阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速心电学教研室潘大明概述

激动起源于心室以上或折返环路不局限于心室的心动过速称为室上性心动过速。因具有突发突止的特点，又称为阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）。顺向性房室折返性心动过速

房早诱发顺向性房室折返性心动过速及折返环路示意图。QRS波后可见Pˉ波,R–Pˉ间期>90ms

心动过速的频率大于或等于100次/分，激动起源点通常是在心房或房室交接区，激动起源点位于心室，激动通过房室交接区或房室旁路逆传而形成折返环路，导致室上速发作。心动过速的频率过快，异位P（P'）波或逆行P（Pˉ）波被掩盖，使该类心动过速难以区分时仍统称为室上性心动过速。第一节

位于心房的室上性心动过速一、

窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速（sinoatrialreentranttachycardia，SART）指窦房结与邻近的心房组织间发生激动折返而引起的心动过速。窦房结是折返环路的一部分，故形成的P波与窦性P波通常是相同的。窦房结边缘处于相对不应期时，适时的房早在窦房结边缘出现缓慢传导，该激动传出时可再次激动心房形成环形运动，持续折返形成窦房折返性心动过速。心电图表现：①由房性或窦性期前收缩诱发和终止；②发作开始常伴有温醒现象（warmup），发作终止前可以伴有冷却现象（cooldown）；③P波形态与窦性P波相同或相似；④心动过速的频率常为100～150次/分；⑤呈短阵反复发作；⑥刺激迷走神经可减慢或终止心动过速；⑦心动过速终止后的代偿间期等于或略长于窦性周期窦房折返性心动过速

第4个P波为窦性期前收缩并诱发了频率130次/分的心动过速，可见温醒现象。第2、5、17个P波为窦性期前收缩，诱发了一阵频率140次/分的心动过速，可见温醒现象。二、房性心动过速房性心动过速（atrialtachycardia）指位于心房内的异位性心动过速。可表现为自律性及折返性的房性心动过速。（一）自律性房性心动过速（automaticatrialtachycardia，AAT）指心房的异位起搏点自律性增高引起的心动过速。可表现为短暂、反复、持续或无休止的发作。心电图表现：①可以由房早诱发，诱发心动过速的房早形态与心动过速时的P'波形态相同；②心动过速时的P'波形态与窦性P波不同；③房率通常为100～180次/分；④发作开始可以出现温醒现象，终止时可以出现冷却现象；⑤刺激迷走神经及心房程序刺激不能终止心动过速P'-P'间期最大互差0.08s，房率160次/分，呈2：1～3：1的房室传导，提示自律性房性心动过速。可发生于器质性心脏病患者，也可发生于无器质性心脏病的患者。单源性房速：心动过速发作时房性P波形态一致。多源性房速（multifocalatrialtachycardia）：心动过速发作时房性P波出现两种或两种以上形态。可发展为心房扑动或心房颤动。多源性房性心动过速

可见房性P波有直立髙尖、低平及倒置等多种形态，P'-P'间期不等，平均房率130次/分。(二）折返性房性心动过速（reentrantatrialtachycardia）激动在心房内折返而引起的心动过速。心房组织内的传导速度和不应期差异是形成折返性房速的基础。折返环路多变可形成P'波形态多样化的多形性房性心动过速（multiformatrialtachycardia），与多源性房速难以区别。心电图表现：①心动过速常由房早诱发；②心动过速时的P'波形态与窦性P波不同；③房率通常为100～240次/分，节律规则；④心房程序刺激可诱发及终止心动过速。折返性房性心动过速

心动过速由房早诱发，P'-P'间期相等，房率160次/分，心动过速时V3导联的T波逐渐变得低平及V5导联的T波倒置逐渐加深，由此使得P'波形态改变。通常自律性与折返性房速体表心电图难以区分而诊断为房速。电生理检查有助于两者的鉴别。第二节

位于房室交接区的室上性心动过速

一、房室交接区自律性心动过速起源于房室交接区的自律性心动过速。具有反复发作、持续发作或呈无休止性发作趋向，可以导致心律失常性心肌病。心脏外科手术引起房室结周围组织损伤可以导致心动过速的发作。几乎都与器质性心脏病有关。心电图表现：①心率100～220次/分；②节律通常规则，也可以不规则；③QRS波呈室上性，通常是正常的；④逆行P波常位于QRS波之后或重叠于QRS波之中，也可以位于QRS波之前，可以出现房室分离或窦性夺获。可见房室分离及窦性心动过速（140次/分），R'-R'间期最大互差0.04s，心动过速时心室率150次/分，提示房室交接区自律性心动过速。可见逆行P波在QRS波之前，Pˉ-R间期0.08s，R'-R'间期最大互差0.04s，心动过速时心室率130次/分，提示房室交接区自律性心动过速。二、房室交接区折返性心动过速形成基础是房室结双径路。房室结两侧不应期的不一致可以引起房室结双径路。传导速度快的形成快径路，传导速度慢的形成慢径路。顺向性房室结双径路最常见，逆向性房室结双径路少见。双径路折返：慢径路顺传、快径路逆传，QRS与逆P重叠激动在这两条径路内折返即形成房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）。折返环路：快、慢径路，房室结，心房。心动过速的折返环不局限于房室结，包括很少部分心房肌，又称为房室交接区折返性心动过速（atrioventricularjunctionalreentranttachycardia，AVJRT），临床上习惯称为房室结折返性心动过速。房早诱发了慢快型房室结折返性心动过速。房早发生时快径路处于不应期，激动沿慢径路下传使P'-R间期明显延长，激动沿快径路逆传，逆传心房及前传心室时间相同使Pˉ与QRS波重叠。Pˉ波若在QRS波终末部出现则形成假性s波或假性r波。（一）慢快型房室结折返性心动过速心电图表现：①心动过速突发突止；②常由一个房早诱发，该房早的P'-R间期呈跳跃式延长（较窦性P-R间期延长>60ms）；③心率通常为140-220次/分，节律规则；④Pˉ波可重叠在QRS波之中或位于QRS波终末部（R-Pˉ间期≤70ms），在下壁导联形成假性s波，在V1导联形成假性r波，偶尔在QRS波前形成假性q波；⑤QRS波为室上性的，通常不增宽；⑥可伴有房室传导阻滞R'-R'间期规则，频率214次/分。在aVR及V1导联的Pˉ波形成假性r波。

（二）快慢型房室结折返性心动过速不常见。激动由快径路下传，经慢径路逆传，这样连续的折返即形成快慢型房室结折返性心动过速（fast-slowatrioventricularnodalreentranttachycardia，FSAVNRT）。机制：快径路前向不应期短于慢径路，而逆向不应期却长于慢径路。这种反常现象使激动沿慢径路缓慢逆传，并经快径路快速下传，导致Pˉ波出现在QRS波之前，R-Pˉ间期长于Pˉ-R间期。心电图表现：①室性或房性期前收缩及窦性心率轻度增快均可以诱发；②心动过速的频率通常为100-150次/分，节律规则；③Pˉ波位于QRS波之前，Pˉ-R间期短于R-Pˉ间期；④QRS波为室上性，通常不增宽；⑤可伴有房室传导阻滞。第三节

房室折返性心动过速这种类型的室上速是心室预激的旁路参与而形成的大折返，折返环路包括心房、房室交接区、心室及旁路。一、顺向性房室折返性心动过速激动从房室交接区（正路）下传、旁路逆传而形成的心动过速称为顺向性房室折返性心动过速（orthodromicatrioventricularreentranttachycardia,OAVRT）。此型常见。心室除极结束后激动才经过旁路逆传至心房，故Pˉ波位于QRS波之后。

房早诱发顺向性房室折返性心动过速。房早发生时，旁路处于不应期，激动经房室结下传引起心室除极。激动到达旁路时，旁路恢复应激使激动较快地逆传至心房形成Pˉ波，R–Pˉ间期较短；激动经心房又沿房室结较慢地下传心室，引起较长的Pˉ–R间期，连续折返形成室上速。R–Pˉ间期<Pˉ–R间期。心电图特征：①房早诱发时无P'–R间期延长，室早也可诱发；②频率150～240次/分，节律规则,常呈突发突止；③QRS波群后可见Pˉ波，R–Pˉ间期>90ms，R–Pˉ间期<Pˉ–R间期；④Pˉ波为偏心型：Pˉ波在I及V6倒置、在V1直立为左侧旁路；Pˉ波在I及V6直立、在V1倒置为右侧旁路；Pˉ波在II、III及aVF倒置为后间隔旁路；旁路参与的房室折返性心动过速Pˉ波为偏心型。左房室旁路时左心房先除极、右心房后除极；右房室旁路时右心房先除极、左心房后除极。⑤可伴有电交替：心率快易发生；⑥可伴有功能性束支阻滞（functionalbundlebranchblock，FBBB）：发生旁路同侧功能性束支阻滞时，折返环路改变，使R-Pˉ或R-R间期比未发生功能性束支阻滞时延长35ms以上。旁路对侧发生功能性束支阻滞时，折返环路不变，R–Pˉ或R–R间期不改变；⑦二度房室或室房阻滞发生时折返环路中断心动过速终止。顺向性房室折返性心动过速发作时的心电图

。III导联Pˉ波位于ST段与T波交界处，R-Pˉ间期120ms。R-R间期规则，室率197次/分。QRS波时间正常，可见2：1电交替。顺向性房室折返性心动过速合并旁路同侧及对侧功能性束支阻滞时折返环路的变化

。

A无功能性束支阻滞时激动的折返沿最短环路进行；

B旁路同侧发生功能性束支阻滞时折返环路延长；

C旁路对侧发生功能性束支阻滞时折返环路不变。顺向性房室折返性心动过速合并功能性右束支阻滞与无右束支阻滞时R-R间期不改变（300ms）及I导联R–Pˉ间期不改变（110ms），说明右束支未参与折返环路，为左侧旁路。二、逆向性房室折返性心动过速激动从旁路下传、从正路逆传时称为逆向性房室折返性心动过速（antidromicatrioventricularreentranttachycardia,AAVRT），该型室上速少见，QRS波宽大畸形。由于激动沿旁路下传，Pˉ波位于QRS波之前。此型旁路的前向不应期短于正路。如果房早发生时正路处于不应期，激动从旁路下传。当激动逆行到达正路时，如果正路已脱离逆向不应期，激动从正路（或另一旁路）逆传心房，连续的折返即形成逆向性房室折返性心动过速，表现为心室完全预激。房早诱发的逆向性房室折返性心动过速。Pˉ波位于宽大畸形的QRS波之前心电图特征：①由房性期前收缩诱发，诱发的P'–R间期缩短；②QRS波宽大畸形，与室性心动过速相似；③频率常>200次/分，节律规则；④逆行Pˉ波在QRS波之前，Pˉ–R＜R–Pˉ，Pˉ与QRS波有固定关系；⑤二度房室或室房阻滞发生时心动过速终止。

两