从指南与临床实践看卒中优化治疗方案

从指南更新与临床实践看卒中优化治疗方案“遵循指南”显著改善卒中患者临床结局e2003200420052006200720082009PvalueMortality5.85.95.85.75.55.55.2＜0.001DischargeHome46.847.148.348.448.748.949.6＜0.001LOS(＞4days)46.547.546.547.146.043.539.7＜0.001Circulation.Cardiovascularqualityandes.2010-05;3(3):291-302遵循指南治疗可显著降低院内死亡危险10%纳入2003-2009年参与”GWTG-卒中(GetWiththeGuidelines-Stroke)”项目的1392家医院601,599例缺血性卒中住院患者，评价该项目是否可以给缺血性卒中住院患者的临床结局带来获益。结果显示一级终点院内死亡率、短期住院天数(＜4天)及出院回家%均有显著改善。欧美卒中指南的更新为卒中治疗提供新的风向标部分新推荐意见：在卒中和TIA幸存患者中筛查糖尿病和肥胖；可能须筛查睡眠呼吸暂停；可能要进行营养评估并建议患者遵循地中海饮食；对有不明原因卒中的患者长期监测心房颤动（房颤）；在特定情况下使用新型口服抗凝药；要认识到主动脉弓粥样硬化和糖尿病前期作为卒中2013《NICE卒中康复指南》2014

《AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》2013《AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南》中国指南结合我国实际，指导临床实践2011中国脑卒中康复治疗指南

2014中国卒中筛查与防治技术规范

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南明确提出“三级康复”医疗模式以改善功能、提高能力为目标重视功能障碍的康复评价和训练强调继发障碍的康复特色康复手段不可或缺中华神经科杂志2014年3月第47卷第3期中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期国内外指南对卒中各阶段推荐了优化治疗方案卒中的处理应包括一级预防、急救医疗服务、一般治疗、特殊治疗、并发症处理、二级预防和康复1,2一级预防急性期治疗二级预防改变不良生活方式，监控危险因素，降低卒中发生率。（高血压、糖尿病、抽烟等）进行健康教育和危险因素的治疗与控制，预防复发。（降压、降脂、降糖、抗栓等）包括一般治疗、特殊治疗和并发症的处理。（溶栓，抗血小板，抗凝，神经保护等。）卒中康复促进功能恢复，降低致残率，改善认知等。

1.ESO-GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008.2.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke.Stroke.20133.2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南4.中国卒中康复治疗指南(2011)卒中急性期卒中二级预防卒中康复期对于卒中急性期，指南始终推荐进行抗血小板治疗2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南2007美国AHA/ASA成人缺血性卒中早期管理指南更新要点：医疗质量控制被纳入指南更有针对性的急诊影像策略静脉溶栓依然是主旋律血管内治疗选择更多首次积极地推荐神经保护治疗抗血小板治疗是卒中急性期治疗的重要部分卒中急性发作的患者基本信息：男，70岁主诉：阵发性行走不稳3h症状：患者3h前，行走时突然出现行走不稳，欲向右侧倾斜，右侧肢体肌力较平时略差，无肢体麻木，无跌倒，伴言语不清，吐字不清，头晕，持续约10min后自行缓解，无视物旋转，无抽搐，无大小便失禁，无意识障碍。既往史：既往高血压病史10+年，血压最高达180/110mmHg，平素血压控制良好。糖尿病病史5年，一直口服降糖药治疗，血糖控制良好。检查：BP155/90mmHg；意识清楚，言语流利；颈部及锁骨上窝未闻及血管杂音；磁共振血管成像：基底动脉狭窄约30%；超声心动图、心电图等无明显异常；CYP2C19基因检测，亚型为2/3神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397检查与诊断以下哪些检查有助于诊断？A.颈部血管超声B.TCDC.磁共振血管成像D.超声心动图E.心电图F.颈部血管高分辨率磁共振G.脑电图神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397检查与诊断以下哪些检查有助于诊断？A.颈部血管超声B.TCDC.磁共振血管成像D.超声心动图E.心电图F.颈部血管高分辨率磁共振G.脑电图解析：A-F均有助于病因的诊断；该患者不提示有癫痫，因此脑电图检查无助于诊断诊断结果：考虑此患者为动脉粥样硬化性TIA，而非心源性神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397治疗方案的确定根据2010年中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，目前患者须选用的药物为？A.单一抗血小板药物B.双重抗血小板药物C.因症状完全缓解，暂不用抗血小板药物D.口服华法林E.皮下注射低分子量肝素F.口服双嘧达莫神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397治疗方案的确定2010年中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗外，大多数情况均建议给予抗血小板治疗，以预防缺血性卒中/TIA复发。抗血小板药物的选择以单药治疗为主目前患者须选用的药物为？A.单一抗血小板药物神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期治疗药物的选择阿司匹林和氯吡格雷的作用机制分别是？A.抑制环氧合酶B.抑制二磷酸腺苷C.竞争性对抗维生素KD.直接抑制凝血因子XaE.直接抑制纤维蛋白原F.抑制磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397治疗药物的选择阿司匹林和氯吡格雷的作用机制分别是？A.抑制环氧合酶B.抑制二磷酸腺苷C.竞争性对抗维生素KD.直接抑制凝血因子XaE.直接抑制纤维蛋白原F.抑制磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)——————————阿司匹林——————————氯吡格雷神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397治疗药物的选择CYP2C19基因检测，其亚型为2/3，关于该检测，叙述正确的有？A.此患者的基因亚型为突变型B.此患者口服阿司匹林是合理的C.与CYP2C19基因亚型1/2的患者相比，此患者服用氯吡格雷效果差D.与CYP2C19基因亚型1/1的患者相比，此患者服用氯吡格雷效果差E.此患者的CYP2C19为快代谢F.此患者的氯吡格雷在体内难以转变为活性物质神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397治疗药物的选择CYP2C19基因检测，其亚型为2/3，关于该检测，叙述正确的有？A.此患者的基因亚型为突变型B.此患者口服阿司匹林是合理的C.与CYP2C19基因亚型1/2的患者相比，此患者服用氯吡格雷效果差D.与CYP2C19基因亚型1/1的患者相比，此患者服用氯吡格雷效果差E.此患者的CYP2C19为快代谢F.此患者的氯吡格雷在体内难以转变为活性物质解析：CYP2C19是P450酶系的重要一员，基因有3种表型，快代谢型(EM)、中代谢型(MM)、慢代谢型(PM)。只有1具有代谢氯吡格雷的功能，2、3没有，该检测结果显示，氯吡格雷在其体内难以转变为活性物质，造成低效或无效结论：阿司匹林单药进行抗血小板治疗神经内科学习题集，人民卫生出版社，P396-397国内外指南建议卒中急性期用阿司匹林治疗

2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南目前，指南Ⅰ、A级推荐阿司匹林治疗急性缺血性卒中氯吡格雷不被作为急性缺血性卒中首选药物2008欧洲ESO缺血性脑血管病指南2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐、A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林(160–325mg负荷剂量)治疗(I类证据，A级建议)氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于单用阿司匹林高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益阿司匹林作为脑卒中/TIA患者二级预防用药时，

可显著降低脑卒中风险达西洛他唑降低卒中复发与阿司匹林相比无明显差异单用双嘧达莫降低卒中复发疗效不优于阿司匹林最新抗血小板药terutroban卒中二级预防疗效未发现优于阿司匹林Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253LancetNeurol2008;7:494–99JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:2013–22临床证据为阿司匹林的卒中急性期治疗提供依据卒中急性期卒中二级预防卒中康复期对于卒中二级预防，多领域指南明确血压管理是关键2010《中国高血压防治指南》12012《ESC心血管事件预防指南》5高血压指南1.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(5):42-93.2.JournalofHypertension2013,31:1281–13573.2013《ESC/ESH高血压指南》22014《AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》32010《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》4卒中指南.高血压是卒中的主要危险因素，预防卒中复发：

降压达标是关键心血管事件预防指南2011《中国心血管病预防指南》64.中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.5.EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–17016.柳州医学.2012;25(4):237-256.Stroke.2014;45:00-00.卒中后需长期治疗的患者基本信息：男，43岁。主诉：突发左侧肢体无力12h既往史：既往有高血压、糖尿病、高血脂病症史，有吸烟史。检查：查体：左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，肌力5-级。颅脑CT：未见脑出血。颅脑MRA颅脑MRI的DWI序列图神经内科学习题集，人民卫生出版社，P91-93治疗方案的确定具有循证医学证据的治疗是？A.可以考虑对患者进行动脉溶栓治疗B.可以考虑对患者进行抗凝治疗C.可以考虑对患者进行氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗D.可以考虑尿激酶治疗E.可以考虑降纤治疗F.可以考虑神经保护治疗神经内科学习题集，人民卫生出版社，P91-93治疗方案的确定具有循证医学证据的治疗是？A.可以考虑对患者进行动脉溶栓治疗B.可以考虑对患者进行抗凝治疗C.可以考虑对患者进行氯吡格雷和阿司匹林双抗治疗D.可以考虑尿激酶治疗E.可以考虑降纤治疗F.可以考虑神经保护治疗诊断：颅内动脉狭窄引起的大血管源性卒中神经内科学习题集，人民卫生出版社，P91-93双抗治疗的循证医学证据SAMPPRIS研究CHANCE研究“双抗”降低卒中风险，不增加出血风险NEnglJMed.2011September15;365(11):993–1003NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9二级预防措施本患者的二级预防措施正确的有？A.长期抗血小板治疗B.控制LDL-C水平在70mg/dl以下C.戒烟D.积极控制糖尿病E.鼓励进行适当的体育锻炼F.多种维生素营养神经治疗神经内科学习题集，人民卫生出版社，P91-93二级预防措施本患者的二级预防措施正确的有？A.长期抗血小板治疗B.控制LDL-C水平在70mg/dl以下C.戒烟D.积极控制糖尿病E.鼓励进行适当的体育锻炼F.多种维生素营养神经治疗多种维生素营养神经治疗无循证医学证据神经内科学习题集，人民卫生出版社，P91-93降压治疗策略本患者正确的降压治疗是？A.24h内不宜快速降压B.长期血压应维持在140mmHg以下C.长期血压应维持在160mmHg以下D.为了避免发生低灌注，血压应维持在相对高的水平E.降压治疗可以减少卒中复发F.降压治疗低于140mmHg的水平，反而会导致卒中更多的复发神经内科学习题集，人民卫生出版社，P91-93降压治疗策略本患者正确的降压治疗是？A.24h内不宜快速降压B.长期血压应维持在140mmHg以下C.长期血压应维持在160mmHg以下D.为了避免发生低灌注，血压应维持在相对高的水平E.降压治疗可以减少卒中复发F.降压治疗低于140mmHg的水平，反而会导致卒中更多的复发长期平稳将血压控制在140mmHg以下，有利于减少卒中的复发神经内科学习题集，人民卫生出版社，P91-93有高血压病史的脑梗死患者基本信息：男，老年。主诉：突发右侧肢体无力，失语症状：双眼向左凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右肢全瘫既往史：既往有高血压检查：肌力0级，右侧巴宾斯基征(+)颅脑CT神经内科学习题集，人民卫生出版社，P87-89病史询问询问病史须补充的最重要内容是？A.询问发病时是否有头痛B.询问症状出现的过程是相对慢（数小时内）起病还是相对急（几分钟）起病C.从起病到就诊的时间差D.是否有心房颤动病史E.是否有心脑血管病家族史F.脑外伤史神经内科学习题集，人民卫生出版社，P87-89病史询问询问病史须补充的最重要内容是？A.询问发病时是否有头痛B.询问症状出现的过程是相对慢（数小时内）起病还是相对急（几分钟）起病C.从起病到就诊的时间差D.是否有心房颤动病史E.是否有心脑血管病家族史F.脑外伤史解析：从起病到就诊的时间差决定了是否能采用溶栓治疗，是急性脑卒中最重要的病史神经内科学习题集，人民卫生出版社，P87-89检查与诊断该CT诊断结果：左侧基底节区可见核团边界模糊消失，是超早期脑梗死改变，结合病史，提示脑梗死神经内科学习题集，人民卫生出版社，P87-89治疗方法静脉溶栓治疗后24h内，可以选用的药物有？A.阿司匹林B.氯吡格雷C.低分子量肝素D.普通肝素E.长效降压药F.0.9%氯化钠溶液神经内科学习题集，人民卫生出版社，P87-89治疗方法静脉溶栓治疗后24h内，可以选用的药物有？A.阿司匹林B.氯吡格雷C.低分子量肝素D.普通肝素E.长效降压药（长效CCB硝苯地平）F.0.9%氯化钠溶液解析：阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素及普通肝素均可导致溶栓后出血的发生率增加，所以禁用长期口服抗凝药物，INR=3；一个月内有肝切除史；一个月内发生过脑出血均属于目前超早期脑梗死溶栓的禁忌症，应避免溶栓治疗神经内科学习题集，人民卫生出版社，P87-89卒中后患者应在可启用降压治疗时进行血压长期控制，尽早达标2014

《AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ,B);对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱb,C)既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗(Ⅰ,A);卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制140/90mmHg以下(Ⅱa,B)Stroke.2014;45:00-00.卒中患者血压尽早得到控制，可降低卒中复发风险累积卒中复发率入组1432名缺血性卒中发作后7天的中国患者

研究1年内高血压等危险因素对卒中复发的影响CerebrovascDis2007;23:117–120P=0.000无高血压高血压得到控制高血压未得到控制JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控释片早期达标，4周平均血压达标1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期达标血压值（mmHg）一项硝苯地平控释片®治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片®治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg1358899150硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少一级有效性终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究回顾性分析：针对我国人群，指南推荐长效CCB降低血压和卒中风险.2010版《中国高血压防治指南》力推以二氢吡啶类CCB显著降低卒中风险亚太心脏联盟声明：CCB降压效果强于其他类型的降压药物，推荐东亚人群使用CCB以改善控制降低卒中和冠心病危险我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险中华心血管病杂志.2011;39(7):579-61628％*33％*22％显著减少致残性卒中显著减少任何卒中/TIA减少致残性卒中所有入选冠心病患者冠心病伴高血压患者JournalofHypertension.2005；23:641–648*P<0.05目前拥有大规模临床证据，减少冠心病卒中的CCB

！临床证据表明硝苯地平控释片显著减少冠心病患者卒中卒中急性期卒中二级预防卒中康复期康复期应对卒中患者的认知功能进行筛查，并制定相应的治疗方案。2013《NICE卒中康复指南》2005《AHA/ASA成人卒中康复治疗指南》2005《澳大利亚NSF卒中康复和恢复临床指南》StrokerehabilitationLong-termrehabilitationafterstroke.NICEclinicalguideline162.2013Stroke.2005;36:e100-e143ManagementofAdultStrokeRehabilitationCare.AClinicalPracticeGuideline..Stroke.2005在卒中康复期，国际指南强调关注患者认知障碍中国指南同样推荐卒中后进行认知功能筛查与治疗2011中国脑卒中康复治疗指南

推荐意见：康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供针对性的认知康复方法(Ⅰ级推荐)2014中国卒中筛查与防治技术规范

卒中康复是经循证医学证实为降低致残率的有效方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。认知障碍和情绪障碍：推荐认知训练来改善认知功能障碍；心理治疗来改善情绪障碍。并可以选择合适的药物进行治疗。中华神经科杂志2014年3月第47卷第3期中国康复理论与实践2012年4月第18卷第4期卒中后发生认知障碍的患者基本信息：女，73岁。主诉：记忆力减退、反应迟钝6个月症状：患者三年前曾因“突发左上肢无力、言语不清3h”在当地医院诊断为脑梗死。近1年反复出现头晕。既往史：既往有高血压、2型糖尿病史。检查：颅脑MRI：脑内多发长T2信号累及白质、基底节等，内侧颞叶萎缩，冠状位像显示海马萎缩、颞角扩大。神经内科学习题集，人民卫生出版社，P124-126病因判断造成患者目前认知功能障碍的原因可能包括？A.神经系统退行性病变B.高血压C.糖尿病D.脑积水E.缺血性脑血管病F.营养障碍神经内科学习题集，人民卫生出版社，P124-126病因判断造成患者目前认知功能障碍的原因可能包括？A.神经系统退行性病变B.高血压C.糖尿病D.脑积水E.缺血性脑血管病F.营养障碍解析：脑血管病本身和脑血管病危因素都可以导致认知障碍，退行性病变常为合并病变神经内科学习题集，人民卫生出版社，P124-126检查与诊断为明确诊断应进行的检查项目有？A.脑电图B.甲状腺功能C.梅毒和艾滋病血清学检查D.血清维生素B12和叶酸测定E.详细的认知评测，包括MMSE和临床痴呆量表等检查F.颅脑CT神经内科学习题集，人民卫生出版社，P124-126检查与诊断为明确诊断应进行的检查项目有？A.脑电图B.甲状腺功能C.梅毒和艾滋病血清学检查D.血清维生素B12和叶酸测定E.详细的认知评测，包括MMSE和临床痴呆量表等检查F.颅脑CT认知障碍患者的检测应全面神经内科学习题集，人民卫生出版社，P124-126检查与诊断关于该患者的诊断，叙述正确的是？A.患者卒中后出现记忆力减退、反应迟钝，既往有高血压和2型糖尿病史，应该考虑单纯的血管性认知痴呆B.患者卒中后大约2年半才出现记忆力减退、反应迟钝，核磁显示海马萎缩，应该考虑单纯阿尔茨海默病C.混合型痴呆可能性大D.血管性痴呆中单纯血管性因素导致的比例高E.血管性痴呆中合并AD样病变的比例高F.通过详细的认知评测难以鉴别是单纯血管性因素为主还是阿尔茨海默病为主神经内科学习题集，人民卫生出版社，P124-126检查与诊断关于该患者的诊断，叙述正确的是？A.患者卒中后出现记忆力减退、反应迟钝，既往有高血压和2型糖尿病史，应该考虑单纯的血管性认知痴呆B.患者卒中后大约2年半才出现记忆力减退、反应迟钝，核磁显示海马萎缩，应该考虑单纯阿尔茨海默病C.混合型痴呆可能性大D.血管性痴呆中单纯血管性因素导致的比例高E.血管性痴呆中合并AD样病变的比例高F.通过详细的认知评测难以鉴别是单纯血管性因素为主还是阿尔茨海默病为主解析：血管性认知障碍常为混合性因素所致，单纯血管性病变导致的比例较小神经内科学习题集，人民卫生出版社，P124-126治疗方法应该考虑的治疗方法包括？A.