剖宫产手术之相关问题1107课件

剖宫产手术Cesareansectionsurgery处理高危妊娠挽救母儿生命降低高危孕产妇和围生儿死亡率剖宫产Cesareansectionsurgery标志着医疗技术的提高和人类的文明与进步标志着医疗技术的提高和人类的文明与进步?国外，60年代5%，80年代后25%，趋于稳定。国内，60年代5%，90年代初20%左右，逐年升高，目前，40～60%甚至高达70-80%。【1997～2006年孕妇剖宫产情况分析张继平中国妇幼保健杂志2007；22：2340】问题的提出随着剖宫产率的上升，孕产妇和围产儿死亡率是否下降？剖宫产率上升的原因是什么？剖宫产指征究竟发生了怎样的变化？怎样衡量剖宫产与阴道分娩两者的利与弊？高剖宫产率可能面临的问题是什么？?????目前的趋势剖宫产率仍在不断升高【对剖宫产术的思考．中国实用妇科与产科杂志2003,19(7):385】北京妇产医院80~84年剖宫产率19.5%，85~88年25.4%，同期围产儿死亡率从17.9‰

降到13.6‰，但89~92年剖宫产率上升到35.3%，围产儿死亡率在13‰

剖宫产组新生儿死亡率达10.6‰。比同期阴道分娩组的3.5‰明显增高。94~97年、98~01年、02~05年，三阶段的剖官产率逐渐上升，围产儿死亡率变化不明显。黄醒华沈明【剖宫产率与新生儿窒息率、围产儿死亡率的关系社区卫生保健2006年第5卷第3期192】剖宫产率与新生儿病死率、新生儿重度窒息率关系【赵如萍影响剖宫产率及剖宫产指征的因素临床分析浙江临床医学2007;9:877】

1998年后剖宫产率从19.49％上升到36.31％，新生儿病死率从8.29‰下降到5.12‰，新生儿重度窒息率从6.18％下降到3.72％；2003年后剖宫产率持续上升到49.52％，新生儿病死率上升到5.32‰。重度窒息率上升到4.56％，并未随剖宫产率上升而降低。卜新华剖宫产不断升高的原因1234567医疗方面无痛分娩尚未普及阴道助产技术应用逐渐减少医院、科室效益医疗纠纷的增多医疗干预增多整体医疗水平的提高胎儿监护手段的广泛应用孕妇方面剖宫产不断升高的原因123456珍贵儿比例增加产妇和家属的某种偏见对分娩的恐惧和担心,缺少经阴道分娩的信心迷信生辰八字对自然分娩后性生活的担忧高危因素增多剖宫产指征剖宫产仅施行于不可经阴道分娩，或经阴道分娩对母儿将有危险的病例合并症：前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病产力：滞产产道：绝对骨盆狭窄及骨盆畸形、头盆不称、肿瘤梗阻子宫先兆破裂胎儿：臀位、横位、头位异常、胎儿窘迫、羊水过少复合先露及胎头浮动、多胎妊娠、脐带脱垂、巨大儿其他：胎膜早破、剖宫产史、子宫肌瘤挖出术后、高龄初产妇及胎儿珍贵指征分类明确性时间性母性与儿性剖宫产指征绝对指征相对指征永久性指征暂时性指征前次剖宫产，再次剖宫产的指征，即可是绝对、永久性的，也可是相对性、暂时性的，视前次剖宫产指征而定。母体之情况而手术儿性是指胎儿窘迫、巨大儿、脐带脱垂等母儿双方的情况剖宫产指征的变化在90年代以前，难产居首位，其次是胎儿宫内窘迫、妊娠并发症（合并症）2000年以后，社会因素显现出来，甚至有报道成为剖宫产指征之首位。【骆继英6年剖宫产率和剖宫产指征的回顾性分析现代实用医学2006；18（7）：495】高危孕产妇及高危婴儿只占剖宫产总数的20~30%。【杨芳讯剖宫产率及指征变化的分析与对策安徽医学2008;29(3):306】Changes医学指征不是引起剖宫率增高的唯一原因。较高的剖宫产率与某些人口学特征的关系已显现出来经产妇剖宫产率也在提高。与正常分娩相比，剖宫产人群中文化程度高、白领阶层、城市户口、月收入较高、年龄大的占有较高的比例。【刘铭等风险校正首次剖宫产与产科质量的评价现代妇产科进展2007:6(12):888】剖宫产指征的变化剖宫产指征剖析1影响分娩的四因素互相影响互相制约。产程发动后，骨产道和胎儿大小是不可变的因素，其他因素是可变的产力受胎儿和产道的影响，精神心理因素也间接地影响产力。调整精神心理因素，严密监护、不滥用缩宫素、认真调整产力，减少因宫缩乏力、滞产、胎儿窘迫、相对头盆不称等原因的剖宫产顺产剖宫产或难产在头盆不称指征中，宫口开大小于3厘米即行剖宫产术的占68.8%；【崔满华等影响剖宫产率与剖宫产指征的因素与分析中国实用妇科与产科杂志2003;19（7）:405】积极处理处理不当一部分头盆不称者剖宫产指征剖析2剖宫产医学指征是指那些如果不施行手术就会给母亲和胎儿带来不利后果的高危因素----利大于弊非医学指征是指除了上述高危因素以外的其他因素--除剖宫产本身的并发症外不能改善母儿状态而降低母儿的危险剖宫产指征从传统的母亲、胎儿因素转变成母、儿、社会因素三者并存---分娩由保证母婴安全转变为保证母亲安全的前提下，优先考虑孩子的质量？----社会因素是在剖宫产率增高的原因中占有重要的比例剖宫产社会因素又称社会指征、非医学指征或人为因素无痛、少恐惧恐惧与疼痛疼痛、恐惧短分娩经历时间长剖宫产阴道分娩比较指标多并发症+不变生殖道结构阴道膨出、尿失禁、子宫脱垂可把握胎儿安危状态预测性差适应差新生儿状态适应好长住院天数短可控性，主动产程过程的把握被动慢产后子宫复旧迅速多住院费用少多（膀胱、输尿管）副损伤+增加产后出血发生率+增加羊水栓塞机会+不同分娩方式的利与弊多晚期产后出血+增加产褥感染+剖宫产阴道分娩比较指标增加盆腔及下肢静脉血栓+有肠梗阻-增加盆腔粘连-增加慢性盆腔痛-有麻醉意外-增加子宫内膜异位症+难度大、风险高再妊娠短时间内终止+增加再次妊娠前置胎盘发生率+增加新生儿湿肺及肺透明膜病变+增加再次妊娠剖宫产机会-智能无差别但有感觉和听知觉障碍儿童+不同分娩方式的利与弊世界卫生组织倡议，应该尽量使剖宫产率保持在15％以下【WHO.AnnualTechnicalReport1999GenevaWHO.2000.215-225.】母亲术后近期术中

术后远期

出血（切口撕裂、宫缩乏力）-休克-DIC、羊水栓塞、仰卧位低血压综合征、术中损伤（膀胱、输尿管、肠管）肠粘连、肠梗阻、血栓性静脉炎或下肢深静脉血栓、晚期产后出血、产褥感染发生率高【子宫内膜炎（高达20~38.5%，阴道分娩仅为1.2%）、泌尿系统感染发生率高、腹部或子宫切口感染】子宫内膜异位症（切口）；再次妊娠胎盘附着于子宫切口处引起出血、子宫破裂、盆腔或腹腔粘连、月经失调、腹壁子宫瘘、膀胱输尿管子宫瘘、异位妊娠比例高、盆腔炎或慢性盆腔疼痛。母亲并发症剖宫产对新生儿影响新生儿新生儿肺透明膜病变（RDS-一组与呼吸系统相关的综合征，窒息、湿肺、呼吸窘迫综合征、呼吸道感染）产伤（切剪伤、神经压挫伤、软组织压挫伤、头颅等骨折）智商与阴道分娩无差别，但情商低于阴道分娩儿儿童感觉统合失调中剖宫产儿多于阴道分娩儿减少避免不必要的剖宫产，可减少或避免剖宫产的并发症社会因素的剖宫产，属非医学指征的剖宫产，有相当一部分是可以避免的，这部分剖宫产，并不是针对母儿的高危因素，对降低母儿病率和死亡率并不具有真正的意义，相反的，只能增加母儿的风险和并发症严格掌握剖宫产指征可降低并发症（吉林省部分不同级别的医院）因产后出血切除子宫的病例中，以县级以下的医院发生率高【李丹丹崔满华等因产后出血切除子宫的原因分析中国妇幼保健杂志】1997~2006年因晚期产后出血行子宫切除的病例中，感染因素所占比例最大，居首位，为53.8%晚期产后出血切除子宫的病例中，产褥感染的比例为24.6%；剖宫产分娩组，46.2％为切口愈合不良和宫腔感染所致；经阴道分娩组，产褥感染仅占11.4％，其中35%的产妇产前已存在感染1987~1996年提高手术技术，遵守操作规程对减少剖宫产后晚期产后出血十分重要剖宫产与晚期产后出血子宫下段剖宫产子宫体部剖宫产Stark剖宫产仅用于中央性前置胎盘、胎盘附着前壁下段者应用最广泛腹膜外剖宫产并发症少但未普及短、快，易于掌握和操作剖宫产术式选择术式的选择依据病人的情况、术者的熟练程度、时间的紧迫与否、手术史、是否进入产程、产程的那个时期等多方面因素考虑2004-2009年死亡产妇分娩方式构成比（%）

年份2004（%）2005（%）2006（%）2007（%）2008（%）2009（%）自然分娩27（56.25）27（49.10）23（50.00）15（37.5）16（35.90）10（31.25）阴道助产4（8.33）3（5.45）4（8.69）02（5.13）1（3.13）剖宫产17（35.42）25（45.45）19（41.31）25（62.5）23（58.97）21（65.62）

级别2008年2009年省级75.8377.14市级66.7572.00县级54.9559.08乡级43.2450.34个体69.9873.15合计57.3362.29不同级别助产机构剖宫产率情况（%）某些偏见的解读---剖宫产儿是否一定健康聪明？

认为剖宫产儿童更健康更聪明的理由：手术产的小孩不受挤压，不会有脑部缺血、损伤等情况发生。儿童的健康和聪明与否取决于多种因素!孩子的健康是集遗传、孕期保健、孕期母亲的健康状况以及分娩过程等多种因素影响的综合妊娠期，母亲全身各系统在神经体液的调解下为分娩时的急剧生理变化做好了准备；胎儿也有一系列的适应机制来应急经阴道分娩过程中受到的各种（物理、生化）刺激，并为向分娩后独立生活的过渡做好充分的准备当妊娠期间的严重并发症，使生理适应限度转变为病理过程，或产程中四大因素异常危及母婴生命与健康，即在母亲有妊娠合并症或有导致缺氧的急重情况，胎儿安危状态受到威胁时，迅速终止威胁胎儿健康的不利因素是第一选择此时的剖宫产可减少因宫内长时间缺氧造成的不同程度的乏氧或脑损伤

剖宫产对新生儿智力影响的特殊意义剖宫产可提高新生儿出生时的健康评分保障业已存在的智商水平某些偏见的解读---胎儿受挤压是一种适应过程分娩过程是胎儿神经体液系统以及心肺功能的一次训练在分娩时，胎头受挤压的好处：1、呼吸道里的粘液和水分都被挤压出来，胎儿胸廓受到压缩和扩张，刺激胎儿肺泡表面活性物质加速产生，促进胎儿的肺不断成熟--出生后患有“新生儿吸人性肺炎”、“新生儿湿肺”等相对较少2、血液运行速度变慢，相应出现的是血液充盈，兴奋呼吸中枢，建立正常的呼吸节律3、据有关资料报道，通过阴道分