应激状态下，骨骼肌群进行性消耗，大量氮自尿中排出，氨基酸的糖异生增加；肌肉组织消耗明显，导致肌肉萎缩，机体出现明显的负氮平衡。研究发现，机体氮丢失量达到150～320g(占蛋白质的8%～17%)，与机体衰弱和死亡率升高有关。

（三）脂肪代谢紊乱

在创伤/感染等应激状态下，体内储存的脂肪被大量动员，成为内源性能量的主要来源。脂肪分解加速，血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高，常出现高三酰甘油血症。若不及时补充外源性能量，病人体重将迅速下降。二、营养状况的评定（一）人体测量指标1．体重

是营养评定中最简单、最直接而可靠的指标，也是目前最为主要的营养评定指标。体重的改变是与机体能量和蛋白质的平衡改变相平行的，故可从总体上反映人体营养状况，但应排除水肿、脱水、巨大肿瘤或器官肥大等因素影响。当实测体重低于理想体重的90%时，则可视为体重显著下降。我国常用的理想体重计算公式为：

男性理想体重（kg）=身高－105（cm）

女性理想体重（kg）=身高－105－2.5（cm）2．体重指数(BMI)BMI=体重(kg)／身高（cm2）,BMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为18～25，＜18为消瘦，＞25为超重。3．三头肌皮褶厚度(皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，故皮褶厚度测定可用于推测体脂贮备的指标。正常值：男性为11.3～13.7mm，女性为14.9～18.1mm，观测值较标准值低10%，则提示营养不良。4．臂肌围(AMC)又叫上臂周径，可反映全身肌肉及脂肪的状况，其计算公式为：AMC(cm)一上臂中点周长(cm)一3．14×TSF(其可间接反映体内蛋白质储存水平，它与血清白蛋白水平相关)。正常值：男性为22.8～27.8cm，女性为20.9～25.5cm。若观测值较标准值低于10%，则提示营养不良。（二）实验室检查1．血清蛋白质测定临床作为评价营养状况的常用指标主要有血清清蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等，其中血清白蛋白应用最广，持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。正常值为35～45g/L，若<35g/L为营养不良，<20g/L为重度营养不良。2．氮平衡试验是评价机体蛋白质营养状况最可靠与最常用的指标。当摄人量大于排出量时为正氮平衡，反之为负氮平衡。氮平衡计算公式：氮平衡(g/d)=24小时摄人氮量(g/d)一[24小时尿中尿氮量(g/d)+3]。3．三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，不再被合成代谢所利用。测定尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量。其观察值越大，说明体内分解代谢越亢进，负氮平衡越明显。4．总淋巴细胞计数是反映细胞免疫状态的一项简易参数。淋巴细胞计数<1500常提示营养不良。三、营养支持途径的选择

营养支持途径包括肠内营养与肠外营养两种途径(一)肠内营养支持途径

肠内营养（enteral

nutrition,EN）是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的方法。肠内营养途径的选择决定于疾病本身以及喂养时间长短、患者的精神状态、胃肠道功能。只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养进行营养支持。1．经口或鼻管途径（1）适应症胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用；昏迷（短期应用）；需要恒速输注时（如腹泻、糖原病）；补充热量（厌食、炎性肠道疾病、癌、生长迟缓）；早产儿。（2）禁忌症严重反复呕吐，胃返流；食管炎、食管狭窄。2．鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口途径（1）适应症胃内喂养有吸入危险时（早产儿、婴儿、老年人）；胃蠕动不佳（术后、早产儿）。（2）禁忌症远端肠道阻塞；小肠吸收不良或肠道内细菌生长过盛；小肠运动障碍。3．食道造口途径（1）适应症头、颈部癌；上颌面部创伤或先天性畸形。（2）禁忌症胸部食管阻塞。4．胃造口途径（1）适应症昏迷（长期应用）；吸吮或吞咽不全；先天性畸形（食道闭锁、气管食道瘘）；长期高代谢，热量与蛋白质需要增加。（2）禁忌症严重食道或胃返流，胃癌、胃溃疡、恶心、呕吐；胃郁积。(二)肠外营养支持途径

肠外营养（parenteral

nutrition,PN）是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素全部经静脉途径提供时，则称为全胃肠外营养。1．肠外营养包括周围静脉和中心静脉两个途径。（1）中心静脉中心静脉输注采用置管方式输注营养液，输注的液体能够迅速被稀释，不会刺激血管壁。输注时可不受输注营养液浓度、PH值、输注速度的影响。危重患者以上腔静脉插管应用最广泛。

常用的置管方法有经皮锁骨下静脉穿刺、经皮颈内静脉穿刺、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）等。中心静脉置管能24小时不间断输注营养液，可避免反复穿刺给病人带来的痛苦，但必须具备熟练的置管技术和严格的无菌条件，如措施不当可造成败血症、气胸等并发症，适用于长期肠外营养或营养需求量大的患者。（2）外周静脉外周静脉管径相对较细，容易受输注营养液浓度、PH值、输注速度的影响，容易引发静脉炎、静脉栓塞等。但外周静脉穿刺简便，并发症少，适用于短期（＜14天）肠外营养且需求量不大的患者，是此类患者的首选途径。2．肠外营养适应症

当病人出现下列病症而不能或不宜经口摄食超过5～7天者，都是肠外营养的适应症，包括：营养不良；胃肠道功能障碍，如消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、溃疡性结肠炎等；因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；抗肿瘤治疗期间；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术。四、案例评析

案例13-2：

男性，68岁，脑梗塞后6天，偏瘦，嗜睡，流质饮食，但进食即出现呛咳。除经静脉予10%GS1000ml/d外未用任何营养制剂。血生化检查示：白蛋白28g/L。无消化道出血和肠道感染；既往有高血压病史。

问题评析：根据患者病情及营养状况的类型、程度进行准确评估，能为患者选择合理的营养支持途径提供重要依据。

病例中，根据患者血清白蛋白水平可判定其营养状况属于中度营养不良，此时应给予营养支持。患者存在嗜睡、进食易出现呛咳现象，无法经口补充营养素，且无消化道出血或肠道感染，故在消化道功能完整的情况下应首选肠内营养支持途径，经鼻胃管或鼻肠管补充。若患者无法耐受再考虑肠外营养支持。第二节营养支持的方法

一、肠内营养支持

肠内营养进入胃肠道的方法有两种：口服和管饲。（一）口服

患者可经口摄取自然食物，根据具体情况选择膳食，如软食、半流质、流质等。如有需要可在自然膳食的基础上添加混合奶、匀浆膳食、肠内营养制剂和/或肠外营养制剂。还可根据患者的喜好选择冷饮、热饮、加调味剂或以其他饮料配制均可。有的患者不能耐受要素饮食的味道与气味，可用吸管啜饮或冷饮，有助于降低不适。并向患者说明要素饮食的性质、组成与效用，以消除其疑虑而易于接受。

（二）管饲

管饲可分为：分次给予、间歇性重力滴注、连续经泵滴注。1．分次给予

适用于喂养管头端位于胃内及胃功能良好者。包括分次推注和分次输注，每次量约100～300ml。分次推注者每次喂养量在10～20分钟内完成；输注者每次入量在2～3小时内完成，每次间隔2～3小时。喂养量和速度根据病人耐受程度加以调整。有的患者初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛与腹泻，但长期应用后，亦可逐渐适应。2．间歇性重力输注

适用于鼻饲病人。将营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～500ml，速度为20～30ml/min，每次持续30～60分钟，每天4～6次。间歇滴注法简便，患者有较多的下床活动时间及类似于正常肠内营养的餐次。缺点是可能发生胃排空延缓。3．连续经泵输注

适用于喂养管头端位于十二指肠或空肠内及胃肠功能较差的病人。临床上多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，浓度宜低，从60ml/h逐渐增至100～150ml/h，浓度亦逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。

无论采用间歇或连续滴注作胃内喂养时，患者应采取半卧位，以免发生吸入气管的危险。胃内滴注的肠内营养液浓度、速率必须从低值逐渐调节，直到能为患者所耐受及可满足需要为止。可逐渐增加速率或浓度，不可两者同时增加。

肠内营养制剂的种类

根据肠内营养制剂的组成可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊配方制剂等四类。

在患者的胃肠道功能不允许时，可选择肠外营养支持，经中心静脉置管、周围静脉置管或经周围静脉的中心静脉置管（PICC）途径，采取全营养混合液或单瓶输注的方法给予营养支持。二、肠外营养支持（一）全营养混合液(totalnutrientadmixture,TNA)输注TNA又称“全合一”营养液，要求在无菌条件下将每天所需的各种营养物质按次序混合人3升袋或玻璃容器后在输注。主要优点是：1．全封闭的输液系统，使用过程中无需排气和更换输液器，大大减少污染机会。2．混合后的高浓度葡萄糖被稀释，可经外周静脉输注。3．各种营养素混合后在24小时内匀速输注，可降低代谢性并发症。4．多种营养素和较佳的热氮比同时输注体内，可增加节氮效果，有利于合成代谢。5．简化输液过程，节省护理时间。（二）单瓶输注

在无条件输注TNA时，采取营养素单瓶输注方法。单瓶输注脂肪乳或葡萄糖，可增加代谢负荷，甚至引起代谢性并发症，故单瓶输注时应注意氨基酸与非蛋白能量溶液合理安排间隔时间。同时，由于各营养素非同步输入，可导致一些营养素浪费。

肠外营养制剂的种类

肠外营养制剂的成分包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、微量元素、电解质和水等。对肠外营养制剂的基本要求包括无菌、无毒、无热源；有适宜的pH值和渗透压；相容性、稳定性良好；使用方便、安全等。三、案例评析

案例13-3：

女性，48岁，体重50kg，胃癌术后，予单瓶营养液输注，在1小时内输注20%脂肪乳剂125ml，随后病人诉心慌、发热、全身骨骼肌疼痛。

问题评析：单瓶输注脂肪乳，应注意缓慢匀速输注，一般20%的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。否则，可增加机体代谢负荷，甚至引起代谢性并发症。

病例中，患者在1小时内输入脂肪乳125ml，随后出现心慌、发热、全身骨骼肌疼痛等症状，为脂肪乳剂输入速度过快，超过机体代谢能力所致的脂肪超载综合征。应立即停止输注脂肪乳，并注意观察病情变化。第三节营养支持的监护一、营养支持监护的内容营养支持监护首先是为了了解营养治疗效果、及时发现问题并调整治疗方案，提高营养支持的效果。其次是及时发现、预防和处理可能发生的并发症。（一）肠内营养支持的监护1．胃肠道状况的监护

（1）监测胃肠道的耐受性：胃肠道不耐受表现有腹痛、腹泻、腹胀。保持一定的温度及防止营养液的污染，降低营养液浓度或输注速度，可使病人逐步适应。（2）监测胃内残留液量：至少每4小时测定一次，保证胃内残留浓于150ml，防止误吸。2．喂养管置管的监护

（1）保持喂养管固定可靠，防止脱落。注完饮食后，胃管末端用纱布包好夹紧，固定于病床旁。（2）喂养开始前，必须确定导管的位置。胃内喂养管可通过抽吸胃内容物而证实，十二指肠或空肠内置管可借助X线片或内镜定位。（3）保持喂养管通畅，在每次喂养前后均要用生理盐水冲洗喂养管。每次冲洗的液量少为50ml。（4）每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，防止喂养管位置不当或长期置管引起的并发症3．营养方面的监护（1）治疗前应对病人进行全面的营养状况评定，根据病人的营养情况确定其营养素的补给量。（2）体重、TSF、AMC、TLC应每周测定1次，长期肠内营养者2～3周测1次。（3）氮平衡在初期应每天测定，病人稳定后可每周测1～2次。（4）测定内脏蛋白，如清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白等。开始营养时每周测1次，以后根据病情每1～2周测定1次。（5）对长期进行肠内营养者，可根据病人情况对容易出现缺乏的营养素，如铁、锌、铜、维生素B12、叶酸等进行不定期测定。4．代谢方面的监护

（1）每日应记录病人的液体出入量。（2）营养开始阶段，应每日查尿糖及酮体，以后可改为每周2次。（3）每天留24小时尿，测尿素氮或尿总氮，必要时行尿钾、钠、钙、镁、磷测定，病情稳定可每周留尿l～2次测以上指标。（4）定期进行全血细胞计数及凝血酶原时间测定，初期每周2次，稳定后周1次。（5）定期查血糖、尿素、肌酐、钠、钾、氯、钙、镁、磷、碳酸氢盐，开始阶段每2天测1次，以后每周测1次。（6）定期测定血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等。一般开始时每3天测1次，以后可每周测1次。（二）肠外营养支持的监护1．常规监护（1）体重监测体重有助于判断病人水合状态和营养量的供给是否合适。静脉营养的前2周，每天测体重一次，以后每周测定1次。每天体重增加超过250g，说明可能存在体液潴留。（2）体温监测体温能及时了解感染等并发症。每日测量体温4次。如病人出现高热、寒颤等，应及时寻找感染源，进行抗感染治疗。（3）输入速度最好用输液泵。记24小时尿量，测定总出入液量。（4）营养评价每例病人应有临床观察表格，逐日填写平衡记录表，平衡表是了解肠外营养支持的重要依据。（5）环境的监护保持环境清洁，空气清新，注意通风；物品每日用消毒液擦拭；床铺清洁，污染的衣服、被单应立即更换。．2．特殊监护（1）中心静脉插管后监护中心静脉插管应通过X线片予以证实其导管尖端是否在下腔静脉的根部；插入导管处的皮肤应经常更换敷料，每周2～3次，并用碘伏做局部处理；每次治疗结束时应用生理盐水冲洗中心静脉导管，防止堵管；定期更换中心静脉导管。（2）实验室监护监护项目病情不稳定病情稳定血糖每天1次3～5天正常后改为每周2～3次氮平衡每天1次每周1～2次血浆蛋白每周1次每1～2周1次钾、钠、氯、钙、磷每周1～2次每1～2周1次肝、肾功能每1～2周1次每1～2周1次血细胞计数每周1～2次每1～2周1次导管处皮肤细菌培养每1～2周1次每1～2周1次每瓶残液细菌培养二、营养支持的并发症及护理

营养支持的成效决定于营养支持投给途径与与方法的选择，如果投给途径与方法选择不当，会影响病人的耐受性，产生并发症。

（一）肠内营养支持的并发症及护理1．机械性并发症有鼻咽不适，鼻咽部粘膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶，咽喉部及食管溃疡和狭窄食管炎，气管食管瘘，胃、空肠、颈部食管造口并发症等。通过选择直径细、质地软的喂养管，掌握操作技术，加强监测等措施进行预防。2．胃肠道并发症

如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。根据不同的原因作相应的处理，如避免营养液污染、变质；输注营养液时应注意输注速度；控制营养液的浓度和渗透压；调节营养液的温度；避免伴同药物的副作用等。3．代谢性并发症

包括糖、维生素、蛋白质以及水、电解质代谢的异常。

常见的有高血糖、过多、脱水、低血糖、低/高钠血症、低/高钾血症及脂肪酸缺乏等。应注意监测，对症处理。4．感染性并发症主要有误吸和营养液及输送系统污染。（1）误吸误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。预防措施包括：选择合适的体位，根据喂养管位置及病情，给病人安置合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、咽反射减弱、经鼻胃管或胃造口管输注营养液者应取半卧位，头部抬高至少30°；估计胃内残留量，如胃内潴留液体超过150ml，应停止输注。

一旦有误吸，立即停用肠内营养，并将胃内容物吸尽，同时鼓励和刺激病人咳出气管内液体，或从气管内吸出营养液。还应立即通知医生作进一步检查和处理。（2）营养液及输送系统污染营养液和输送管道器具在配液时和更换管道时可能被污染。病人可出现肠炎、腹泻。所以，营养液应现配现用；配器具要严格消毒；输注营养液管道应每24小时更换；管道接头处应保持基本无菌状态。（二）肠外营养支持的并发症及防治1．导管意外包括导管栓塞、异位、断裂、感染等。预防措施包括：选择柔软光滑的导管，操作轻柔，防止损伤静脉内膜；插管或更换导管入口处敷贴时应严格无菌操作；导管一经固定，不能随意拉出或插进。如导管阻塞，应将其拔出，不可冲洗和继续使用；避免从导管抽血或输血及其制品；输液溶液应新鲜配制，输液袋每日更换；如果病人出现寒战、高热等症状而原因不明时，应考虑导管相关的感染，此时应立即拔管，将拔出的管尖进行培养，有针对性地进行抗菌治疗。2．高血糖和高渗性非酮症性昏迷高血糖常导致渗透性利尿及诱发脱水，若不及时处理，会发展为高渗性非酮症性昏迷而成为致命的并发症。预防措施包括：危重病人在滴注营养液时，应从小量开始，逐渐增加，减少糖而适当增加脂肪乳剂用量；降低葡萄糖的输注速度；一旦发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖的输入，用O.45%低渗盐