中医诊断学之望诊

第一章望诊望诊的概念：Δ望诊是医生运用视觉观察病人的神色气血经络形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质变化等以诊察病情的方法。望诊的原理及意义：人体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络、的病变。观察人的外部异常表现可诊察内在的病变。“望而知之谓之神〞。望诊的本卷须知：1.光线：以自然光线为好。2.温度：适宜。3.诊察部位要暴露充分。4.结合动态观察。第一节全身望诊全身望诊的概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。全身望诊的意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印象，为进一步深入细致地诊察病情打下根底。一、望神望神的概念：Δ望神是观察病人生命活动的总体表现〔包括脏腑组织功能活动与思维意识状态〕来诊察病情的方法。〔一〕望神的原理和意义１．望神诊病的原理：神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质根底。神与精气的关系密切，精充气足那么体健神旺，抗病力强；精亏气虚那么体弱神衰，抗病力弱。２．望神的意义：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。〔二〕望神的主要内容望神的重点：应重点观察两目、神情、气色、体态４个方面。望目的内容

临床意义表现脏腑精气充足两目神光充沛，精彩内含，运动灵活，有眵有泪，视物清晰。脏腑精气虚衰两目晦暗，失去精彩，运动不灵，无眵无泪，视物模糊或浮光暴露。望神情

临床意义表现心神功能正常神志清晰，思维有序，表情爽朗，反应灵敏。心神已衰神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应迟钝。有神无神神病理临床意义得神有神）正气充足，精神充盛，机体功能正常。健康表现，或虽病而正气未伤，精气未伤，病轻。少神（神气不足）正气不足，精神轻度损伤，机体功能较弱。轻病或恢复期病人或见于体质虚弱者。

失神（无神）(1)因精亏神衰而失神者，提示正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减。

见于慢性、久病病人，病重。(2)因邪肾神乱而致失神者，提示：①邪盛，热扰神明，邪陷心包；②肝风挟痰蒙闭清窍，闭阻经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调。

见于急性、邪实病人，病重。

假神是危重病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现。其局部症状的“好转”与整体病情的恶化不相副符合。提示：脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决。

病危，是重病病人临终前的表现。又称“回光返照”、“残灯复明”。神乱精神错乱神志失常其特点是反复发作而缓解期不出现的神志失常。其神志失常表现只能作为诊病依据而不具有“失神”的临床意义。

多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。望神的内容和意义〔三〕对神气的判断得神、少神、失神、假神鉴别表

观察项目得神少神失神假神

神志语言

神志清楚，语言清晰

精神不振，懒言精少华神萎靡，语言错乱，或神昏谵语，或卒然昏仆。

突然神识清醒，言语不休，想见亲人。两目精彩乏神晦暗突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微或喘促

面色形体面色荣润，肌肉不消。面色少华，倦怠乏力，肌肉松软。面色无华，形体羸瘦。面色无华，两颧泛红如妆。动作反应动作自如，反应灵敏。动作迟缓。动作艰难，反应迟钝，或烦躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手握固，牙关紧急。

饮食

突然食欲增进。５．神乱的表现和主病(1)焦虑恐惧——多属虚证，见于卑谍、脏躁等病。(2)狂躁不安——多属阳证，见于狂病、外感热病等。(3)冷淡痴呆——多属阴证，见于癫病、痴呆等。(4)卒然昏倒——四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常，见于痫病。神乱的特点：反复发作而缓解期不出现神志异常。其神志异常的表现只能作为诊病依据而不据有“失神〞的临床意义。

神乱鉴别表

类型表现主病病机性质焦虑恐惧时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独居。卑谍、脏躁心胆气虚，心神失养。虚证狂躁不安狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏。狂病、外感热病痰火扰心阳证淡漠痴呆表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望。癫病、痴呆痰蒙心神，或先天禀赋不足。阴证卒然昏倒突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐醒后如常。痫病肝风夹痰上逆，阻闭清窍。风证〔四〕望神的本卷须知：1.重视诊察病人时的第一印象。2.做到神形合参。3.抓住重要病症和体征。4.注意假神与重病好转的区别：重病好转时——其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致；假神——是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。[讨论]如何理解“得神者昌，失神者亡〞？神产生于先天之精而又依赖与于后天水谷精微的滋养。只有先后天之精充足由精所化生的气血精液充盛，脏府组织功能正常，人才能表现为有神。精气充足那么体健神旺，抗病力强，即使有病也属轻病，预后较好；精气亏虚，那么体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。此即所谓“得神者昌，失神者亡〞的意义所在。因此观察神的盛衰，可以了解精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。二、望色〔又称色诊〕望色的概念：Δ望色是通过观察病人全身皮肤〔主要是面部皮肤〕的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。望色的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、疾病的性质、病情的轻重和预后。望色的内容和意义

意义色泽性质意义颜色

属血属阴生理：反映血液盛衰和运行情况反映疾病的不同性质；如青黑为痛，黄赤为热，白为寒病理：反映不同脏腑的疾病；如白为肺，赤为心，青为肝，黄为脾，黑为肾

光泽

属气属阳生理：是脏腑精气外荣的表现，反映脏腑精气的盛衰。病理：判断病情的轻重和预后凡面色荣润关则者，为脏腑精未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重五色主病辨证简表五色五脏主病病因特征病机

青

肝寒证

疼痛

气滞

血瘀

惊风寒凝气滞，或不通则痛，或瘀血内阻，或筋脉拘急，或面部脉络血行瘀阻面色淡青或青黑，面色与口唇青紫；

寒盛、痛剧使气血凝滞或心气、心阳虚衰，血行瘀阻或肺气闭塞，呼吸不利。突然面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微；心阳暴脱，心血瘀阻，多见于真心痛病人。面色苍黄，胁下徵积；肝郁脾虚。小儿眉间、鼻柱、唇周发青邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，属惊风，多见于高热抽搐病儿。

赤

心热证戴阳证热而面部脉络扩张，气血充盈满面通红邪热亢盛，属实热证午后两颧潮红

阴虚阳亢，虚火上炎，属阴虚证久病、重病面色苍白，时而泛红如妆，游移不定。久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越（假神）。

黄

脾脾虚湿证脾虚气血化源不足，机体失养，或湿邪内蒸，脾失运化。面色萎黄脾胃气虚面黄虚浮脾胃湿盛面目一身俱黄（黄疸）面黄鲜明如桔皮色面黄晦暗如烟灰

湿热，属阳黄寒湿，属阴黄

白

肺虚证寒证脱血夺气气虚血少，阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络。面色淡白无华血虚证或失血面色#白阳虚#白虚浮阳虚水泛面色苍白阳气暴脱或阴寒内盛

黑

肾肾虚寒证水饮血瘀肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅。面黑暗淡

阳虚火衰，水寒不化，血失温煦，属肾阳虚面黑焦干

肾精久耗，虚火灼阴，属肾阴虚眼眶周围发黑

肾虚水泛、痰饮或寒湿带下面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久〔一〕望色诊病的原理１．望色诊病的原理：面部的血脉丰富，为脏腑气血之所荣，凡脏腑的虚实，气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。２．面局部候脏腑的理论：〔１〕?灵枢·五色?的分候方法：前额〔庭、颜〕——首面。眉心以上〔阙上〕——咽喉。眉心〔阙中〕——肺。鼻根〔下极、山根〕——心。鼻柱〔年寿〕——肝。鼻端〔准头、面王〕——脾。鼻翼〔方上〕一一胃。鼻柱两旁〔肝之左右〕——胆。鼻端两旁上方〔面王以上〕——小肠。颧下〔中央〕——大肠。颊部下方〔挟大肠〕——肾。人中部位〔面王以下〕——膀胱、胞宫。〔２〕?素问·刺热?的分候方法：额——心；鼻一一脾；左颊——肝；右颊——肺；颏——肾。〔二〕色与泽的意义1.面部颜色在诊病中的意义：面部颜色属血属阴是血色与肤色相兼的外在表现。可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。２.皮肤光泽在诊病中的意义:皮肤光泽属气属阳，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。临证应将色与泽结合起来进行综合分析。〔三〕常色与病色１．常色的概念及其特点Δ(1)概念：常色即正常面色。我国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。(2)特点：明润——面色光明润泽，是精气充盈的表现。含蓄——面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。２．主色、客色的概念(1)主色：人生来就有的根本面色，属个体差异，一生根本不变。2)客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。常色的概念与意义项目色内容概念与意义

常色（正常、无病的面色）

特点明润即面色光明润泽，是有神气的表现。显示人体精充神旺，气血津液充足、脏腑功能正常。含蓄即面色红黄隐隐，含于皮肤之内，而比特别显露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。如金形人稍白，火形人肤色稍红，土形人稍黄等。客色是因季节、气候不同而发生正常变化的面色。如春季面色稍青，夏季面色稍赤等。３．病色的概念及其特点Δ(1)概念：因病而发生异常改变的面色。(2)特点：晦暗：面色枯搞晦暗，是精气虚衰的表现。暴露：某种面色异常明显，是病外现或真脏色外露的表现。4.善色、恶色的概念及其临床意义(1)善色：面色光明润泽。说明虽病而精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证。(2)恶色：面色枯槁晦暗。说明精气已衰，胃气不能上荣干面，属久病、重病、阴证病色的概念与意义

病色（因病而发生异常改变的面色）

特点

晦暗即面部皮肤枯槁发暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现。

暴露即某种面色异常明显地暴露于外，是病色外现或真脏色外露的表现，病色可反映不同性质的疾病和不同脏腑的疾病。

善色即面色光明润泽。见于病者，说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，称为“气至”。属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后好。

恶色即面色枯槁晦暗，说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。称为“气不至”。属久病、重病、阴证，难治，预后差。〔四〕五色主病五种病理面色的主要表现和主病：Δ１．面白：主虚证、寒证、脱血、夺气。〔１〕面色淡白无华——血虚证、失血证。〔２〕面色昧白虚浮一一阳虚水泛。〔３〕面色苍白——阳气暴脱或阴寒内盛。２．面黄主脾虚、湿证。〔１〕面色萎黄——脾胃气虚。〔２〕面黄虚浮——脾虚湿蕴。〔３〕面目一身俱黄——黄疸病。面黄鲜明如橘皮色属阳黄〔肝胆湿热〕；面黄晦暗如烟熏属阴黄〔寒湿困脾〕。３．面赤：主热证，亦可见于戴阳证。〔１〕满面通红——实热证。〔２〕午后两颧潮红——阴虚证。〔３〕久病重病面色苍白而两颧泛红如妆——戴阳证。４．面青：主寒证、痛症、气滞、血瘀、惊风。〔１〕面色淡青或青黑——寒盛、痛剧。〔２〕面色与口唇青紫——多属心气心阳虚衰、血行瘀阻。〔３〕面色青黄——肝郁脾虚。〔４〕小儿眉间、鼻柱、唇周发青——惊风。５．面黑：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。(1)面黑暗淡——多属肾阳虚。(2)面黑焦干——多属肾阴虚。(3)眼眶周围发黑——肾虚水饮内停，或寒湿带下。(4)面色黧黑，肌肤甲错——血瘀日久。〔五〕望色的本卷须知1.注意病色与常色的比较；2.注意整体色诊与分部色诊相结合；3.注意非疾病因素对面色的影响；4.注意面部色泽的动态变化〔见表〕“望色十法〞内容表十法特点主病动态变化浮沉清浊微甚散抟泽夭面色浮显面色沉隐面色清明面色浊暗面色浅淡面色深浓面色疏散面色壅滞面色润泽面色枯槁表证里证阳证阴证虚证实证新病久病轻病重病浮→沉：表邪入里沉→浮：里邪出表清→浊：阳证转阴浊→清：阴证转阳微→甚：因虚至实甚→微：实证转虚散→抟：邪气渐聚抟→散：邪气将解泽→夭：精气渐衰夭→泽：精气渐复

复习思考题：如何区别常色，善色及恶色？各有何临床意义？

〔一〕望形体诊病的原理1望形体的原理：a形体与脏腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。b不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和开展转归也不同。２．望形体的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。望体形强弱

骨骼胸廓肌肉皮肤精神食欲临床意义

体强

粗大

宽厚

充实

润泽

充沛

旺盛说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺，抗病力强，有病易治，预后较好

体弱

细小

狭窄

瘦削

枯槁

不振食少纳呆说明体质虚衰，内脏脆弱，气血衰，抗病力弱，有病难治，预后较差望体形胖瘦的意义

体形临床意义

体胖能食，肌肉坚实，神旺有力形气有余。精气充足体健

食少，肉软皮缓，神疲乏力形盛气虚。阳气不足，多湿多痰（肥人多湿）。形盛气者夭，易患痰饮、中风等病。体瘦颧红，皮肤焦干阴血不足，内有虚火（瘦人多火）。易患肺痨久病卧床不起，骨瘦如柴脏腑精气衰竭，气液干枯。病危重（大骨枯槁，大肉陷下）体质分类表

类型形态临床意义转归阴脏人体形偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽腰厚，身体姿势多后仰，喜热恶凉，便溏阳较弱而阴偏盛易从阴化寒，寒湿内停阳脏人体形偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，喜凉恶热，便燥阴较弱而阳偏盛易丛阳化热，伤津伤阴阴阳平和人（平脏人）体形介于两者之间，平时无寒热喜恶之偏，大便不燥不溏阴阳平衡气血调匀

望动静姿态

动静姿态临床意义动者、强者、仰者、伸者阳证、热证、实证静者、弱者、俯者、屈者阴证、寒证、虚证坐而喜仰，胸胀气粗肺实气逆坐而喜俯，少气懒言肺虚体弱卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧阳证、热证、实证卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧阴证、寒证、虚证仰卧伸足，掀去衣被实热证蜷卧缩足，喜加衣被虚寒证强迫体位但坐不得卧，卧则气逆咳喘肺胀；水饮停于胸腹但卧不得坐，坐则眩晕气血大虚，或脱血夺气护处必痛蹙额捧头，俯卧不能仰头痛插手扪心，闭目不语心虚怔忡两手护乳，惟恐触碰多为乳痈以手护腹，俯身前倾多为腹痛疲惫姿态的临床意义疲惫姿态临床意义头部低垂，无力抬腿，两目深陷，呆滞无光精气神明衰惫之象后背弯曲，两肩下垂（宗气聚于胸中）心肺宗气将衰惫之象腰酸软疼痛，不能转动（腰为肾之府）肾将衰惫两膝屈伸不利，行则俯身扶物（膝为筋腱会聚之处）筋将衰惫不能久立，行则振摇不稳髓不养骨，骨将衰惫望异常动作的临床意义

异常动作临床意义唇、睑、指、趾颤动者见于外感，为动风先兆；内伤虚证，为气血不足，筋脉失养颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张肝风内动（热极生风，小儿惊风）猝然跌倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂中风病猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常痫病

恶寒战栗1.

疟疾发作2.

外寒袭表3.伤寒病（温病）邪正剧争，欲作战汗肢体软弱，行动不灵痿病关节拘挛，屈伸不利痹病儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，呶嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制气血不足，风湿内侵复习思考题：1.试述体质的类形及与疾病的关系：2.常见的异常动作有哪些？3.脏腑精气虚衰有哪些衰惫形态？

第二节局部望诊局部望诊的概念：局部望诊是在全身望诊的根底上，再根据诊病的需要，对病人的某些局部表现进行深入、细致的观察。局部望诊的意义：可进一步深入、细致地了解病情，补充全身望诊的缺乏，有利于诊察局部和全身的病变。〔一〕望头部１.

望头部的意义:可重点诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。正常头围大小年龄正常头围新生儿约34cm6个月约42cm1周岁约45cm2周岁约47cm3周岁约48.5cm

２．小儿囱门异常改变及其临床意义Δ〔１〕囱门突起〔囱填〕——多属实证。〔２〕囱门凹陷〔囱陷〕——多属虚证。(3)囱门迟闭〔解颅〕——多属肾气缺乏，发育不良。囟门异常的意义囟门异常性质病理意义囟填（囟门突起）实证温病火邪上攻；脑髓有病；颅内水液停聚囟陷（囟门凹陷）虚证吐泻伤津，气血不足；或先天精气亏虚，脑髓失充解颅（囟门迟闭）虚证肾气不足，发育不良，多见于佝偻病患儿３．头形.动态.头发异常改变及其临床意义〔１〕小儿头形过大或过小，智力低下——先天缺乏，肾精亏损。〔２〕头摇不能自主——动风先兆，或气血缺乏，筋脉失养。〔３〕发黄枯槁，稀疏易落——精血缺乏。(4)小儿发结如穗，枯黄无泽——疳积病。头颅异常的意义头颅异常病理意义头颅过大：头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑。常见于脑积水。小颅：头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，头颅低下肾精不足，颅骨发育不良。方颅：前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良。可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。望发的意义头发异常病理意义头发干枯，稀疏易落精血不足，见于大病后或慢性虚损病人或产后病人斑秃：突然片状脱发，现光亮头皮血虚受风青壮年头发稀疏易落伴眩晕，健忘，腰膝酸软肾虚伴头皮发痒，多屑，多脂血热化燥，多见于脂溢性脱发青年白发伴肾虚肾虚伴失眠，健忘劳神伤血小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发先天不足，肾精亏损小儿发结如穗，枯黄无泽疳积病望发的意义望面肿面肿病理阳水眼睑颜面先肿，发病较速外感风邪，肺失宣将

阴水

兼面色#白，多从下肢先肿，发病缓慢脾肾阳衰，水湿泛滥面唇青紫，心悸气促，不能平卧心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心望腮肿腮肿形态

痄腮一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感或压痛。外感温毒，属传染病（病在少阳）（如流行性腮腺炎）发颐颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热疼痛。（颧下候大肠—手阳明经）阳明热毒上攻望口眼歪斜口眼歪斜病理一侧口眼歪斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜风邪中络口角歪斜兼半身不遂肝阳上亢，风痰闭阻经络之中风病

望特殊面容特殊面容病理惊恐貌：面部表情惊恐见于小儿惊风、狂犬病和瘿瘅苦笑貌：面部肌肉痉挛，呈现痉笑面容新生儿脐风、破伤风狮面：面部出现凹凸不平的结节麻风病

复习思考题：1.何谓“囟门〞？有哪异常表现？2.望头发有何临床意义？？？？二、望五官〔一〕望目１．望目的意义诊察神的旺衰和精气的盛衰。2.目局部候五脏的理论〔五轮学说〕瞳人属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；白睛属肺，称为气轮；两毗血络属心，称为血轮；胞脸属脾，称为肉轮。五轮说〔目部五脏分属〕部位分属五轮瞳孔肾水轮黑睛肝风轮两眦血络心血轮白睛肺气轮眼睑脾肉轮部位、中、西名称对照及正常色泽部位及中、西名称对照正常色泽眼睑内（睑结膜）与两眦红润白睛（巩膜）白色黑睛（虹膜）褐色或棕色瞳孔（角膜）无色透明色泽改变主病与病机色泽主病病机

目赤肿痛

实热（诸经风热证）白睛反红肺火或外感风热两眦赤痛心火睑缘赤烂脾有湿热全目赤肿肝经风热上攻白睛发黄黄疸湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢目眦发白血虚、失血血少不能上荣于目目胞色黑晦暗肾虚肾精亏耗，或命门火衰，水寒内盛３．目形异常表现及其临床意义Δ〔１〕目赤肿痛——实热证。〔２〕白睛发黄——黄疸病。〔３〕目胞浮肿——水肿病。〔４〕眼窝凹陷——伤津液，或气血缺乏。〔５〕瞳孔缩小——肝胆火炽，或为中毒。〔6〕瞳孔散大——肾精耗竭，属病危。

目的形态异常与主病、病机形态主病与病机目胞浮肿水肿。观察目胞微肿可早期发现水肿（风水）

眼窝凹陷

伤津耗液或气血不足。见于吐泻伤津或气血虚衰见于久病重病，眼窝凹陷，甚则视不见人，真脏脉现，为阴阳竭绝，危

眼球突出兼喘满上气者称为肺胀。为痰浊阻肺，肺气不宣（肺心病）兼颈前微肿急躁易怒者称为瘿病。为肝郁化火痰气壅结（甲状腺肿大）睑缘肿起结节如麦粒肿轻者：针眼

风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目肿重者（眼胞漫肿）：眼丹

目的形态异常与主病、病机４．目态异常表现及其临床意义〔１〕瞪目直视——脏腑精气将绝，属病危。〔２〕戴眼反折一一太阳经绝证，属病危。〔３〕横目斜视——肝风内动。〔４〕昏睡露睛——脾气虚衰，胞脸失养。眼诊望色动态主病与病机瞳孔缩小肝胆火炽；中毒（如川乌、草乌、有机磷农药中毒）瞳孔散大两侧瞳孔散大肾精耗竭，病危两侧瞳孔完全散大临床死亡指征之一一侧瞳孔逐渐散大中风；颅脑外伤，病危五风内障（青光眼）瞪目直视（两目固定前视）兼神志昏迷，为脏腑精气将绝，病危戴眼反折（两目上视，不能转动）兼项强抽搐，角弓反张，为太阳经绝证，病危横目斜视肝风内动（足厥阴肝经系于目系）昏睡露睛脾胃虚衰。为脾虚清阳不升，气血不足，胞睑失养，启闭失司，见于吐泻伤津和慢脾风睑废双睑下垂先天不足，脾肾亏虚见于重症肌无力单睑下垂脾气虚衰或外伤望眼之动态

望耳项目内容主病与病机色泽

耳轮淡白气血亏虚耳轮红肿肝胆湿热或热毒上攻耳轮青黑阴寒内盛或剧痛耳轮干枯焦黑肾精亏耗，不能上荣于耳，病重见于湿温病后期，肾阴耗伤；下消病小儿耳背有红络，耳根发凉出麻疹之先兆形态耳廓瘦小而薄先天亏损，肾气不足耳轮干枯萎缩肾精耗竭，病危耳轮皮肤甲错血瘀日久耳内病变脓耳：耳内流脓水肝胆湿热熏蒸；后期转虚，为肾阴不足，虚火上炎

望耳望鼻项目内容主病与病机

色

泽（与望面色基本相同）鼻端微黄明润新病—虽病而正气未伤，病轻久病—为胃气来复，向愈之征鼻端色白气血亏虚见于失血病人鼻端色赤肺、脾蕴热鼻端色青阴寒腹痛。若兼鼻端发凉，病情严重鼻端色微黑肾虚，寒水内停鼻端晦暗枯槁胃气已衰，病重

形

态鼻红生疮胃热或血热鼻端生红色粉刺（酒渣鼻）肺、胃蕴热鼻柱溃陷多见于梅毒病人鼻柱塌陷兼眉毛脱落，见于麻风恶候鼻孔干燥，黑如烟煤高热日久，或阳毒热深

鼻翼煽动肺气不宣，呼吸困难，见于肺热或哮喘病人病重而出现兼喘而额汗如油，病危鼻内病变鼻塞流涕流青涕外感风寒流浊涕外感风热流脓涕，气腥臭（鼻渊）外感风热或胆经蕴热上攻于鼻鼻腔出血（鼻衄）肺胃蕴热，灼伤鼻络〔四〕望口与唇１．望口与唇的意义：主要可诊察脾与胃的病变。２．色泽异常表现及其临床意义〔１〕唇色淡白——血虚证、失血证。〔２〕唇色深红——实热证。〔３〕唇色青紫——血瘀证。〔４〕口唇干裂——津液耗伤。项目内容主病与病机

色泽唇色淡白血虚或失学，血少不能上充于头面唇色深红热盛，血液充盈红肿而干热极口唇樱桃红色多见于煤气中毒口唇青紫血瘀证，见于心气、心阳虚衰，严重呼吸困难病人口唇青黑寒盛—血脉凝涩痛极—血络郁阻

形态口唇干裂津液已伤，见于燥热伤津或阴虚液亏口唇糜烂脾胃积热上蒸口角流涎脾虚湿盛或中风口歪不收人中满唇反（人中沟变平，口唇翻卷）脾气将绝，病危口疮（口腔糜烂，出现灰白色小溃疡，周围红晕灼痛）心脾积热上攻口糜（满口糜烂）鹅口疮（口腔、舌上满布白斑如雪片）湿热秽浊之气上攻于口。见于成人多属重病晚期动态口张（口开而不闭，如鱼口，张口气直，但出不入）虚证，肺气将绝，病危口噤（口闭难开，牙关紧闭）实证，肝风内动，筋脉拘急。见于痉病、惊风、破伤风口撮（上下口唇紧聚）邪正交争（正气衰而邪气盛），见于新生儿脐风、破伤风口僻（又名口#，口角向一侧歪斜）风痰阻络。见于中风病口振（战栗鼓颌，口唇振摇）阳盛寒盛或邪正交争。见于伤寒欲作战汗、疟疾发作口动（口频繁开合，口角掣动不止）胃气虚弱，热极生风，脾虚生风望口唇望齿项目内容主病与病机

形色异常牙齿干燥胃阴已伤牙齿光燥如玉阳明热甚，津液大伤牙齿燥如枯骨肾阴枯竭，精不上荣，见于温热病晚期。属病重牙齿稀疏松动，齿龈外露肾虚，虚火上炎牙齿枯黄脱落见于久病，为骨绝，病重齿焦有垢胃肾热盛，气液未枯齿焦无垢胃肾热盛，气液已枯动态异常牙关紧闭风痰阻络或热极动风咬牙#齿热盛动风睡中#齿胃热或虫积

望龈内容主病与病机齿龈淡白血虚或失血，血少不能充于龈络齿龈红肿疼痛胃火亢盛，火邪循经上炎，熏灼于齿龈齿龈色淡，龈肉萎缩肾虚或胃阴不足齿缝出血（齿衄）齿龈红肿疼痛胃火上炎，灼伤龈络齿龈不红不痛，微肿脾虚，血失统摄；肾阴虚，虚火上炎齿龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落（齿衄）外感疫疠之邪，余毒未消，积毒上攻。见于坏死性龈口炎（溃疡假膜性口炎、梭形螺旋体口炎、奋森氏口炎）望咽喉项目内容主病与病机红肿咽部深红，肿痛明显实热证，肺胃热毒壅盛咽部色红娇嫩，肿痛不显阴虚证，肾阴亏虚，虚火上炎成脓咽部肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退脓已成咽部色浅淡，肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚未成脓溃烂咽部溃烂，分散表浅肺胃热轻浅；或虚火上炎咽部溃烂成片或凹陷肺胃热毒壅盛咽部溃腐日久，周围淡红或苍白虚证伪膜（假膜）咽部溃烂处覆盖一层黄白或灰白色膜，为伪膜伪膜松厚，容易拭去轻证伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生重证部位形态咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白脓点，脓汁拭之易去（乳蛾）肺胃热盛，火毒熏蒸咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生（白喉）外感温毒疫邪，为烈性传染病，多见于儿童咽部一侧或咽后壁明显红肿高突，吞咽困难，身发寒热（喉痈）风热痰火壅滞三三、望躯体望颈之外形形态主病与病机颈前结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽而上下移动瘿瘤，因肝气郁结痰凝所致；或与地方水土有关，如地方性甲状腺肿颈侧颔下有肿块如豆，累累如串珠瘰疬。肺肾阴虚牧畜火内灼，炼液为痰，结于颈部；或外感风火时毒。挟痰结于颈部气管偏移移向健侧悬饮病、气胸，为水饮或气体压迫所致移向患侧胸部肿瘤，牵拉所致望颈之动态项目内容主病与病机颈强颈部拘急，牵引不舒，兼恶寒，发热风寒侵袭太阳经脉，经气不利颈部强硬，不能前俯，兼壮热、神昏、抽搐温病火邪上攻；脑髓有病颈软

颈项软弱，抬头无力小儿为先天不足，肾精亏损，发育不良。见于佝偻病久病重病，头垂不抬，眼窝深陷，为脏腑精气衰竭。病危

颈脉搏动怒张安静时，颈侧人迎脉搏动明显肝阳上亢（如高血压病）；或血虚重证坐位时，颈脉明显怒张，年个卧时更甚，或兼有搏动，伴面唇青紫、浮肿心血瘀阻，肺气壅滞和心肾阳衰，水气凌心〔二〕望胸胁

望胸项目内容主病与病机胸廓扁平胸廓前后径小于左右径的一半，颈部细长，锁骨突出，上下窝凹陷，两肩向前（扁平胸）阴虚体质，多见于肺肾阴虚或气阴两虚病人，或体弱者胸廓膨隆胸廓较正常人圆，前后径与左右径约相等，颈短肩高，锁骨，上下窝平展，肋间加宽，胸廓呈圆筒状（筒壮胸）久病咳喘，耗伤肺肾，以致肺气不宣而壅滞，日久促成胸廓变形鸡胸肋骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短，肋骨侧壁凹陷，形似鸡胸先天不足或后天失养，肾气不充，骨骼发育异常，多见于儿童胸廓不对称一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊柱常向对侧突出多见于肺痿，悬饮后遗症和肺部手术后病人一侧胸廓膨隆，肋间变宽或兼外凸，气管向健侧移位见于悬饮、气胸肋如串珠肋骨与软骨连接出变厚增大，状如串珠肾气不足，发育不良。多件于佝偻病患儿乳房肿溃哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热乳痈。为肝气不舒，胃热壅滞；或外感热毒望胸望呼吸呼吸异常主病与病机胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱腹部有病，见于鼓胀、积聚或妊娠妇女胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强胸部有病，见于肺痨、悬饮或胸部外伤病人两侧胸部呼吸不对称，即胸部一侧呼吸运动较另一侧明显减弱胸部有病，见于悬饮、肺肿瘤病人吸气时间延长，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷吸多见于急喉风、白喉重证呼气时间延长，伴张口目突，端坐呼吸呼气困难症，见于哮喘、肺胀病人呼吸急促，胸廓起伏显著实热证，邪热、痰浊犯肺，肺气失宣呼吸微弱，胸廓起伏不显虚寒证，肺气亏虚，气虚体弱呼吸节律不整呼吸由浅渐深，再由深渐浅，以至暂停，往返重复（潮式呼吸）肺气虚衰，病危重呼吸与暂停相交错望呼吸项目内容主病与病机

腹部膨隆单腹胀大，四肢消瘦鼓胀病。为肝气郁滞，湿阻血瘀腹部胀大，周身俱肿水肿病。肺、脾、肾三脏功能失调，水湿泛滥肌肤腹局部膨隆多见于积聚病人

腹部凹陷腹部凹陷，形体消瘦久病脾胃虚弱，气血不足，机体失养新病吐泻太过，津液大伤腹皮甲错，深凹着脊精气耗竭，病危。可见于长期窝床，肉消着骨的病人腹壁青筋暴露腹大坚满。青筋怒张肝郁血瘀。因肝气郁滞，脾虚湿阻，日久导致血行不畅，脉络瘀阻。见于鼓胀重证脐部异常新生儿脐部色青或黑，局部发硬脐风危证婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水（脐疮）脐部不洁，湿热蕴结水肿、鼓胀病人脐部突出脾肾虚衰，病重腹壁突起腹部有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生疝气望腹部项目内容主病与病机脊柱过度后弯胸椎部分脊柱过度后弯，致使前胸塌陷。（驼背、龟背）(1)肾气亏虚，发育异常(2)脊椎疾患(3)老年人肾气不足久病，后背弯曲，两肩下垂，称背曲肩随脏腑精气虚衰脊柱侧弯脊柱离开正中线，向左或右偏曲(1)先天不足，肾精亏损，发育不良(2)一侧胸部疾患(3)小儿发育期，坐姿不良所致脊疳极度消瘦，脊骨突出似锯脏腑精气亏损，见于慢性重病患者角弓反张脊背后弯，反折如弓，兼颈项前直，四肢抽搐(1)肝风内动，筋脉拘急(2)破伤风腰部拘急腰部疼痛，活动受限，转侧不利(1)寒湿内侵，腰部脉络拘急(2)跌仆闪挫，属于血瘀望脊柱

普通高等教育“十五〞国家级规划教材新世纪全国高等中医药院校规划教材

云南中医学院中医诊断学教研室第二章问诊问诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法意义:

病史、患者的自觉病症等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、防止资料片面失真、重视主诉的询问。第一节问诊的意义及方法方法:获取根本信息假定诊断获取诊断信息评估假定诊断通常临床医生根据就诊主要病症的类型作出几个根底假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的根底上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。第二节问诊的内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址〔号码〕、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。假设病史陈述者不是本人，那么应注明与患者的关系主诉现病史既往史个人生活史家族史一般情况1．主诉的概念

主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的病症或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如"咽痛、高热2天"，"畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天"，"活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余"。2．主诉三要素

疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间〔部位、性质、时间〕称为主诉三要素。3．记录主诉的要求

记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的病症，而不是医生对患者的诊断用语，如"患糖尿病1年"或"心脏病2年"，而应记录"多饮、多食、多尿、消瘦1年"或"心悸、气短2年"等。1.起病情况与患病时间

每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病那么起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于冲动或紧张状态时。2.诊治经过

患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，那么应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；假设已进行治疗那么应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。1.社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间〔尤其是疫源地和地方病流行区〕、受教育程度、经济生活和业余爱好等。职业及工作条件:包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。冶游史:有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、锋利湿疣、下疳等。(爱滋病)2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后情况3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等第三节问现在症热发热感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发热的感觉寒热的含义:一问寒热寒病人自觉怕冷感觉恶寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有寒冷的感觉,但缚加衣被近火取暖能解其寒恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗寒热形成的机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热一、问寒热临床常见寒热症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时恶寒重发热轻---表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶

寒

发

热【形成机理】外邪侵袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气邪正抗争发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风---太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻---表热证(外感热邪)

决定外感表证的寒热轻重的因素1.感受病邪的性质2.感邪的轻重3.邪正的盛衰一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重,则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则恶寒重而发热轻。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须?伤寒论?第3条说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒……〞,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证〞。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但寒不热感受寒邪较重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：

经常怕冷,四肢凉,得温可缓的病症。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高的病症。主要见于里实寒证【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的开展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】

但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热分型壮热：概念：高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒反恶热

意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段潮热微热概念：轻度发热，热势偏低，多在37～38℃间

意义：常见于某些内伤病和温热病的后期日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)补充讲解阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证)；概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。阳气之热阴津汗孔汗出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。二问汗有汗无汗局部出汗问汗有汗—中风表虚证、表热证无汗—伤寒表实证

有汗—里热证无汗—久病里证：阳虚、津血亏耗表里头汗半身汗手足心汗心胸汗阴汗：下焦湿热郁蒸

特殊出汗自汗盗汗战汗冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。黄汗：多因风湿热邪交蒸热汗：多因里热蒸迫所致。绝汗肌表不固玄府不密阳气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症状。其病理机制如下：盗汗：睡那么汗出,醒那么汗止的病症。阴虚或气阴两虚内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止病理机制：战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的病症。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提示邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提示邪盛正衰病情恶化向愈病理机制:

绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。

分以下两类冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的病症。

上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出病理机制：半身汗：病人仅一侧身体汗出的病症。或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。风痰痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗手足心汗：手足心汗出的病症。手足心微汗出,多为生理现象。假设手足心汗出量多,那么为病理性汗出。：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗病理机制：心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的病症。多见于虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交三问疼痛疼痛形成机理示意图

“问疼痛〞的要点：性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通那么痛因虚致痛气虚缺乏阴精亏损脏腑经络失养不荣那么痛气虚缺乏〔一〕疼痛的性质【表1】三问疼痛性质特点临床意义病变部位相关鉴别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸胁脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感而喜凉多属于热证：火邪窜络阴虚火旺重痛疼痛兼有沉重感湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）头部四肢腰部以及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅性质特点临床意义常见病变部位鉴别酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精髓亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休多属虚证常见于头、胸、脘、腹等走窜痛疼痛部位游走不定气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀胸胁脘腹四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关【表2】部位病变所属脏腑经络病理机制

头痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）厥阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）胸

痛心的病变心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等三问疼痛〔二〕疼痛的部位【表1】部位病变所属脏腑经络病理机制胁痛肝胆经病变：肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁下等肝胆居胁下胃脘痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛胃居中焦、肝气横逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病变寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变，如寒滞肝脉三问疼痛〔二〕疼痛的部位【表2】疼痛部位病变所属脏腑经络病理机制

腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等腰为肾之府背痛背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢痛多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身痛头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致三问疼痛〔二〕疼痛的部位【表3】腹痛部位性质放射时间加重好转其他阑尾炎脐周，然后右下腹早期绞痛之后持续4~6小时活动

厌食恶心低热胆囊炎持续性痛右上腹肩胛骨逐渐发病运动深呼吸

厌食恶心呕吐发热肾结石侧腹部绞痛剧烈放射至同侧腹股沟突然发作

呕吐尿路综合征血尿胃肠炎

不定绞痛向周围放射4-6小时发作进食恶心呕吐腹泻发热消化性溃疡上腹部剧痛烧灼样压迫性背部间歇性

食物抗酸剂恶心呕吐腹胀烧心胰腺炎上腹部多样性背部多样平卧前屈位恶心呕吐发热

肠梗阻不定绞痛

突发呕吐胆汁（高位）便秘胸痛位置性质放射时间加重减轻其他心绞痛胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌1-10分钟劳累休息，含化硝酸甘油喘息,恶心，出汗心肌梗塞胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌20分钟-几小时

喘息,恶心，出汗，乏力动脉瘤前胸部撕裂样颈、背、腹部突然发作，持续性

胸膜炎不定尖锐不定

呼吸咳嗽屏息或侧卧

食管炎症或痉挛胸骨后烧灼样压榨样上肢颈部下颌背部不定饮食卧位抗酸剂，硝酸甘油反流，吞咽困难胸壁痛不定刺痛或钝痛

几小时至几天运动

局部压痛头痛

位置性质起病病程加重减轻其他紧张双侧，前面或后面持续性疼痛或胀压感缓慢几小时至几天开车打字休息焦虑或抑郁，颈痛偏头痛单侧或双侧搏动性快速几小时至几天饮酒进食噪音安静黑暗睡眠恶心、呕吐，视觉前驱症状Cluster单侧眼后无变化严重急骤1-2小时饮酒

同侧鼻腔流涕撕裂样痛鼻窦炎眼或颊疼痛或胀压感缓慢每天咳嗽血管收缩剂

动脉炎颞动脉浅面持续性或搏动性不定几周几个月

脑膜炎弥漫性不定、严重快速不定

肿瘤不定稳定性疼痛不定进展性咳嗽用力

四问头身胸腹头晕胸闷心悸其他:脘痞〔pi〕、腹胀、身重、麻木主要内容:（一）头晕【问头晕的要点】：注意询问引发或加重头晕的因素及兼证。【概念】病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。【各类“头晕”的临床意义】：祥见下页临床表现病因病机证型头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰肝火上炎、肝阳上亢头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充养气血亏虚，头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳不升痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗精者肾虚精亏，髓海失养肾虚精亏外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络不通瘀血阻滞各类头晕归类分析表〔二〕胸闷【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的病症。【各类胸闷的表现和临床意义】见下表临床特征证型临床意义胸闷，心悸气短心气虚或心阳不足胸闷与心、肺等脏气机不畅，肺失宣降，肺气壅滞有着密切的关系胸闷，咳喘痰多痰饮停肺胸闷，壮热，鼻翼煽动，热邪或痰热壅肺胸闷气喘，畏寒肢冷寒邪客肺胸闷气喘，少气不足以息肺气虚或肺肾气虚气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。〔三〕心悸【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，煽动乏力；心阴、心血缺乏，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安的病症。心悸包括怔忡与惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸开展而来，病情较心悸为重。【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表〔三〕心悸临床特征持续时间病情轻重联系心悸：病人自觉心跳不安,不能自主惊悸心悸而惊,恐惧不安多时发时止全身情况较好,病情较轻心悸包括怔忡与惊悸,怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重怔忡(chong)心跳剧烈,自觉上至心胸,下至脐<qi>腹悸动不安持续时间较长全身情况较差主要有胁胀、脘痞〔pi〕、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】病症临床特征临床意义胁胀一侧或两侧胁部胀满不舒主肝胆病1.胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所致2.胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆湿热所致3.胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致脘痞自觉胃脘胀闷不舒主脾胃病变①嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。②食少，便溏者，多属脾胃气虚。③饥不欲食，干呕，多为胃阴亏虚。④纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。⑤胃脘有振水声者，为饮邪停胃。腹胀自觉腹部胀满痞塞不适，甚则如物支撑的症状

脾胃或胃肠病证

①腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。②腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。〔四〕其他病症临床特征临床意义身重自觉身体沉重病变脏腑主要在于肺脾。①身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。②身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。③身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。④热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。麻木病人肌肤感觉减退，甚至消失麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤，筋脉失养所致。主要有胁胀、脘痞〔pi〕、腹胀、身重、麻木。见下表【表2】〔四〕其他五问耳目耳鸣耳聋重听耳胀耳闭实证:突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋，肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等虚证:耳鸣渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养①虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，多肾之精气亏虚，耳窍失荣②实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。耳胀耳闭〔一〕问耳〔二〕问目目痒实证：肝火上扰或风热上袭等虚证：血虚，目失濡养（亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。）目痛：一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。见于：肝火上炎

风热上袭阴虚火旺目眩虚证：气虚、血亏、阴精不足，目失所养实证或本虚标实证：眼花肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍目昏、雀盲、歧视：目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。六问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛那么醒；夜行于阴经，阴气盛那么眠。即如?灵枢·口问?所说:“阳气尽，阴气盛，那么目瞑；阴气尽而阳气盛，那么寤矣。〞阳(肌表)阴(体内)夜昼卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的病症。亦称多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸闷肢困—多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀—多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引起。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者—多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡—正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确答复以下问题－－邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前面几种不同，前面的都神志正常。

昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反响。如中风、高热之昏睡。嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。比较七问饮食与口味【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反响津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。

祥见下表：口渴与饮水口渴欲饮口不渴饮寒证湿证津液未伤明显燥热的病证口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季燥邪伤津口干微渴，发热，脉浮数温热病初期大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过渴不多饮兼身热不扬心中烦闷苔黄腻营分证湿热证渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗，五心烦热阴虚津亏津液受损渴喜热饮量不多或水入即吐痰饮内停口干但欲漱水不欲咽兼面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻输布障碍邪热耗伤阴津，蒸腾营阴上乘(二)食欲与食量【概念】食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：食欲下降食欲亢进嗜食异物祥见下表：食欲下降厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状或称恶食。不欲食：不想进食或食之无欣快感，食量减少食欲减退纳少：进食量减少，常由不欲食发展二而来。纳呆：无饥饿感和进食要求，甚至恶食食欲亢进消谷善饥：指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。亦称多食易饥。饥不欲食:指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，勉强进食，量亦很少的症状。偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的病症。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。食欲与食量常见食欲与食量异常的含义比较图食量变化渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。“除中〞：假设危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中〞病症临床表现临床意义食欲减退久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦脾胃虚弱腐熟运化无力纳呆少食脘闷腹胀头身困重苔腻脉濡湿邪困脾，运化机能障碍纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者，食滞胃脘，腐熟不及厌食肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻食滞胃脘，腐熟不及厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者湿热蕴脾，运化机能障碍厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者肝胆湿热肝失疏泄脾失健运孕妇厌食，多是妊娠反应，一般属生理现象。若厌食兼严重恶心呕吐者，为妊娠恶阻。妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降消谷善饥兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病胃火炽盛，腐熟太过兼大便清泻者胃强脾弱饥不欲食兼脘痞，干呕呃逆属胃阴虚证（蛔虫内扰）嗜食异物正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引起疾病。但若偏嗜太过，亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿；过食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易伤脾胃等。(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆炽热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛八问二便【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况；

判断疾病寒热虚实的重要依据。【内容纲要】大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量减少排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有病症等。〔一〕大便：健康人一般每日或隔日大便