2021年医院医疗质量管理制度汇编

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2021年医院医疗质量管理制度汇编

说明：内含21个管理制度，word版可编辑

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发布日期2021年05月17日也受控口非受控发放编号

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目录

病历管理制度.........................................5

病历及其他医技文书质量检查考核管理制度...............8

病历书写管理制度....................................13

病历质量考核及奖惩管理制度..........................16

病例讨论管理制度....................................23

查对管理制度........................................25

查房管理制度........................................30

患者评估管理制度....................................33

会诊及远程会诊管理制度..............................34

急危重患者抢救管理制度..............................36

三基三严培训管理制度................................38

手术分级管理制度....................................40

外出进修学习人员管理制度............................49

围手术期管理制度....................................52

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新技术准入管理制度..................................56

医疗安全警示管理制度................................58

医疗技术管理制度....................................66

医疗事故防范预案....................................68

医嘱管理制度........................................74

值班及交接班管理制度................................76

重大医疗过失行为和医疗事故报告管理制度..............78

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病历管理制度

一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观

期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

患者出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于15年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录

及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、

抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、住院处和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离

病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务处相关人员外，其它

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任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5

天。

3、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经

济和行政处罚。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

病员本人或其代理人；死亡病员近亲属或其代理人；保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份

证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲

属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、

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近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理

关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的

有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡

的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律

另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料

的，由公安、司法机关向医务处出具采集证明的法定证明及执行公务人

员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温

单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治

疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医务处在病员或其有关人员在场的情

况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印

件。

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病历及其他医技文书质量检查考核管理制度

病历是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记载。它不仅在科研、

教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人

员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工

作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使

我院文书质量的各个环节责任得以落实，即严把“书写关”“出科关”

“上架关”“抽查关”切实做好病历质量的检查考核工作，使我院文书

质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任

(1)临床医生、护士“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程

的关于文书书写要严格按“病历书写规范”按时保质完成，出现病历缺

陷，按《医院质量标准与考核办法》有关部门规定进行扣分，由主管医

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生、护士负责。

(2)科主任、护士长严格“审阅出科”责任：科主任、护士长及科

室质控小组按诊疗常规和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊

疗要求，同时审查病历质量(环节质量)纠正病历中存在的缺陷，如实

评定病历等级，并做好记录，按时送交医务科。若出科病历中有重度缺

陷，质控小组成员，包括科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、

护士。

(3)病案室质控医生、质控护士”再审阅上架”责任：病案室收集

当日病历，质控医生、护士再次严格审查病历，做好缺陷记录，送各科

室回修，回修不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。有中、

重度缺陷病历随便上架，质控医生、护士负责，连带科主任、护士长。

(4)“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，

门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科、医务科每月抽查处方质量,

若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

(5)医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室

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要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和

终末质量检查查出缺陷，医技科室报告医师负主要责任，连带科主任(医

技科室)。

(6)医院质量管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会

抽查病历若干，并做好缺陷记录和回修工作，若病历中仍有严重缺陷，

主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士、及医务科、护理

部、病案室均负连带责任。

2.考核标准

(1)病历书写规范

(2)病历环节质量考核标准

(3)病历终末质量考核标准

(4)医疗缺陷判定标准

(5)各相关科质量考核方案

3.实施方案

(1)各级质控小组，相关科室、部门、委员会严格按标准进行质量

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检查。

（2）目标要求

①临床医生、护士时刻按要求规范书写每一份病历、每一张处方、

每份申请单。

②科主任、护士长及质控小组，每月做好环节质量检查，每月

汇总一次，报送医务科、护理部进行考核。

③病案室质控医生、护士每日做好回归病历终末质量检查，每月汇

总，报送医务科进行考核。

④医务科、护理部每月定期、不定期下科室进行病历环节质量检查,

作好汇总，报送医务科进行考核。

⑤医务科、护理部每季度进行一次病历质量大检查，认真汇总，报

送医务科进行考核。

⑥药剂科、医技各科质控小组及科主任，每日对各种处方、检查申

请单进行审核，每月汇总报送医务科、医务科进行考核。

⑦医院质量管理委员会各组每季度定期活动，做好病历质量抽查、

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汇总，报送医务科进行考核。

4.责任处罚

（1）医务科每月对各职能部门、临床、医技科室报送的质量缺陷扣

分问题进行汇总、分析、评价和反馈，并通知核算办与绩效工资挂钩。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷或一次主要文书十

三项（现病史、专科所见、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术

同意书、输血治疗同意书、手术、输血前免疫检查、手术记录、疑难危

重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单）

严重缺陷者离岗培训一月。由医务科负责培训，离岗期间只发基本生活

费。

（3）离岗培训期满后经医务科考核，合格者上岗工作，仍不合格者、

责令其转岗。

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病历书写管理制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔

书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒

填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求：

3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单

位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要

的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，

由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊

病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填

写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断

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和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病

历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求：

4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、

性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、

家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、

特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签

字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，

急诊应即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带