冠心病的PCI适应症

冠心病PCI适应症经皮冠状动脉介入治疗指南冠心病的PCI适应症第1页新指南主要更新概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治办法PCI围术期抗栓治疗其它围术期药品治疗及术后管理冠心病的PCI适应症第2页冠心病的PCI适应症第3页新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评定危险变量数验证结果推荐类型及证据水平临床原因(项)冠状动脉造影原因(项)CABGPCI短期（院内或30d内）EuroSCOREII180院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率IIIBIIIC中、远期SYNTAX011>1年MACCE风险IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400冠心病的PCI适应症第4页新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评定危险变量数验证结果推荐类型及证据水平临床原因(项)冠状动脉造影原因(项)CABGPCI短期（院内或30d内）EuroSCOREII180院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率IIIBIIIC中、远期SYNTAX011>1年MACCE风险IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400冠心病的PCI适应症第5页危险评分系统更新特点及原因更新评分更新原因和评分特点EuroSCOREII评分因为EuroSCORE基于较早期研究结果，过高预计了血运重建死亡风险，不提议继续使用，由EuroSCOREII替换。EuroSCOREII经过18项临床特点评定院内病死率SYNTAX评分依据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变复杂程度危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低患者，可用SYNTAX评分帮助制订治疗决议，至今仍在临床上广泛使用SYNTAXII评分在SYNTAX评分基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床原因（包含年纪、肌酐去除率、左心室功效、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）风险评定法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建远期死亡率方面，优于单纯SYNTAX评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400冠心病的PCI适应症第6页新指南主要更新概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治办法PCI围术期抗栓治疗其它围术期药品治疗及术后管理冠心病的PCI适应症第7页SCAD：优化患者血运重建推荐，

低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（解剖/功效）类别等级针对预后

左主干直径狭窄＞50%aIA前降支近段直径狭窄＞70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左心室功效受损（LVEF＜40%）aIA大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%aIC针对症状

任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发心绞痛或等同症状，并对药品治疗反应欠佳IA冠心病程度（解剖/功效）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变单支病变IAIA存在前降支近段病变双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分≤22分IBIBSYNTAX评分22~32分IIaBIBSYNTAX评分>32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分≤22分IBIASYNTAX评分>22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，依据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAXII评分（IIa，B）评定中、远期风险，选择适当血运重建策略。提议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预决议依据，狭窄≥90%时。可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，提议仅对有对应缺血证据，或FFR≤0.8病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流贮备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述详细数值PCI推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400冠心病的PCI适应症第8页NSTE-ACS：强调早期诊疗主要性，

推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS在无心电图ST段抬高前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊疗工具之一，并在60min内获取检测结果（I，A），依据即刻和1hhs-cTn水平快速诊疗或排除NSTEMI中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死冠心病的PCI适应症第9页NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐推荐类别等级极高危患者，包含：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2h）IC高危患者，包含：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，依据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）IA中危患者，包含：①糖尿病；②肾功效不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功效下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分<140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性检验（首选心脏超声等影像检验），寻找缺血证据，再决定是否采取侵入策略IA依据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团体或心脏内、外科联合会诊制订血运重建策略ICeGFR：估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400冠心病的PCI适应症第10页非PCI中心推荐依据患者危险分层及早转运（新增）极高危提议马上转运至PCI中心行紧急PCI高危提议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI中危提议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI低危考虑转运行PCI或药品保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400PCI：经皮冠状动脉介入治疗冠心病的PCI适应症第11页ESC指南：NSTE-ACS危险分层/介入时机/转运策略诊疗NSTE-ACSPCI中心非PCI中心极高危极高危马上转运至PCI中心高危高危24小时内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择紧急介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)先行非侵入性检验，再决定是否侵入检验ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.;37:267–315冠心病的PCI适应症第12页STEMI：直接PCI是首选降低时间延误是STEMI实施再灌注治疗关键问题，应尽可能缩短首次医疗接触（FMC）至PCI时间和首次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。STEMI患者直接PCI推荐类别等级对于首诊可开展急诊PCI医院，要求FMC至PCI时间<90minIA对于首诊不能开展急诊PCI医院，当预计FMC至PCI时间延迟<120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件医院IB对于发病大于12小时仍有胸痛及致命性心律失常患者推荐支架PCIICSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400冠心病的PCI适应症第13页STEMI：溶栓后PCI推荐溶栓后PCI推荐类别等级提议全部患者溶栓后24h内送至PCI中心IA提议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并依据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时提议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB提议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命室性心律失常或有再次闭塞证据时提议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定患者3-24h行冠脉动脉造影IIaAPCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，;44(5):382-400冠心病的PCI适应症第14页早期荟萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI

显著降低30天再发心梗和再发缺血7项STEMI溶栓成功后早期PCIvs标准治疗(仅溶栓失败者行挽救性PCI)研究，n=2,96130天再梗45%OR0.55,P=0.00330天再发缺血75%OR0.25,P<0.001BorgiaF,etal.EuropeanHeartJournal()31,2156–2169冠心病的PCI适应症第15页STEMI患者溶栓失败，挽救性PCI能够显著改进预后多中心、随机研究，入选427例溶栓治疗失败（溶栓后90minST段回落<50%）STEMI患者，随机给予再溶栓（n=142）、传统治疗（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要终点：6个月内死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常复合终点。无事件*存活可能性随机后时间（天）挽救性PCI84.6%传统治疗

70.1%再溶栓

68.7%*死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常挽救性PCIvs再溶栓主要终点事件：调整后HR0.43（0.26-0.72），P=0.001挽救性PCIvs传统治疗主要终点事件：调整后HR0.47（0.28-0.79），P=0.004GershlickAH,etal.NEnglJMed;353:2758-68.冠心病的PCI适应症第16页多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级STEMI多支病变患者在血流动力学稳定情况下

择期完成非IRAPCIIIaB可考虑非IRAPCI，可与直接PCI同时完成

IIb B新推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关