上半年不良事件小结分析

2015年上半年护理不良事件统计分析根据卫计委《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。为认真落《患者十大安全目标》，确保医疗和护理质量；保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，现将2015年上半年我院护理安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高护理质量。2015年1—6月护理不良事件统计类别科室跌倒坠床院内压疮标签错误用药错误针刺伤管路事件治安事件药物不良事件输血事件其他合计季度1212121212121212121212内一科3115外二科1124神内科11急诊科111216心内科123外一科111216ICU112儿科11感染科11手术室11合计0203697000330图表说明：2015年1-6月全院护理不良事件统计30件，其中坠床2例，标签错误事件3例，用药错误6例，针刺伤9例，管路事件7例，其他事件3例。发生不良事件最高的两个科室是外一科、急诊科，其次是内一科和外二科。2015年上半年护理不良事件级别统计级别例数=1\*ROMANI级=2\*ROMANII级=3\*ROMANIII级=4\*ROMANIV级02244图标说明：2015年上半年护理不良事件分级中，发生=2\*ROMANII级不良事件2件，=3\*ROMANIII级事件24件，=4\*ROMANIV级4件，未发生=1\*ROMANI级不良事件。结合以上图表和实际分析：一、2015年上半年全院护理不良事件统计共30件，坠床2例，分别发生在急诊科和外一科；标签错误事件3例，发生在心内科；用药错误6例，分别发生在内一科（3件）、外一科、外二科、急诊科；针刺伤9例，分别发生在内一科(2件)、急诊科（3件）、外一科、外二科、儿科、感染科；管路事件7例，分别发生在外一科（2件）、外二科（2件）、神经内科、ICU（2件）；其他事件3例，分别在急诊科、外二科、手术室，其中急诊科、外二科都是紫外线灯照射损伤患者眼部，手术室为约束不当造成不良事件。在这些护理不良事件中发生率最高的是针刺伤（9件）其次是管路事件（7件）和用药错误事件(6件)。发生不良事件最多的是外一科（6件）和急诊科（5件），其次是内一科和外二科分别4件。1、在针刺伤中有3例是发生在实习生上，1例发生在清洁工上，3例发生在护士上，主要发生的原因是（1）、未按静脉操作流程规范化操作；（2）、医疗废物处置不及时或处置不规范。（3）、带教老师带教不到位，实习生自行操作。2、在管路事件中外一科、外二科、ICU各占2例，神经内科1例。其发生的原因有：（1）、责任护士对留置管道的患者及家属健康教育不到位。（2）、未及时巡视病人，满足患者需求。（3）、护士长没有合理运用人力资源弹性调配，导致患者安全存在隐患。3、在用药错误事件中发生率最高的是在内一科3件，其余是在急诊科和外二科各1件，导致用药错误事件的直接原因有（1）、主班护士未严格查对，转抄医嘱错误直接导致；（2）、责任护士在操作前、中未对患者进行身份识别。（3）、护士长在工作繁忙时未采取人力资源弹性排班。4、3例标签错误事件都是发生在心内科，导致事情发生的原因有：（1）、护士未对患者进行身份识别；（2）、责任护士未完成本职工作，让其他护士帮忙；（3）、清洁工送标本不合规范，违反岗位职责。5、2例坠床事件都是由于未及时给患者采取床护栏而直接导致，其次是护士巡视病房不到位，没有及时满足患者需求。6、3件其他事件中，2件分别在急诊科和外二科，是由于紫外线灯照射时患者及家属误入病房导致眼部损伤，1件是手术室在为手术患者做约束时由于没有控制约束带松紧度，没有及时观察患者末梢循环导致患者局部青紫。二、在30件护理不良事件中，=2\*ROMANII级不良事件2件，即紫外线灯照射导致患者双眼受损事件；=3\*ROMANIII级事件24件，即虽已发生但未造成不良后果；=4\*ROMANIV级4件，即2件发药错误在患者未服用前及时发现更改，2件标签事件在检验结果出来之前及时发现更改标签，成为隐患事件。采取措施：一、针刺伤发生后已立即采取流动水冲洗由近心端向远心端挤出鲜血并反复用碘伏消毒的方法急救，查看患者是否有阳性体征，并抽血检查、备案。二、管路事件发生后立即观察患者病情及是否对机体造成损害，并及时采取有效措施。三、标签事件发生后由于及时发现已补贴标签。四、用药错误发生后立即核查患者信息，立即改正，通知医生，对已使用的药物进行严密观察患者是否有不良反应。五、紫外线照射患者眼部造成伤害，及时带患者及家属到眼科就诊，经过对症处理后痊愈。六、手术室发生的约束带引起患者局部青紫，发现后做好解释，得到患者原谅，并观察受压部位，进行硫酸镁湿敷后好转。七、及时为患者添加床护栏。八、发生不良事件后各科室已做讨论分析。持续改进措施：1、护士长应加强科室护士对护理技术操作（静脉输液）规范化流程进行反复培训。2、护士长规范好科室带教老师的职责，做到带教跟人跟班，放手不放眼，并严格督查。3、按感控相关要求，对护士和清洁员进行医用垃圾处理的培训。4、要求护士长合理排班，把弹性排班实际应用于工作中，解决工作高峰期繁忙出错的问题。5、科室进行专科护理常规学习，责任护士对患者及家属做好健康教育，尤其是病情危重或病情变化的患者家属对好不同时期的相应健康教育。6、要求责任护士工作期间加强病房的巡视，及时发现问题，及时解决。7、科室重新培训护理核心制度中的医嘱查对制度和患者身份识别制度。8、护士长定期对科室进行安全