2型糖尿病社区防治指南-杨作富

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。第一页，共40页。我国目前的糖尿病患者已达4000万左右，1994年北京市25岁以上人群的2型糖尿病患病率为3.44%，1996年患病率为4.56%，明显高于全国。北京和上海个别社区>25岁者可达10%.糖尿病的三级预防中本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。

一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育

二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方法；

三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。第二页，共40页。糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

第三页，共40页。糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖

mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)7.8(140)

且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)<7.8(140)

且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。第四页，共40页。糖尿病的三级预防

一、

一级预防开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传病并提倡科学的生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者。二、

二级预防首先应对高危人群进行筛查，并定期追踪。

第五页，共40页。“高危人群”包括以下七种人群：

年龄>45岁者一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2为超重BMI28Kg/m2为肥胖（中国标准）高血压：血压140/90mmHg血脂异常有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是IGT或IFG者第六页，共40页。筛查方法：

年龄>45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。注：OGTT试验方法：

试验前三天碳水化合物每日不低于150g。试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。注意等候时间静息、不吸烟。

第七页，共40页。三、三级预防

在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。

保持血糖控制长期达标要血压、血脂、体重控制达到良好状态要戒烟、限酒，保持良好的心态。已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。

第八页，共40页。糖尿病的治疗

糖尿病教育

饮食治疗

运动治疗

药物治疗

血糖的监测

掌握转诊或会诊条件

特殊情况的处理

第九页，共40页。什么是糖尿病？糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育第十页，共40页。糖尿病饮食误区！不吃甜食就行了粮食吃的越少越好多吃肉、菜、喝点酒，可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜的水果不用限量—

如猕猴桃糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼无糖食品多吃点儿没事反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便第十一页，共40页。糖尿病患者的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）

20~25千卡——成人长期卧床者

25~30千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）

30~35千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）

40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%~10%。饮食治疗第十二页，共40页。糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：

a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白质：15%~20%

每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐<6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等饮食治疗第十三页，共40页。怎样计算交换份？计算标准体重（公斤）=身高（厘米）-105根据劳动强度计算每日需要总热量=千卡/公斤/日标准体重（公斤）。每日所需交换份数=总热量

90千卡每日菜谱总交换份数=每日所需总交换份数-每日主食、牛奶、鸡蛋的交换份数。第十四页，共40页。折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5两）总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。

第十五页，共40页。作用

改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质注意事项运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）

运动治疗第十六页，共40页。①口服降糖药促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）双胍类药物α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物)②胰岛素

药物治疗第十七页，共40页。（一）促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。（2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围：最大剂量格列苯脲(优降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齐特(达美康)80mgbid320mg/d格列齐特缓释片30mgQD90mgQD格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖适平)30mgtid180mg/d格列美脲(亚莫利、迪北)1mgQd6mg/d均为餐前30分钟口服第十八页，共40页。2、非磺脲类药物-格列奈类类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力）促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷酶抑制剂药物联合使用单独使用较少引起低血糖第十九页，共40页。（二）双胍类药物

肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。二甲双胍(格华止、二甲双胍、美迪康片)0.25g～0.5gtid，最大剂量2g/d

注意事项

二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用缺氧、心衰、严重感染或大手术过程中禁用肝肾功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，应停药饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用

第二十页，共40页。（三）α-糖苷酶抑制剂

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应,单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)50mgtid[100mgtid]伏格列波糖(倍欣)0.2mgtid[0.4mgtid]均为进餐时与第一口主食同时嚼服。第二十一页，共40页。（四）噻唑烷二酮类药物

促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类:

罗格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）吡格列酮(艾汀等)15mgQd（30mgQd）

第二十二页，共40页。（五）胰岛素

1型糖尿病患者新诊断的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全急性及严重慢性并发症手术、外伤及其他应激状态

第二十三页，共40页。（六）用药方法——联合用药

当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。各类口服药还可与胰岛素合用。小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。同一类口服降糖药不得联合使用。

第二十四页，共40页。促胰岛素分泌剂磺脲类,格列奈类α—糖苷酶抑制剂

双胍类药物

噻唑烷二酮类药物

胰岛素

第二十五页，共40页。肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序

饮食、运动、体重控制

加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或α—糖苷酶抑制剂

上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂加用胰岛素或改为胰岛素治疗***

每一步均检查患者的顺应性

失败失败失败第二十六页，共40页。非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序

饮食、运动、体重控制

加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、α—糖苷酶抑制剂

加用胰岛素改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物

每一步均检查患者的顺应性

失败失败失败第二十七页，共40页。五、患者血糖的自我监测必要性：

1.

提高治疗安全性和有效性的必要措施

2.

血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式

3.

应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括：

血糖的自我监测，尿液的自我监测(只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。

第二十八页，共40页。2型糖尿病控制目标

良好一般不良血浆葡萄糖空腹4.4-6.17.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.010.0>10.0糖化血红蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95体重指数

(Kg/m2)男<25男<27男27

女<24女<26女26总胆固醇

(mmol/L)<4.54.56.0HDL-c(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯

(mmol/L)<1.5<2.22.2LDL-c(计算值)<2.52.5-4.0>4.0这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内

第二十九页，共40页。六、掌握转诊或会诊条件

（一）、社区与上级医院双向转诊的标准

初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查

分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区向社区转向上级医院内分泌专科转

上级医院社区第三十页，共40页。（二）患者的病情观察及护理指导

1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：糖化血红蛋白每3～6个月一次尿微量白蛋白每6～12个月一次血脂每6～12个月一次肝肾功能每年一次心电图每半年一次眼底每年检查一次（散瞳）第三十一页，共40页。三、老年人

选择联合用药为宜。治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。空腹血糖4.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小时血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要过低。应定期做营养指导并鼓励运动。单纯饮食控制不能达到目标时，可应用－糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。

第三十二页，共40页。四、低血糖

低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。第三十三页，共40页。糖尿病并发症

急性并发症慢性并发症第三十四页，共40页。急性并发症的院前诊断及处理

酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处