亚急性甲状腺炎中西医诊疗漫谈

亚急性甲状腺炎中西医诊疗漫谈内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断中医治疗内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断西医治疗中医治疗ReferencesSlatoskyJ,ShiptonB,WahbaH.Thyroiditis:differentialdiagnosisandmanagement.AmFamPhysician2000Jul15;62(2):318.PearceE,FarwellA,BravermanL.CurrentConcepts:ThyroiditisNEJM2003;348:2646-55NishiharaE,OhyeH,AminoN,TakataK,ArishimaT,KudoT,ItoM,KubotaS,FukataS,MiyauchiA.Clinicalcharacteristicsof852patientswithsubacutethyroiditisbeforetreatment.KumaHospital,CenterforExcellenceinThyroidCare,Kobe.InternMed.2008;47(8):725-9.Epub2008Apr16.BenbassatCA,OlchovskyD,TsvetovG,ShimonI.Subacutethyroiditis:clinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomeinfifty-sixconsecutivepatientsdiagnosedbetween1999and2005.EndocrineInstitute,RabinMedicalCenter,BeilinsonCampus,PetachTikva,Israel49100.JEndocrinolInvest.2007Sep;30(8):631-5.SwinburneJL,KreismanSH.Ararecaseofsubacutethyroiditiscausingthyroidstorm.Thyroid.2007Jan;17(1):73-6.Thyroiditis–ClassificationHashimoto’sthyroiditisChroniclymphocyticthyroiditis,Chronicautoimmunethyroiditis,LymphadenoidgoiterPainlesspostpartumthyroiditisPostpartumthyroiditis,SubacutelymphocyticthyroiditisPainlesssporadicthyroiditisSilentsporadicthyroiditis,subacutelymphocyticthyroiditisPainfulsubacutethyroiditisSubacutethyroiditis,deQuervain’sthyroiditis,Giant-cellthyroiditis,Subacutegranulomatousthyroiditis,pseudogranulomatousthyroiditisSuppurativethyroiditisInfectiousthyroiditis,Acutesuppurativethyroiditis,pyrogenicthyroiditis,bacterialthyroiditisDrug-inducedthyroiditis(amiodarone,lithium,interferonalfa,interleukin-2)Riedel’sthyroiditisFibrousthyroiditisSubacutethyroiditis-features5:1femalepredominanceAgeofonset20-60yProdrome(myalgias,fever,pharyngitis)Seasonalvariation?(correlationwithenterovirus?)Fever/severeneckpain50-60%developthyrotoxicosis2-9%withrecurrentdiseaseNormalthyroidfunctionreturnsin95%5%residualhypothyroidismUsuallylowtoabsenttiterofanti-TPOimmunoglobulinsThyroidstorm–casereportsNormalThyroidcolloidThyroidepithelialcellsT490%T310%TSHSubacutethyroiditis–pathologyMultinucleatedgiantcellThyrotoxicosis–Signs/SymptomsNervousnessSweatingHeatintolerancePalpitationsTachycardiaFatigue/weaknessWeightlossDyspneaIncreased/decreasedappetiteGoiterSkinchangesTremorAtrialfibrillationSplenomegalyGynecomastiaEyepain,diplopia,eyeswelling,lidlag,proptosisThyrotoxicosis-differentialGraves’diseaseToxicadenoma(solitary)ToxicmultinodulargoiterSubacutethyroiditisHashimoto’sthyroiditis(transienthyperthyroidphase)ThyrotoxicosisfactitiaPostpartumStrumaovarii卵巢甲状腺瘤Metastaticthyroidcarcinoma转移性甲状腺癌

Hydatidiformmole葡萄胎，水泡状胎块

TSH-secretingpituitarytumorPituitaryresistancetotriiodothryonineandthyroxineDiagnosticevaluationLaboratorytests:ESR*,CRPTSH*T3,T4(T4:T3ratio<20)FreeT4*Thyroidantibodies(anti-TPO,anti-thyroglobulin,TSI)TBG(thyroxinebindingglobulin)RadioactiveIodineUptakeScansNormaluptakein30yowomanwithpostpartumpainlessthyroiditisIncreaseduptakein52yowomanwithGrave’sdiseaseDecreaseduptakein42yowomanwithsubacutegranulomatousthyrdoitisTreatmentBetablockers–forsymptomaticrelieftachycardia/palpitationspropranololTPOinhibitors–contraindicatedinabsenceofoverproductionMethimazolePTUcarbimazoleSteroids–maybeusefulinreducingseverepain/fever,?shortercourse?NSAIDs–formildpaincontrolPointstotakehome Subacutegranulomatousthyroiditisisusuallyself-limiteddiseaseHyper,normo,hypothyroidphasesovercourseof6-9monthsTreatwithpropranolol,+/-steroids,NSAIDsThinkofthisdiagnosiswithpatientswhohaveFUOHyperthyroidwork-upshouldincludeTSH,freeT4,RAIUatminimum内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断西医治疗中医治疗临床表现上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发热颈淋巴结可肿大临床表现甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显少数声音嘶哑吞咽困难临床表现甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬

无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段

初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速等水肿怕冷便秘等症状消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常＜2%与T3/T4增高呈双向分离曲线

逐渐恢复至正常内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断西医治疗中医治疗病例分享实验室检查红细胞沉降率（ESR）甲状腺功能与碘摄取率

甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现实验室检查甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下其它*白细胞早期可增高*TgAbTPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断西医治疗中医治疗病例分享诊断根据*急性起病发热等全身症状*甲状腺疼痛肿大且质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断西医治疗中医治疗鉴别诊断急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红肿热痛*全身显著炎症反应*临近或远处感染灶*白细胞明显增高核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*穿刺可抽得脓液*抗生素治疗或手术切开引流效果明显鉴别诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎*少数可有甲状腺部位疼痛或压痛*甲状腺增大*甲状腺抗体滴度明显升高可以此鉴别鉴别诊断结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊，可见咖啡样或暗红色液体，抽液后疼痛减轻鉴别诊断甲状腺癌*多为单结节，质地坚硬，无压痛*出血坏死时，亦可出现质地较软，局部疼痛*区域淋巴结肿大*细针穿刺可见肿瘤细胞内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断西医治疗中医治疗西医治疗早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等西医治疗糖皮质激素适用于病情较重者可迅速(24-48h内)缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生西医治疗糖皮质激素初始泼尼松20-40mg/日维持1-2周缓慢减少剂量总疗程不少于6-8周过快减量过早停药使病情反复糖皮质激素后

放射性碘摄取率持续降低提示炎症反应继续应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者仍可使用糖皮质激素西医治疗β-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗

(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用

(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)

永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗内容概述临床表现实验室检查诊断鉴别诊断西医治疗中医治疗亚急性甲状腺炎文献综述资料来源及选取在1998年1月至2011年3月中国期刊全文数据库(CNKI)及重庆维普数据库中，以“亚甲炎”、“临床治疗”、“中医药”等为关键词逐步检索亚甲炎的文献。进行分类，并从中收入符合诊断标准的、有明确方药组成中药处方者；排除单一药针剂、外敷、误诊及综述文献者等文献。文献检索结果经检索亚甲炎文献共计529篇，其中，中医治疗、西医治疗及中西医结合治疗的文献150篇，占28.35%；误诊文献397篇，占74.04%；病例报告、综述及其他等占82篇。从中选取有明确中医方药组成的文献，经筛选后，共得符合条件中医文献99篇。

亚急性甲状腺炎文献综述中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析误诊的397篇文献中，误诊率为12%~48%。病前常有上呼吸道感染病史，多有发热、多汗、心悸、咽痛或与吞咽相关的颈前区疼痛等表现。易遗漏甲状腺肿大、结节和压痛等重要体征，从而将本病误诊为急性上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、甲亢、桥本甲状腺炎、心肌炎。中药复方治疗亚甲炎简表中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析文献类型统计结果随机对照研究的文献41篇，占总文献比例41.41%。中医复方治疗的文献58篇，占总文献58.59%；中医复方治疗（包括中西医结合治疗）与西药治疗对比的文献41篇，占总文献比例41.41%。其中，有18篇（占43.90%）治疗组为中药复方治疗，对照组为单纯强的松或非甾体类抗炎镇痛药等治疗；另外23篇（占56.10%）治疗组为中西医结合治疗，即在西医治疗的基础之上配合中药复方治疗。治疗组有效率85-100%，复发率5-16%；对照组治疗有效率65-96.4%，复发率27.08-43.3%。病因感受风热、温热毒邪，或其他毒邪，入里化热，加之情志不畅，气郁化火，蕴结于颈前而成。情志不舒，外加素体正气亏虚，卫外不固，风热邪毒乘虚侵入，热毒蕴结于内，气血壅滞而为病。正气亏虚，风邪外侵，入里化热，病久入络所致。风热邪气侵袭肺胃，肝胃郁热，积热上壅，夹痰蕴结于内，气滞血凝，痰、气、血凝结于颈部而成瘿痈。外感风寒之邪，郁而化热；或因外感风热，郁结于颈部；或因温热毒邪侵袭颈咽而致病。邪热郁结日久，耗伤阴液，炼津为痰，痰邪热毒凝结于上，故见甲状腺肿痛、咽痛等症。中药治疗亚甲炎的研究Ⅰ辨证分型论治

热毒壅盛型——银翘散加味肝胆蕴热型——龙胆泻肝汤加减肝郁痰凝型——柴胡疏肝散加减（王继宁等.中医辨证治疗亚甲炎38例临床观察）热毒壅盛型——银翘散加减肝郁蕴热型——丹栀逍遥散加减阳虚湿困型——温脾汤加减（刘玲,毛英.辨证论治亚甲炎36例）外感风邪型，治以辛凉解表，兼清郁热之法。方用柴葛解肌汤加味；气郁痰凝型，治以理气化痰，软坚散结之法。方用海藻玉壶汤加味；外感风热邪毒壅滞型，治以清热解毒，通络止痛之法。方用蒿芩清胆汤加味；脾肾阳虚痰瘀阻滞型，治以温阳健脾，益气活血化痰之法。方用参苓白术散加味；中药治疗亚甲炎的研究Ⅱ分期论治早期——散风透邪、疏肝清胃中期——温运脾阳、渗水利湿恢复期—理气化痰、软坚散结

(黄晓军.辨证论治亚甲炎32例)急性期——银翘散合柴胡疏肝汤加减恢复期——附桂理中汤加减（周巨伦等.中药治疗亚甲炎43例）中药治疗亚甲炎的研究Ⅲ专方专药治疗

清肝活血化瘀——自拟方

（陈如泉等.清肝活血法治疗亚甲炎47例）

清热解毒散结——自拟龙胆解毒汤

（郭殿武等.龙胆解毒汤治疗亚甲炎疗效观察）中药治疗亚甲炎的研究Ⅳ中西医结合治疗Ⅴ雷公藤制剂Ⅵ内外和治法口服强的松的基础上配合中药治疗雷公藤多甙片治疗亚甲炎内服雷公藤片，外用芙蓉膏治疗亚甲炎中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析中医复方治疗本病的总体治愈率高于单纯西医强的松或非甾体类抗炎镇痛药治疗，并且复发率低于单纯西医治疗。中药复方治疗及中西医结合治疗能提高疗效、缩短病程，降低复发率。在激素的应用方面，可减少激素的用量，缩短激素应用的时间，减轻激素所致的如向心性肥胖等副作用，同时使患者局部和全身症状得到改善，而且能够有效维持长期疗效和防止停药后的复发。中药治疗亚甲炎用药规律

——药物频数统计结果中药复方144首，共统计药物185味，

使用1652频次。选取占总药物频次比例1.00%以上的中药30味，共占60.69%。

排序药名频数占用药总数比（%）占方比(%)排序药名频数占用药总数比(%)占方比(%)1柴胡704.2451.0916栀子281.6920.442甘草674.0648.9117丹参271.6319.713连翘593.5743.0718牛蒡子271.6319.714夏枯草593.5743.0719牡蛎261.5718.985黄芩513.0937.2320陈皮261.5718.986浙贝482.9135.0421当归261.5718.987赤芍472.8534.3122地黄241.4517.528金银花452.7232.8523郁金241.4517.529板蓝根442.6632.1224薄荷221.3316.0610玄参412.4829.9325蒲公英211.2715.3311白芍412.4829.9326海藻201.2114.6012牡丹皮362.1826.2827白术181.0913.1413桔梗321.9423.3628黄芪181.0913.1414茯苓291.7621.1729枳实181.0913.1415半夏281.6920.4430麦冬171.0312.41表1占总药物频次比例1.00%以上的30味排序表排序功效频数比率（%）排序功效频数比率（%）1清热药60936.8610收涩药 160.972补虚药29818.0411安神药150.913解表药18811.3812化湿药80.484化痰药18411.1413止血药40.245活血化瘀药1126.7814消食药40.246理气药794.7815开窍药40.247利水渗湿药603.6316祛风湿药40.248平肝熄风药432.6017攻下药40.249温里药191.1518攻毒杀虫止痒药10.06表2药物功效频数排序表表3药物归经统计表排序归经频数比率（%）排序归经频数比率（%）1肝9721.047大肠204.342肺7516.278胆143.043胃6413.889膀胱132.824脾5712.3610小肠112.395肾5211.2811心包30.656心5211.2812三焦30.65中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析清热药排为第一位以清热解毒药为主（245频次，占清热药比率40.23%）其中以连翘、板蓝根、金银花频次较高中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析连翘（频次第三位59次）清热解毒药苦，微寒肺、心、小肠经，清热解毒，消肿散结，疏散风热之功效。中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析夏枯草（频次第四位59次）清热泻火药性辛苦寒归肝胆经清热泻火，散结消肿中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析补虚药（第二位）：甘草（频次第二位67次），补气药，性甘平，归心肺脾胃经，补脾益气，缓急止痛，清热解毒，

调和诸药之功效。中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析柴胡（频次第一位70次

）发散风热药，性苦辛，微寒，归肝经、胆经，解表退热，疏肝解郁，

升举阳气中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析肝主疏泄，是全身气机运行的枢纽，肝之疏泄失职则气机不畅，或气不行津，津聚成痰；或情志不遂，气郁化火，炼液成痰。肝经通过颈前，如《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，……循喉咙之后，上入颃颡”。当外界环境的影响超过了人们的自我调节能力，即会出现情志失调，表现为过度忿郁恼怒则肝胆之气升发疏泄失常，肝胆郁热，湿毒蕴结，阻于颈部而发为本病。情志不畅是亚甲炎发生的前提和反复发作的诱发因素。因此，疏泄肝经亦是治疗本病的重点。中药治疗亚甲炎用药规律

——足厥阴肝经《灵枢·经脉》：肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，八毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。中药治疗亚甲炎用药规律

——结果与分析现代药理学研究柴胡、连翘、夏枯草、黄芩、蒲公英等清肝泻火解郁类中药有明显的抗病毒、退热作用，并能抑制炎症递质的产生和释放，有利于控制亚甲炎病情的发展，缩短病程。金银花、黄芩、连翘还具有广谱抗菌、抗病毒作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌有一定的抑制作用，并可抑制流感病毒、柯萨奇病毒和腺病毒等病菌的增殖，同时可促进白细胞的吞噬作用，增加机体免疫功能，实有清除病因之功。夏枯草具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗肿瘤等功效。白花蛇舌草可以清热解毒、利湿，据现代药理学研究，白花蛇舌草在体内能通过刺激网状内皮系统增生、促进抗体形成等，使网状细胞、白细胞的吞噬能力增强，达到抗菌消炎的目的。个人体会一

中药迅速缓解颈部肿痛、发热等症魏某,女,45岁,2007年8月19日初诊。主诉：心悸,颈前肿痛半个月。伴心烦易怒,多汗,睡眠不佳。舌红边有齿痕，苔白,脉数。查体甲状腺Ⅱ°肿大,触痛（+）,心率120次/分。甲状腺彩超:甲状腺不规则性增大,不对称,其内可见多个结节样回声，强弱不均匀，界限清晰，最大可达1.38cm×2.12cm。甲功：FT3:10.69pmol/L,FT4:41.77pmol/L,TSH:0.03mIu/L。心电图示窦性心动过速。治法：清热散结,疏肝理气,活血安神处方:夏枯草10g、柴胡10g、白芍10g、当归10g、薄荷6g、连翘10g、栀子10g、丹参10g、茯神10g、夜交藤15g、阿胶6g、浙贝10g、生地10g、沙参10g。水冲服,日一剂。配合普奈洛尔片10mg,日三次口服。服药七剂后颈部肿痛明显减轻,睡眠好转，但自觉乏力,腹泻,舌淡边有齿痕,脉沉,心率72次/分。上方去当归,夜交藤,沙参,加黄芪10g、白术10g、元胡10g。1个月后颈部肿痛完全消失,睡眠明显好转,仍但腹泻，调整方药健脾止泻,扶助正气,兼以活血消瘿,处方:党参10g、茯苓10g、白术10g、炒薏苡仁10g、白扁豆10g、山药10g、磁石30g、夏枯草10g、丹参10g。2008年12月14号复诊患者无自觉不适,甲功示FT3:4.06pmol/L,FT4:9.01pmol/L,TSH:3.22mIu/L,甲状腺彩超未见异常。随访1年未复发。个人体会二

中药可以替代非甾体抗炎药赵某,女,67岁,2007年3月份因发热,颈前肿痛在外院诊为“亚甲炎”,服用甲基强的松龙片后症状缓解,由16mg逐渐减量至2mg,但停药后病情复发,服奥沙普秦片0.2日一次,头孢丙烯片0.5日二次,蒲地兰消炎片4片日三次,症状无缓解，遂于07年9月21日前来就诊,既往于1997年曾做甲状腺囊肿手术。症见颈前肿痛，汗出,乏力,手足心热,睡眠不佳,舌紫暗少苔,脉沉数。查体甲状腺Ⅱo肿大,甲功FT3：5.05pmol/L,FT4:10.57pmol/L,TSH:0.03mIu/L。甲状腺彩超:甲状腺