急性心肌梗塞心电

急性心肌梗塞心电图解读心内二郑薇薇急性心肌梗塞诊断标准更新

1急性心肌梗死的诊断标准的更新2012年第三次心肌梗死全球统一定义的急性心肌梗死（AMI）的诊断标准为：检测到心肌坏死标志物（尤其是肌钙蛋白cTn升高和/或下降，至少有一次超过正常参考值上限的第99%百分位值），并至少伴有下列一项缺血的证据心肌梗塞的缺血证据心肌缺血的症状新发的ST-T改变或新出现的LBBB心电图出现病理性Q波影像学发现新发的心肌丧失或新发的节段性室壁运动异常冠状动脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓。传统心电图诊断标准出现异常Q波（Q波时限≥30ms或≥40ms，Q波深度≥1/4R）伴ST段抬高，ST段抬高的形态（如弓背向上型）及动态演变对AMI的诊断具有重要价值。传统的标准强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而ST段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。2012年第三次《心肌梗塞全球统一标准》在V2和V3导联，男性≥0.2mV，女性≥0.15mV。在其他导联，男、女性≥0.1mV两个相邻导联新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05mV，和（或）在R波为主或R/S＞1的导联T波倒置≥0.1mV心肌梗塞心电图急性心肌梗塞急性期和超急性期心电图改变ST段抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2-V3导联，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv。ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型、单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。巨大R波型ST段抬高巨大R波型ST段抬高巨大R波型ST段抬高见于心肌梗死的超急性期，常先Q波出现，以前壁心肌梗死最为常见，也可见于下壁心肌梗死。反映了梗死部位周围存活心肌激动延迟且传导缓慢因其发生于心肌梗死的超急性期，所以很难被发现，临床上易导致漏诊，应给予高度警惕，并且应注意与室性心动过速、室上性心动过速及室内阻滞相鉴别。墓碑线ST抬高墓碑线ST抬高墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高呈墓碑形ST段抬高者冠脉造影常显示左前降支近端严重狭窄，往往伴有多支冠脉病变，以前壁梗死多见，多为发生透壁性心肌梗死。墓碑线ST抬高入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标缺血性J波缺血性J波缺血性J波常出现于心肌梗死的超急性期，表现为新出现的J波或原有J波的振幅增高或时限延长。缺血性J波常伴有恶性室性心律失常出现。故缺血性J波是伴有ST段抬高心肌梗死患者发生猝死的高危预警指标。ST抬高性心梗的缺血分级1级缺血：T波直立高大对称并达到顶峰。2级缺血：ST抬高不伴有QRS波终端扭曲变形。3级缺血：除ST段抬高外，QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失。3级缺血组心肌梗死面积大于2级缺血组，且溶栓后易于出现ST段回降不良，导致再灌注效果差，心功能和预后差2级缺血：ST抬高不伴有QRS波终端扭曲变形3级缺血：除ST段抬高外，QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失急性心肌梗死心电图某些导联的特殊意义1aVR导联的特殊诊断价值急性前壁心肌梗死肢体导联ＳＴ段改变急性下壁梗死胸前导联ＳＴ段改变1aVR导联的特殊诊断价值心电图上表现为aVR和V1导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高大于V1导联，V3、V4、V5导联ST段下移，且V4导联ST段下移最严重，多提示左主干病变aVR导联ST段抬高越明显，病死率越高。1aVR导联的特殊诊断价值当aVR导联ST段抬高完全右束支传导阻滞V5导联ST段下移和V1导联ST段抬高>2.5mm，高度提示第1间隔支(S)近侧前降支闭塞1aVR导联的特殊诊断价值前侧壁心梗病人的aVR导联ST段下移，预示大面积的心肌梗死和比较差的左室功能。急性冠脉综合征病人如出现aVR导联ST段抬高或压低，提示可能有严重的左主干病变、左前降支近段病变或严重的三支病变，病人有大面积的心肌缺血或坏死，预后比较差，要高度重视，尽早进行干预治疗。急性前壁心肌梗死时肢体导联ST段改变前壁心肌梗死患者常伴有一个或多个下壁导联的ST段偏移前壁AMI出现下壁导联ST段抬高预示发生室间隔穿孔且死亡率明显高于单纯前壁心梗。急性下壁心肌梗死时胸前导联ST段的改变急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST段压低的发生率约为50％-70％当胸前导联ST段压低大于2.0mm时，其心衰、休克、心律失常的发生率及病死率明显增高。ST段呈持续性压低则提示有大面积梗死，是诊断急性下壁心肌梗死高危亚群的一个重要指标。急性下壁心肌梗死时胸前导联ST段的改变急性下壁心肌梗死时胸前导联ST段的改变在急性下壁心肌梗死患者中，有不到10％的病例伴有胸导联ST段抬高。最常出现在V1、V2导联多数认为合并有右室梗死，往往存在右室心肌坏死和收缩功能丧失，心电图特征为V1、V2到V6导联ST段抬高的程度进行性降低，且胸前导联无Q波。急性下壁心肌梗死时胸前导联ST段的改变急性心肌梗死心电图定位诊断左主干闭塞定位诊断前降支病变定位诊断回旋支闭塞右冠状动脉近端、远端闭塞左主干闭塞定位诊断

左主干急性心肌梗死的“6+2”心电图诊断标准：≥6个导联的ST段明显下降，主要分布在前壁V3-V6以及Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL导联2个导联的ST段升高（aVR、V1），同时ST段升高≥1mm与STaVR>STV1aVR导联和V1导联ST抬高>0.1mV，STV4-6压低≥0.2mv，STII、aVF压低≥0.1mV，对诊断左主干闭塞有较高的阳性率。左主干闭塞定位诊断

左前降支定位诊断为aVR、aVL、V1-V4导联ST段抬高；且STaVL>STaVR；而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联与V5导联ST段压低，STIII>STII左前降支定位诊断第一间隔支和第一对角支近端闭塞当前壁心肌梗死伴aVR导联ST段抬高同时V5导联ST段压低V1导联ST压低≥2.5mm提示第一间隔支近段闭塞不论第一对角支或第一间隔支闭塞，当伴有下壁导联ST段压低≥1mm时，高度提示前降支近段闭塞左前降支定位诊断对角支远端闭塞ＩＩ、Ⅲ、aVF和V3-V6导联（V2导联不明显）ST向量抬高，aVR导联ST压低，且STII>STIII，V1、aVL一般不会出现ST段抬高。回旋支闭塞Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高且幅度STⅡ>STⅢaVR导联ST段压低Ⅰ导联ST处于等电位线或抬高。当Ⅰ导联ST处于等电位线，STⅡ=STⅢ，未记录V4R导联心电图时，ST段压低（V1+V2+V3）/ST段抬高（Ⅱ+Ⅲ+aVF）的比值对于鉴别病变部位有一定意义，比值>1提示回旋支闭塞。

右冠状动脉近端、远端闭塞右冠状动脉近端闭塞时，左心室下后