感染性心内膜炎-赖柳兰

感染性心内膜炎【解剖】心脏的心壁分三层：⑴外层为外膜层，即心包的脏层，紧贴于心脏的表面⑵中层为心肌层⑶内层为心内膜层【定义】感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。

【分类】【自体瓣膜心内膜炎】病因与发病机制急性：金黄色葡萄球菌居多（占50%），还有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌。亚急性：草绿色链球菌（占65%），还有D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌等。亚急性感染性心内膜炎（病程>6周）约占感染性心内膜炎的2/3.【亚急性心内膜炎的相关因素】血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜病变短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物

【临床表现】发热心脏杂音周围体征动脉栓塞感染的非特异性症状并发症【实验室及其他检查】血培养：是最重要的诊断方法，药物敏感试验可为治疗提供依据。尿液：尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。血液：血常规检查进行性贫血较常见，白细胞计数正常或轻度升高，中性粒细胞轻度左移。红细胞沉降率升高。免疫学检查：病人可有高丙种球蛋白血症、出现循环中免疫复合物。病程超过6周以上的亚急性病人可检出类风湿因子阳性。超声心动图：经超声可诊断出50%~75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。其他：X线检查可了解心脏外形、肺部表现等。心电图可发现心律失常。【诊断要点】根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜炎的Duke标准。1.临床表现

（1）主要标准

1）阳性血培养结果：两次血培养培养出典型致感染性心内膜炎细菌，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌；

2）超声心动图发现典型心内膜炎表现：赘生物、脓肿等。

（2）次要标准

1）易患因素：心脏病史或静脉药隐；

2）发热≥38℃；

3）外周血管病变表现：动脉栓塞、出血、动脉瘤、Janeway损害等；

4）免疫系统表现：肾炎、Osler结、Roth点等；

5）超声心动图的非典型表现。2.感染性心内膜炎的诊断

（1）确诊：两项主要标准或一项主要标准十三项次要标准或五项次要标准；

（2）疑似诊断：介于确诊与非感染性心内膜炎之间者；

（3）非感染性心内膜炎：其他诊断可以解释临床表现者或抗菌药物短期治疗（≤4天）后所谓“心内膜炎”症状完全消失者。【治疗要点】抗微生物药物治疗原则

早期大剂量：4～8倍以上体外有效杀菌浓度长疗程：至少6～8周药物选择首选青霉素联合用药真菌感染者选两性霉素B

根据药物敏感试验手术治疗-人工瓣膜置换术严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽充分使用抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；虽充分抗生素治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物≥10mm；主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流。【人工瓣膜心内膜炎】诊断术后发热出现新杂音脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次【静脉药瘾者心内膜炎】多见于年轻男性，致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者少见。大多累及正常心瓣膜。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】体温过高与感染有关

观察体温及皮肤粘膜变化正确采集血标本饮食护理发热护理应用抗生素护理潜在并发症：栓塞预防：正确、及时应用抗生素病情监测：观察有无栓塞征象【其他护理诊断/问题】营养失调：低于机体需要量焦虑潜在并发症：心力衰竭感知紊乱【健康指导】疾病相关知识指导生活指导病情自我监测指导家庭支持谢谢！周围体征斑点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼结膜多见指趾甲下划线状出血Osler结节：常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色Janeway损害：为手掌和足底处直径1—4mm无痛性出血斑并发症心脏细菌性动脉瘤迁移性脓肿神经系统肾脏

未经治疗的亚急性病人，在第1天间隔1h采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗；已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人在入院后3h内，每隔1h采血1次，共取3次血标本后开始治疗。无需在体温升高时采血。每次采血10～20ml作需氧和厌氧菌培养，至少应培养3周。附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程

入院后予“头孢呋辛

+阿莫西林克拉维酸钾

”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）

+阿莫西林克拉维酸钾

”抗感染治疗。

入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0

qd

”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，，需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高，肝脾无肿大，查