化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎海南医学院儿科教研室化脓性脑膜炎目的要求：熟悉本病的病因，发病机理及病理变化掌握本病的诊断与鉴别诊断掌握本病的治疗措施及并发症的诊治一、概论急性细菌性脑膜炎（即化脓性脑膜炎）是小儿，尤其婴幼儿常见的中枢神经系统感染性疾病，由各种化脓性细菌引起。其临床表现为发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷、前囱隆起、颈项强直，并有化脓性脑脊液变化。二、病因

1、病原菌：

其种类与患儿的发病年龄有关

新生儿：G-细菌如大肠杆菌、副大肠杆菌为主；婴幼儿：流行性脑膜炎双球菌、肺炎双球菌及流感杆菌为多见；大儿童：脑膜炎双球菌和肺炎双球菌注意：脑膜炎双球菌引起的脑膜炎—称为流脑。二、病因2、机体免疫状态：小儿机体免疫较弱，血脑屏障功能也较差，故发病率较高。3、先天性畸形：如脑脊膜膨出、枕部及腰部皮肤窦道与蛛网膜下腔通连等—侵入脑膜—致病侵入途径：

上呼吸道血脑屏障新生儿脐部血流脑膜婴幼儿皮肤、粘膜、胃肠道副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎颅骨骨折、颅脑外伤、脑脓肿破溃先天畸形（脑脊膜膨出、皮肤窦道）三、病理变化

炎症渗出物早期多在大脑顶部表面全部大脑表面（颅底轻）。脑膜炎脑室膜炎脑膜脑炎。梗阻性脑积水。交通性脑积水。颅神经改变（失明、面瘫、耳聋等）。硬膜下积液或积脓。

四、临床表现A．感染：高热、头痛、呕吐、精神萎缩、烦躁不安、嗜睡，重者惊厥、昏迷、。查体：多面色发灰、双目凝视、感觉过敏。B．颅内压增高及大脑功能障碍：频繁呕吐、表情淡漠、意识改变、前囟饱满、颅缝增宽、心率下降、血压上升、视乳头水肿。甚至出现瞳孔大小不等，对光反射迟钝、呼衰—脑疝；惊厥；颅神经受累症状（失明、耳聋、瘫痪等）C．脑膜刺激征（+）:（颈强直、克氏征+、布氏征+）脑膜三联征【临床表现】常见合并症

脑疝

硬膜下积液

脑积水

脑室管膜炎脑性低钠血症

【临床表现】常见合并症

脑疝硬膜下积液脑积水脑室管膜炎脑性低钠血症

不同年龄患儿临床表现各异1、新生儿期:起病隐匿、常缺乏典型症状和体征。（感染中毒症状重而脑膜刺激症状不明显）。唯有腰穿脑脊液栓查才能确诊。2、婴幼儿期：颅内压增高及脑膜刺激征出现较晚，前囟饱满，布氏征（+）是重要体征，有时皮肤划痕试验（+）。3、2岁以上小儿症状和体征渐趋典型。五、实验室检查1、血常规2、CSF：混浊，脓性，WBC1000X106/L，蛋白〉500mg/L，糖〈2.2mmol/L,氯化物<110mmol/L.3、脑脊液培养、涂片4、脑脊液特殊检查：LDH乳酸免疫球蛋白（IgM升高明显）5、其他：CT、血培养等

六、诊断根据病史、临床表现及脑脊液改变，可确诊。（CSF为最可靠的诊断依据）七、鉴别诊断病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎压力mmH2O外观细胞数个/mm3蛋白mg/dl

糖mg/dl氯化物mg/dll其他正常〈180清亮0-10个淋巴C。15-35腰穿50-80650-750LDH2-30化脑200-700混浊脓样100到数千，N主50-数百减少或消失减少培养有细菌结脑150-750毛玻璃状250-500，多为L。C45-500减少减少抗酸染色。培养真菌脑炎升高常清亮或混浊10-500。早期为N，晚期为L，增加减少减少真菌培养病脑正常或轻度升高常清亮5-500，多为L。C轻度增加正常正常LDH〈30脑脓肿正常或升高常清亮0-500，多为N。C轻度增加正常，可减少正常B超八、并发症及后遗症（一）、硬膜下积液（1）临床症状及体征：化脑经有效抗生素治疗4—6天后，脑脊液已好转，但发热持续不退、或退后又复升，同时出现颅内高压症状。呕吐频繁，易激惹惊厥、持续昏睡、前囟膨隆、头围增大、颈强直及局灶性体征，肢体抽搐或瘫痪。（2）头颅透照试验阳性。（3）硬膜下穿刺，液体为黄色，>2ml。其蛋白定量较同时腰穿所得脑脊液蛋白高40mg/dl（正常〈0.4g/L)以上即可诊（4）头颅CT。重症者发生硬膜下积脓，硬膜下积液诊断标准及诊断程序诊断标准诊断程序①硬脑膜下腔积液量＞2ml①积液蛋白定量检测＞0.4g／L积液红细胞计数头颅透照试验硬膜下穿刺头颅CT扫描光圈宽度界限（正常未成熟儿3cm、新生儿2cm、婴儿1.5cm、幼儿0.5cm）超过正常范围，同时边缘不整，即可疑诊为硬膜下积液。（二）、脑积水多见于新生儿及小婴儿治疗过晚或治疗不恰当者。（三）、脑性低钠血症

抗利尿素分泌过多，产生水中毒----出现脑水肿加重，昏迷、惊厥、呕吐、尿少、浮肿等。（四）、其他神经系统后遗症颅神经受累——耳聋、失明、斜视。脑实质病变可产生继发性癫痫，智力低下，脑瘫等。[脑疝]小脑幕切迹疝：眼睑下垂、眼球位置改变，意障加深巴氏征+枕骨大孔疝：呼吸突然停止瞳孔对称性缩小，继而散大对光反射消失并出现意识障碍，锥体束征（+）

当脑疝发生时，应快速脱水，降低颅内高压化脑合并脑室膜炎诊断标准1、脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与腰穿结果一致2、脑室液白细胞计数≥50X106／L，以多核细胞为主3、脑室液糖＜300mg／L或蛋白定量＞400mg4、脑室液炎性改变（如细胞数增多，蛋白增高，糖降低）较腰穿脑脊液明显1、第四脑室三小孔的部位2、外听管3、垂体4、冠状缝5、侧脑室6、室间孔7、第二脑室8、大脑导水管9、第四脑室10、小脑幕11、大脑镰12、小脑13、蛛网膜14、硬脑膜15、第二颈椎16、脊髓小脑延髓池及侧脑室穿剌部位的解剖图九、治疗原则：早期、足量、联合用药

给药方法：急性期应静脉给药10—14天，好转后减量或肌注停药指征：脑脊液完全正常2周左右，临床症状消失疗程：3—4周选择：根据年发病情况、临床表现，按可能最大的致病菌选用，最好根据药敏调整（一）、抗生素治疗

病原菌未明者氯霉素+PG、PG+氨苄PG，头孢三嗪，头孢噻肟病原菌已明者肺炎双球菌脑膜炎：PG+氯，头孢三嗪，头孢噻肟葡萄球菌脑膜炎：邻氯PG+P12，头孢三嗪，头孢呋辛、头孢噻肟流感杆菌脑膜炎:氨苄+氯，头孢三嗪，头孢呋辛，头孢噻肟大肠杆菌脑膜炎：氨苄+庆大，丁胺卡那，头孢噻肟，头孢三嗪新生儿化脑：

2周内多为大肠杆菌，2周后多为葡萄球菌，疗程为3周，常并发脑室膜炎，可经脑室穿刺给药以提高疗效，首选头孢他啶（复达欣）。头孢三嗪，头孢呋辛较易进入脑脊液，对葡萄球菌，G杆菌一般有效，对绿脓杆菌无效，绿脓杆菌脑膜炎首选复达欣。（二）、支持疗法空气流通，温度适宜，严密观察，测R.P、BP观察尿量、呼吸状况，瞳孔变化，以便早期发现休克及脑疝。应限制液体量，