传染病学第8版艾滋病课件2016年-3-22

艾滋病（AIDS）河北省中医院呼吸一科刘新发第一页，共143页。学习内容掌握艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）的全称，定义；熟悉艾滋病病毒的特性；艾滋病主要传播途径和高危人群，了解世界和国内艾滋病流行的近况，艾滋病的发病机理；艾滋病临床分期及各期的主要表现；用于诊断艾滋病的实验室检查；艾滋病的诊断原则及标准；艾滋病的治疗原则，抗病毒治疗的方法；艾滋病主要的预防措施。第二页，共143页。一、定义和概况艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的简称，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的慢性传染病。本病主要通过性接触、血液及母婴传播。病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体免疫细胞和（或）功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重的机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。第三页，共143页。第四页，共143页。二、病原学第五页，共143页。第六页，共143页。球型20面体，直径100～120nm，双层结构。第七页，共143页。HIV病毒单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100～120nm，双层结构包膜：gp120(外膜糖蛋白）、gP41（跨膜糖蛋白）、MHC2类抗原核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分为Ⅰ型和Ⅱ型第八页，共143页。第九页，共143页。HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型（我国流行的主要毒株）HIV-2型（局限于西部非洲和西欧）ABCDEF亚型第十页，共143页。HIV的变异：反转录酶无校正功能而导致的随机变异，宿主的免疫选择压力不同病毒之间、病毒和宿主之间的基因重组药物的选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。第十一页，共143页。变异的意义细胞的亲和性复制的效率免疫逃逸临床表现第十二页，共143页。发现并鉴定亚型的意义：追踪流行趋势及时做出诊断开发诊断试剂新药的研发疫苗的开发第十三页，共143页。HIV-1全长9181bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框.HIV基因组六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子基因（rev）病毒颗粒感染因子基因（vif）负调节因子基因（nrf）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三个结构基因：组特异性抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）第十四页，共143页。15HIV的结构：基因组结构HIV的基因组结构基质衣壳核衣壳表面糖蛋白跨膜糖蛋白蛋白酶反转录酶整合酶第十五页，共143页。第十六页，共143页。HIV外界抵抗力

HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。对热敏感，56℃处理30分钟、100℃20分钟可将HIV完全灭活。巴氏消毒及多数化学消毒剂的常用浓度均可灭活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可灭活HIV。但0.1%甲醛、紫外线或γ射线不能灭活HIV。第十七页，共143页。三、流行病学第十八页，共143页。流行病学（一）传染源（二）传播途径（三）易感人群（四）流行状况第十九页，共143页。（一）传染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的传染源；病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大，要重视窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大；血液、体液（唾液、泪液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒。第二十页，共143页。（二）传播途径性接触传播：是主要的传播途径（包括同性，异性和双性性接触）；经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等；其他：医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受染。第二十一页，共143页。（三）易感人群人群普遍易感，15-49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性恋，性乱交者；静脉药隐者；血友病和多次输血者。母亲HIV阳性血清的婴儿；高危职业：医务人员、HIV研究员等；第二十二页，共143页。（四）流行状况1.起源发展2.全球流行特点3.中国HIV/AIDS流行特点第二十三页，共143页。1.起源发展

艾滋病起源于非洲，后由移民带入美国。1981年6月5日，美国亚特兰大疾病控制中心在《发病率与死亡率周刊》上简要介绍了5例艾滋病病人的病史，这是世界上第一次有关艾滋病的正式记载。1982年，这种疾病被命名为“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中国旅游的外籍青年患病入住北京协和医院后很快死亡，后被证实死于艾滋病。这是我国第一次发现艾滋病。第二十四页，共143页。2.全球流行特点2011年底，全球估计共3400万名艾滋病毒感染者。新发感染者呈总体下降趋势。次撒哈拉非洲地区仍是艾滋病病毒感染者最多的地区。第二十五页，共143页。HIV流行病学3.中国HIV/AIDS流行特点艾滋病疫情上升速度进一步减缓性传播持续为主要传播途径，同性传播上升速度明显总体呈低流行态势，部分地区和高危人群疫情严重流行模式多样化第二十六页，共143页。我国艾滋病流行现状

–疫情严重

专家估计，中国现存艾滋病病毒感染者和病人约74万(55万～85万人)，截止2013年底，累计报告44万，其中艾滋病病人17万（其中，HIV26.3万例，AIDS17.4万例）；报告死亡13.6万例。

2013年，新发现HIV6.34万例，AIDS2.66万例，既往HIV本年转化为AIDS1.57万例。第二十七页，共143页。性传播成为主要传播途径,

同性传播上升速度明显网络直报艾滋病病毒感染者和病人历年传播途径构成第二十八页，共143页。HIV流行病学流行模式多样化<15岁病例报告数逐年增多50岁以上年龄组病例报告数增加职业为学生的报告病例逐年上升异地/异国婚姻中外来媳妇引起输入性病例在一些地区出现第二十九页，共143页。HIV流行病学中国艾滋病综合监测系统综合监测系统HIV/AIDS病例报告网络直报艾滋病综合防治信息系统综合监测HIV哨点监测综合监测点监测(行为监测)专项调查疫情估计与预测感染状况与KABP人群基数估计其他第三十页，共143页。四、发病机制和病理解剖第三十一页，共143页。（一）发病机制1.病毒动力学2.HIV感染与复制3.CD4+T细胞数量减少和功能障碍：4.单核巨噬细胞功能异常5.B细胞功能异常6.NK细胞异常7.异常免疫激活第三十二页，共143页。1.病毒动力学HIV进入人体后，在24-48小时内到达局部淋巴结，约5天左右在外周血中可以检测到病毒成份。继而产生病毒血症，导致以CD4+T细胞数量短期内一过性迅速减少为特征的急性感染。大多数感染者未经治疗CD4+T细胞可自行恢复正常或接近正常水平，但病毒未被清除形成慢性感染。第三十三页，共143页。2.HIV感染与复制HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，HIV-1的gp120首先与第一受体结合，然后gp120再与第二受体结合，结合后gp120构象改变，与gp41分离，导致HIV与宿主细胞膜融合进入细胞。在反转录酶作用下HIVRNA链反转录成负链DNA，在胞内DNA聚合酶作用下复制成双链DNA。在整合酶的作用下，新形成的双链DNA整合入宿主细胞染色体中。这种整合的病毒双链DNA即前病毒。第三十四页，共143页。潜伏2-10年后，前病毒可被激活，转录和翻译成新HIVRNA和病毒蛋白质，在细胞膜装配成新HIV后芽生释出。HIV感染宿主免疫细胞后以每天产生109-1010颗粒的速度繁殖，并直接使CD4+T细胞溶解破坏。第三十五页，共143页。吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽HIV的感染与复制过程：第三十六页，共143页。HIV的吸附与脱衣壳过程

HIV表面的gp120与CD4分子结合→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，gp120构想改变与gp41分离，允许gp41和和细胞膜融合区结合→HIV与细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞浆。第三十七页，共143页。第三十八页，共143页。3.CD4+T细胞数量减少和功能障碍：（1）HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导凋亡直接损伤；免疫损伤（CTL和ADCC）；HIV感染骨髓干细胞使CD4+T淋巴细胞减少。（2）

CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/Th2失衡：Th2呈极化优势，抗病毒免疫应答弱化，抗原呈递功能受损、IL-2减少和对抗原反应活化能力丧失。极易发生各种感染第三十九页，共143页。4.单核-吞噬细胞（MP）功能异常因MP表面也有CD4分子，也可被HIV感染。诱导产生NF-KB核因子抗原性相结合因子，防止细胞凋亡，使HIV在MP中持续复制而成为病毒贮存场所，可携带HIV透过血脑脊液屏障，引起中枢神经系统感染。第四十页，共143页。5.B细胞功能异常表面有低水平CD4分子表达，可被HIV感染。第四十一页，共143页。6.NK细胞异常细胞因子产生障碍，gp41抑制NK监视功能，使HIV感染者易出现肿瘤细胞。第四十二页，共143页。7.异常免疫激活整个免疫系统的调节紊乱和功能破坏。第四十三页，共143页。（二）病理解剖特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多；病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官，胸腺可萎缩、退行性或炎性病变；淋巴结病变可以为反应性，如滤泡增生性淋巴结肿或肿瘤性病变如：卡波西肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤：中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘等。第四十四页，共143页。五、临床表现第四十五页，共143页。HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系第四十六页，共143页。潜伏期感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期为9年，可短至数月，长可达15年。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。第四十七页，共143页。临床分期1.急性期2.无症状期3.艾滋病期第四十八页，共143页。

1.急性期通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。临床主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解。此期在血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例可倒置。第四十九页，共143页。2.无症状期可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。但也有快速进展和长期不进展者。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况，营养及卫生条件，生活习惯等多种因素有关。由于HIV在感染者体内的不断复制，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，具有传染性。第五十页，共143页。3.艾滋病期为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多<200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现：（1）HIV相关症状（2）各种机会性感染及肿瘤第五十一页，共143页。（1）HIV相关症状主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为①.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②.淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。第五十二页，共143页。3.艾滋病期PGL综合征第五十三页，共143页。（2）各种机会性感染及肿瘤常见症状：发热、盗汗、淋巴结肿大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困难、头痛、呕吐、腹痛腹泻、消化道出血、吞咽困难、食欲下降、口腔白斑及溃疡、各种皮疹、视力下降、失明、痴呆、癫痫、肢体瘫痪、消瘦、贫血、二便失禁、尿储留、肠梗阻等。第五十四页，共143页。常见的机会性感染和肿瘤呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。CMV、MTB、MAC、念珠菌及隐球菌，卡波西肉瘤。中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核。眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。第五十五页，共143页。最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia第五十六页，共143页。与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma第五十七页，共143页。孢子丝菌病真菌性角膜炎第五十八页，共143页。口腔真菌感染第五十九页，共143页。疣带状疱疹第六十页，共143页。HPV感染

第六十一页，共143页。淋巴结核淋巴瘤第六十二页，共143页。恶液质表现消瘦综合征第六十三页，共143页。

六、实验室检查第六十四页，共143页。

1.一般检查：血红蛋白、红细胞及血小板均有不同程度的减少。尿蛋白常阳性；

2.免疫学检查：T细胞总数降低，CD4+T细胞减少（正常0.8～1.2×109/L）。CD4/CD8≤1。链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高；

3.血生化检查：可有血清转氨酶升高及肾功能异常等；实验室检查第六十五页，共143页。4.病毒及特异性抗原和抗体检测分离病毒：主要用于科研；抗体检测：ELISA法测血清，尿液，唾液或脑脊液抗HIV可获阳性结果，主要查gp24及gp120抗体，阳性率可达99%，结果需经蛋白印迹（Westernblot，WB）检测确认；抗原检测：检测血清p24抗原，抗体产生的窗口期和新生儿早期感染；病毒载量测定：RT-PCR法检测HIV-RNA的拷贝数。病毒载量测定和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后、指导治疗方案调整的两项重要指标。耐药检测：通过测定HIV基因型和表型的变异了解药物的变异情况一般是在抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案的情况下进行耐药检测。蛋白质芯片；能同时检测HIV/HBV/HCV联合感染者的核酸和抗体。第六十六页，共143页。艾滋病是一种可以累及全身各个器官的疾病，因此总体上可能会涉及到所有种类的血液检查、排泄物、分泌物、体液检查（包括尿液、粪便、痰液、肺泡灌洗液、脑脊液、胸水、腹水）、骨髓检查及针对不同部位、不同种类的并发症的影像学检查（包括各部位的超声、X线、CT、MRI、PET-CT），活组织病理或细胞学检查（对肿瘤，分支杆菌、真菌、巨细胞病毒等感染的诊断及鉴别意义重大）。以上检查需要针对每名患者的不同并发症进行选择性检查。5.其他辅助检查

第六十七页，共143页。七、、诊断原则及标准第六十八页，共143页。（一）诊断原则流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性和P24抗原阳性有助于早期诊断新生儿HIV感染；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。第六十九页，共143页。（二）诊断标准1.急性期2.无症状期3.艾滋病期第七十页，共143页。1.急性期诊断标准：病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。80%左右HIV感染者感染后6周初筛试验可检出抗体，几乎100%感染者12周后可检出抗体，只有极少数患者在感染后3个月内或6个月后才检出。第七十一页，共143页。2.无症状期诊断标准：有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。第七十二页，共143页。3.艾滋病期诊断标准：①有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。

(1)原因不明的持续不规则发热38℃以上，>1个月；

(2)慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月；

(3)6个月之内体重下降10%以上；

(4)反复发作的口腔白念珠菌感染；

(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；

(6)肺孢子虫肺炎(PCP)；第七十三页，共143页。(7)反复发生的细菌性肺炎；

(8)活动性结核或非结核分支杆菌病；

(9)深部真菌感染；（10）中枢神经系统占位性病变；（11）中青年人出现痴呆；（12）活动性巨细胞病毒感染；（13）弓形虫脑病；（14）青霉菌感染；（15）反复发生的败血症；（16）皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

②HIV抗体阳性，无上述临床表现，而CD4+T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病。

第七十四页，共143页。八、鉴别诊断第七十五页，共143页。

艾滋病需与下列疾病进行鉴别

一、原发性免疫缺陷病。二、继发性免疫缺陷病，皮质激素，化疗，放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。三、特发性CD4+T淋巴细胞减少症，酷似AIDS，但无HIV感染。四、自身免疫性疾病：结缔组织病，血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。五、淋巴结肿大疾病：如KS，何杰金病，淋巴瘤，血液病。六、假性艾滋病综合征：AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。七、中枢神经系统疾病：脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。第七十六页，共143页。九、预后第七十七页，共143页。

疾病预后无症状长期稳定：见于及时进行抗病毒治疗，服药依从性好，且未出现病毒耐药及严重药物不良反应者。也见于感染后长期不进展者。致残：部分患者因并发症未能治愈，可能导致失明或其它器官功能障碍。死亡：见于晚期患者，未及时抗病毒治疗，常死于并发症或药物的副反应。第七十八页，共143页。十、治疗第七十九页，共143页。治疗（一）高效抗反转录病毒治疗

（二）免疫重建治疗

（三）治疗机会性感染及肿瘤

（四）对症支持治疗

（五）预防性治疗第八十页，共143页。（一）高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗（HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART）是艾滋病的最根本的治疗方法。而且需要终生服药。第八十一页，共143页。抗病毒治疗前抗病毒治疗1年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

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有效的抗病毒治疗第八十二页，共143页。（一）高效抗反转录病毒治疗治疗目标：抗反转录病毒药物种类HAART治疗选用药物和组成方案注意各类药物特点治疗时机治疗方案特殊人群的抗病毒治疗抗病毒治疗监测：第八十三页，共143页。治疗目标最大限度地抑制病毒的复制，重建和维持免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播，预防母婴传播。第八十四页，共143页。抗反转录病毒药物种类国际上六类30余种国内四类12种第八十五页，共143页。国际上六类核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）:7种非核苷类抗反转录酶抑制剂（NNRTIs）:5种蛋白酶抑制剂（PIs）：9种整合酶抑制剂：3种融合抑制剂（FIs）：2种CCR5抑制剂第八十六页，共143页。国际上抗病毒药物种类CCR5抑制剂MaravirocAZT第八十七页，共143页。国内四类核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）:非核苷类抗反转录酶抑制剂（NNRTIs）:

蛋白酶抑制剂（PIs）：整合酶抑制剂：第八十八页，共143页。我国免费抗病毒治疗药物国家免费药物核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂齐多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替诺福韦TDF奈韦拉平NVP依非韦仑EFV克力芝(LPV/r)(二线)阿巴卡韦ABC（儿童二线）第八十九页，共143页。HAART治疗选用药物和组成方案注意注意成人剂量和儿童/婴幼儿剂量的区别常见药物不良反应有：头痛、恶心、呕吐、腹泻，毒副反应可能包括骨髓移植、肝肾损害、糖脂肪代谢异常，注意监测避免产生严重后果。注意药物配伍禁忌和相互作用。第九十页，共143页。各类药物特点1.核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）:2.非核苷类抗反转录酶抑制剂（NNRTIs）:3.蛋白酶抑制剂（PIs）：4.整合酶抑制剂：第九十一页，共143页。92ARVs的作用位点

第九十二页，共143页。1.核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）机制：选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。第九十三页，共143页。核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)300mg，每日2次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）阿巴卡韦（ABC）300mg，每日2次过敏反应司他夫定(d4T)30mg每日2次周围神经炎、转氨酶升高替诺福韦（TDF）300mg，每日一次肾功能不全拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎第九十四页，共143页。2.非核苷类抗反转录酶抑制剂NNRTIs机制：主要作用于HIV反转录酶某位点使其失去活性。第九十五页，共143页。非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日1次，共14天；然后200mg，每日2次皮疹、转氨酶升高依非韦伦(EFZ)200mg，每日3次皮疹、CNS症状、致畸作用第九十六页，共143页。3.蛋白酶抑制剂（PIs）：机制：抑制蛋白酶即阻断病毒复制和成熟过程中必须的蛋白质合成。第九十七页，共143页。蛋白酶抑制剂（PI）通用名（缩写）推荐剂量不良反应茚地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降利托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高洛匹那韦+利托那韦（克力芝LPV/r）2片每日2次腹泻，高脂血症第九十八页，共143页。4.整合酶抑制剂拉替拉韦，400mg、2次/天第九十九页，共143页。治疗时机1．成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机2．婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机第一百页，共143页。1．成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机

（1）急性感染期

：无论CD4细胞计数为多少

，均考虑治疗

（2）无症状感染期：①

CD4>350/mm3，无论血浆病毒载量的值为多少

定期复查，暂不治疗

②CD4200—350/mm3之间

定期复查，出现以下情况之一即进行治疗：1）CD4细胞计数1年内下降大于30%；2）血浆病毒载量>100，000/mL；3）患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性。

（3）艾滋病期：无论CD4细胞计数为多少，均进行治疗

在开始进行抗逆转录病毒治疗前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗。第一百零一页，共143页。2．婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机

婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗HIV抗体，因此首选应用HIVDNAPCR法检测,阳性可早期诊断HIV感染；如无条件时，也可用HIVRNAPCR法来代替，两次检测阳性也可诊断HIV感染。

考虑到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于<12个月龄的婴幼儿，可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临床症状的改变，建议治疗。

1岁以上的儿童，艾滋病期或CD4+T淋巴细胞的百分数<15%建议治疗；如果CD4+T淋巴细胞的百分数介于15%-20%之间，推荐治疗；如果介于21%-25%之间建议延迟治疗、密切监测患者CD4+T淋巴细胞百分数的变化。无临床症状，CD4+T淋巴细胞的百分>25%，建议延迟治疗、定期随访,监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。

第一百零二页，共143页。我国免费治疗时机2012年临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平可以考虑治疗*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞≤350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350-500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/mm3）3、年龄>65岁WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：

1、妊娠**

2、单阳家庭中的HIV阳性的一方***3.合并活动性结核4.合并活动性HBV；5、HIV相关肾脏疾病；建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。第一百零三页，共143页。治疗方案1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法。

优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性

第一百零四页，共143页。初始治疗药物组合原则2个核苷类+1个非核苷类2个核苷类+1个蛋白酶抑制剂2个核苷类+1个整合酶抑制剂第一百零五页，共143页。我国初始治疗的推荐方案一线推荐方案：替诺福韦（或齐多夫定）+拉米夫定+依非韦仑（或奈韦拉平或拉提拉韦）第一百零六页，共143页。治疗失败的换药方案一般根据耐药检测结果换药。AZT(d4T)+3TC+EFV(NVP)的方案可更改为替诺福韦（TDF）+3TC+克立芝（LPV/r）TDF+3TC+EFV(NVP)的方案可更改为AZT(d4T）+3TC+克力芝若耐药检测结果示单药耐药，可替换一个药物。第一百零七页，共143页。特殊人群的抗病毒治疗1.儿童2.妊娠、哺乳期妇女3.合并结核感染的患者4.静脉药物依赖者5.合并HBV感染者6.合并HCV感染者第一百零八页，共143页。1.儿童3岁以上，且体重>10kg，AZT(D4T)+3TC+EFV3岁以下，或体重<10kgAZT(D4T)+3TC+NVP第一百零九页，共143页。注意：儿童抗病毒治疗时机的选择与成人不同，不能单纯依靠CD4+计数免疫学标记物开始抗病毒治疗对应的年龄别严重免疫抑制标准11月12-35月36-59月5岁CD4%25%20%15%15%CD4计数1500750350200仅用于无法测量CD4时TLC4000300025002000儿童抗病毒治疗时机的选择第一百一十页，共143页。2.妊娠、哺乳期妇女妊娠妇女ART目的妊娠妇女ART入选条件妊娠妇女ART方案妊娠期ART注意事项产后妇女的ART第一百一十一页，共143页。112妊娠妇女ART目的为了妊娠妇女自身健康为了阻断HIV母婴传播第一百一十二页，共143页。113妊娠妇女ART入选条件推荐对所有符合成人ART条件的孕妇进行ART所有感染HIV的孕妇，不管是否达到成人ART标准，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑进行ART。

第一百一十三页，共143页。114妊娠妇女ART方案首选AZT+3TC+LPV/RTV（克力芝）如果CD4<250/mm3，则可以选AZT+3TC+NVP。第一百一十四页，共143页。115妊娠期ART注意事项ART方案中尽可能包含AZT，发生严重骨髓抑制时，d4T或TDF可以取代AZT。还没有接受ART的孕妇如果已经达到成人ART标准，则尽早ART；如果尚未达到成人ART的标准，则在妊娠三个月（妊娠13周）以后开始ART。已经接受ART的孕妇在妊娠头三个月可以继续ART，但要向其讲明风险。第一百一十五页，共143页。116妊娠期ART注意事项（2）超过38周或者出现临产的孕妇暂不进行ART，而是实施母婴阻断措施。妊娠妇女禁用d4T＋ddI组合如果正在服用ART方案包括EFV而妊娠处于头三个月，则需将EFV换为NVP或LPV/r。第一百一十六页，共143页。117产后妇女的ART产后6～8周复查CD4计数如果CD4计数<350个/mm3，维持原有的抗病毒方案。如果基线和产后的CD4细胞计数均>350个/mm3，并且不进行母乳喂养时，可以采取安全措施终止ART。第一百一十七页，共143页。3.合并结核感染的患者合并结核感染者应尽早启动ARTCD4计数<200/mm3者应在抗TB治疗2-4周内开始ART；CD4计数在200–500/mm3者应在抗TB治疗2-4周、最长8周开始ART；CD4计数>500/mm3也应在8周内开始ART第一百一十八页，共143页。4.静脉药物依赖者吸毒人群存在依从性、毒品成瘾性、合并TB、HCV、HBV感染以及反复发生的细菌感染等问题。目前认为吸毒并不降低HIV治疗的效果。不应将是否已接受美沙酮替代治疗作为开始ART的先决条件。吸毒人群肝、肾、胃肠道及血液系统疾病高发，更易出现药物不良反应。第一百一十九页，共143页。120毒品戒断综合征接受美沙酮替代治疗的患者，85%左右会在应用NNRTIs治疗后1~2周内出现毒品戒断综合征。毒品戒断综合征表现：出汗、流涕流泪、肌肉酸痛、烦渴、寒战、发热、精神呆滞、心烦意乱、失眠、健忘、乏力不适等症状。处理：每日增加美沙酮5～10mg，直至症状好转。第一百二十页，共143页。5.合并HBV感染者ART方案的选择合并HBV感染，且两者都需要治疗者，选用含3TC和替诺福韦的方案而HIV不需要治疗者，避免应用3TC和替诺福韦，干扰素首先，第一百二十一页，共143页。6.合并HCV感染者CD4>350/UL,先抗HCV治疗CD4<200/UL，肝功正常，先ART治疗，肝功不正常者，先抗HCV治疗第一百二十二页，共143页。抗病毒治疗监测定期监测，评价疗效，及时发现不良反应以及病毒是否产生耐药性。必要时更换药物以取得抗病毒治疗的成功。第一百二十三页，共143页。疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升第一百二十四页，共143页。（二）免疫重建免疫重建炎症综合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）是指免疫功能不全进展状态（已知有HIV感染后的免疫功能不全进展情况）下，投用抗HIV药物治疗后数周内出现具HIV特征的机会性感染的病症。另外，已往发生的机会性感染在投予抗HIV治疗后静熄但又复发，或于治疗过程中恶化增重的病症亦应视为本综合征第一百二十五页，共143页。（三）治疗机会性感染及肿瘤对于各种感染均进行针对各种病原的抗感染治疗。如：1.念珠菌感染用氟康唑或伊曲康唑；

2.单纯疱疹或带状疱疹用阿昔洛韦或泛昔洛韦，局部应用干扰素；3.PCP应用复方新诺明，或联合克林霉素，重者联合糖皮质激素，甚至呼吸支持；第一百二十六页，共143页。

4.活动性结核给予规范的抗结核治疗，出现结核性脑膜炎或结核性心包积液时需联合糖皮质激素；鸟分枝杆菌感染需乙胺丁醇联合克拉霉素（或阿奇霉素），重症可同时联合利福布汀或阿米卡星；

5.深部真菌感染根据真菌的种类可选二性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶等；

6.巨细胞病毒感染应用更昔洛韦或膦甲酸钠，累及神经中枢时需二者合用；

7.弓形体脑病需乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，过敏者用克林霉素。第一百二十七页，共143