二次供水单位卫生监督检查表

附件1:生活饮用水卫生安全专项整治工作汇总表供水单位类别辖区单位数监督检查单位监督检查单位数经卫生计生部门设计审查单位数持卫生许可证单位数管供水人员持有效健糜合格证明单位数供管水人员持卫生知识培训合格证单位数贮水设施按要求清洗消毒单位数开展水质监测单位数水质消毒单位数涉水产品卫生许可批件单位数行政处罚单位数罚款金额（万元）农饮水工程二次供水合计

集中式供水单位卫生监督检查表地址:单位名称:地址:类别检查情况备注一、基本信息供水类型：口城市水厂口农饮水工程□自建设备供水水源类型：口地下水口地表水实际供水量：—吨/日，供水人口:—万人二、新改扩建项目1、新改扩建项目：口有项目名称,是否经卫生计生部门设计审查：—0口无三、许可情况2、卫生许可证：口有，卫生许可证号：口无四、组织与管理3、卫生管理制度：口有口无（水污染事件报告制度、从业人员健康检查卫生培训制度、贮水设施清洗消毒制度、水质检测报告制度、涉水产品索证验收制度、消毒产品索证制度等）4、专（兼）职卫生管理人员：口有，专职人,兼职—人；口无。从事供管水人数一人5、水质检验人员：口有，人；口无6、水源卫生防护区：地表水水源：（1）水源防护区告示牌：口有口无；（2）管理人员：口有口无；（3）取水点周围半径100米的水域内污染源：口有口无；（4）取水点上游1000米至下游100米水域和沿岸防护范围内污染源：口有，口无0地下水水源：（1）水源卫生防护区：口有口无；（2）水源防护区告示牌：口有口无；（3）管理人员：口有口无（4）取水区外围30米范围内污染源：口有口无。五、工作档案7、卫生管理法规、标准、规范：口有口无口不全8、日常水质检测记录或报告：口有口无口不全9、向卫生计生部门报送检测资料：口是，报送方式口否。法定代表人（负责人）：卫生负责人:联系电话:

10、水质净化设施：□有，净化方式，□无11、水质消毒设施：□有，消毒方式，□无六、设施12、水质检验室：口有，配备检验设备：□无13、水质净化设施运行情况：□正常口不正常，运行记录：□有口无14、水质消毒设施运运行情况：口正常□不正常；运行记录：口有口无15、清水池/蓄水池：（1）是否设有透气管：□是口否；管口是否加有防护网罩：口是□否；（2）是否设有清洗消毒人孔：口是口否；人孔是否设有防护设备并上锁：口是口否；（3）溢水管与泄水管是否与下水道直接相连：口是口否；是否有防护网罩口是口否；（4）是否按要求清洗消毒：国是口否；是否有清洗消毒记录：□是口否。六、设施16、泵房：室内是否整洁、无杂物：口是口否；门窗是否紧密并上锁：口是□否17、水质检测项目：（1）水源水水质检测：项，频次所缺检测项目（2）出厂水水质检测：项，频次,所缺项目（3）末梢水水质检测：项，频次,所缺项目O七、管供18、健康证明：检查人数一人,合格持证人数—人水人员19、卫生知识培训证：检查人数人，合格持证人数人20、涉水产品卫生许可批件；检查数种（次），持合格批件数一种八、健康（次），无卫生许可批件的涉水产品名称相关产品21、消毒产品卫生许可批件：检查数一种（次），持合格批件数一种（次），无卫生许可批件的消毒产品名称：卫生监督员:检查陪同人员:检查时间:

卫生监督员:检查陪同人员:检查时间:附件附件3:二次供水单位卫生监督检查表地址:二次供水管理单位名称:地址:类别检查情况备注本建二次供水设施地址：水源类型：口市政供水口农饮水工程□自建设备供水口其他水厂用水单位：口居民楼口办公楼口其他：二次供水设施结构：（1）□蓄水池+增压泵+水箱（2）口增压泵+水箱（3）口蓄水池（水箱）+增压泵口其他：二、新改扩建项目1、新改扩建项目：口有项目名称,是否经卫生计生部门设计审查：。口无三、许可情况2、卫生许可证：口有，卫生许可证号：口无四、组织与管理3、卫生管理制度：口有口无（二次供水卫生管理制度、水污染事件报告制度、从业人员健康检查卫生培训制度、蓄水池（水箱）清洗消毒制度、水质检测报告制度等）4、专（兼）职卫生管理人员：口有，—人；口无；从事供管水人数一人。5、管供水人员健康证明：检查人数一人，合格持证人数—人；卫生知识培训证：检查人数—人，合格持证人数—人。6、是否建立三灰供水管理档案：口聂仃否。档案应包含：各项卫生管理制度，管供水人员健康证明、培训合格证，蓄水池（水箱）清洗消毒记录，水质检验报告、涉水产品卫生许可批件等。五、供水设施7、蓄水池、水箱：（1）蓄水池周围10米是否有渗水坑、垃圾、废物等污染源：口有口无；水箱周围2米是否有污水管道或污染物：口有口无（2）是否专用：口是□否（3）是否设有透气管：口是口否；管口是否加有防护网罩：口是口否（4）是否设有清洗消毒人孔：口是口否；人孔是否设有防护设备并上锁：口是□否（5）溢水管与泄水管是否与下水道直接相连：口是口否；是否有防护网罩口是口否（6）是否按要求清洗消毒：口是口否；是否有清洗消毒记录：口是□否8、泵房：室内是否整洁、无杂物：口是口否；门窗是否紧密并上锁：口是口否六、水质消毒9、是否采取水质消毒措施：口是口否消毒方式：（1）设施消毒口臭氧口紫外线；（2）口药品消毒，消毒药品：；（3）其他：水验、检七质10、水质是否进行检验：口是口否；是否具有检验报告：口是口否。八、健康相关产品11、涉水产品卫生许可批件：检查