(19)-17-金匮要略-呕吐哕下利病第十七（脚本）

《金匮要略》——呕吐哕下利病脉证治第十七第一节（5分钟）同学，你好！本次课我们开始学习《金匮要略》的《呕吐哕下利病脉证治第十七》篇。本篇论述了呕吐、哕、下利病的病因病机及其证治。呕吐（包括胃反）指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出，谓之呕吐。仲景从有物有声为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕，病位在胃。哕，即呃逆，指胃气逆而上，咽喉中频频呃呃作声，谓之哕，其声短促与嗳气不同。下利，包括痢疾和泄泻。痢疾指腹泄具有赤白脓血，里急后重等证，而泄泻指腹泻大便稀薄，甚水样，次数多的病证。呕吐、哕、下利病三病皆属胃肠疾病，病机上均为脾胃运化失职，升降功能失常所致，在辨证上均以脾胃为中心，治疗上又以恢复升降为原则，故合为一篇。三病的病变规律：呕吐、哕、下利初起多属实证、热证、多责之阳明胃肠之腑，治疗多以和胃降逆，通腑祛邪为主。后期多属虚证、寒证、多责之太阴少阴脾肾之脏，治疗多以健脾温肾为主。同学，哕、下利的脉因证治，请你课后根据仲景的原文认识与分析进行学习。我们重点对呕吐病证的脉因证治进行讲述与学习，进而明确和掌握仲景对胃肠疾病的辨治特点。好，我们首先对呕吐病证的成因与脉证进行分析。（原文2条）先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。

呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。本条论述停饮致呕的辨证。脾胃虚弱，健运失常，饮停于中，影响气机升降，胃气上逆，内停之饮亦随之而出。我们曾在仲景《痰饮病篇》中学习可知，若呕吐而饮邪得去，胃阳恢复，出现口渴，这种先呕而后口渴者，为饮随呕去，胃阳恢复，是病邪欲解之征象；相反，先渴而后呕，是水饮内停，气化受阻，津不上承而口渴；渴而多饮，更令中阳失运，饮不得化，饮阻气逆则呕吐。这种先渴而因饮水助邪致呕者，属内停之饮所致，故仲景曰“此属饮家”。而经常呕吐的患者，津液耗伤，本应该出现口渴，今反而不渴，是饮邪停留于心下，以致呕吐频作，故仲景云“此属支饮”。而本条证候即仲景《痰饮病篇》小半夏汤证或小半夏加茯苓汤证。通过本条原文分析，我们进一步明确了水饮致呕吐的辨证要点，无论是先呕后渴、还是先渴后呕、或者呕而不渴，三种情况均以辨口渴与否为要点。先呕后渴，为饮随呕去，胃阳恢复；而先渴后呕、或者呕而不渴，均为水饮内停，气化受阻，津不上承。因此临证时，当四诊合参，才能做出正确的诊断。那么，临证时，除了水饮可以导致呕吐之外，还有哪些原因呢？我们下次课继续讨论。第二节（6分钟）同学，本次课我们继续探讨呕吐病证的成因与脉证。仲景分别用两条原文（原文3、5条）探讨虚寒胃反呕吐的病机、脉证及预后。[原文3条]问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。[提要]本条论述误治导致虚寒胃反呕吐的病机[分析]首先，我们明确什么是“胃反”？仲景认为，胃反，病由脾胃两虚所致，临床以朝食暮吐，暮食朝吐，吐出不消化食物的病证（即，宿谷不化）。而仲景通过原文3、5条两条原文进行了阐述。好，我们首先来看为什么误治可致胃反呕吐？1．误汗伤阳致胃反的机理：误汗→心阴受损→阴损及阳→心阳虚→心火不能生胃土，导致胃阳虚衰，胃中虚冷，不能腐化水谷→故见中气不足；同时，胃阳虚衰，胃中虚冷，一方面，可致虚阳浮越→故见脉数而无力，以及客热（所谓客热即是假热），另一方面，胃阳虚衰，不能腐化水谷，进而胃气上逆→则见胃反呕吐。2．误下伤阳致胃反的机理：误下→伤胃阳，一方面，土虚木贼，故见脉弦重按无力；另一方面，胃阳虚衰，不能腐化水谷，即出现宿食不化，同时胃气上逆，为胃反呕吐。因此本条原文，仲景从两方面，一是误汗→损伤心阳→心阳虚不能生胃土→胃中虚冷，胃气上逆；二是误下→损伤胃阳→胃阳虚，宿谷不化，胃气上逆，两种误治最终均可致胃反。[原文5条]趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。[提要]本条论述脾胃两虚胃反的病机、脉证及预后[分析]趺阳脉浮而涩，我们已知，仲景用趺阳脉候脾胃，趺阳脉浮，浮则为虚，表明胃阳虚浮，胃气不降；趺阳脉涩，涩则伤脾，表明脾阴不足，脾失健运→因而，趺阳脉浮与涩同时并见，表明机体脾胃两虚，不能腐熟消化食物，势必上逆而吐，故成为胃反呕吐病证。具有朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化为特点的临床表现。而胃反出现脉紧而涩，脉紧主寒盛，是阳虚生寒之征象，故治当温阳祛寒，用温药，但温药刚燥易伤阴；脉涩属津亏，故治当滋阴之品，但滋阴则损阳，所以仲景说“其病难治”。本条是仲景阐述胃反病后期出现的阴阳两虚，脾胃津气俱亏的证候，临床表现为，在上呕吐不受纳，在下则粪燥如羊屎，因此治疗难度大。同学，我们从上次课和本次课所讨论学习的三条原文可知，仲景认为呕吐的成因较多，既有脾胃本身的疾患所致者，亦有他病（如饮邪）影响而成。因此，临证时当审证求因。好，今天的课到此结束，请同学课后进一步归纳总结。第三节（4分钟）同学，你好！本次课我们继续学习仲景呕吐病证的治疗原则与治疗禁忌。关于治疗原则与治疗禁忌，张仲景在我们前面所学习的很多篇章中，都做了重点提示，请大家回忆归纳一下，如湿病外湿缓取微汗，内湿利小便的原则；痰饮病“当以温药和之”的原则；水气病“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”等等，均作出了原则性的论述，因而明确了杂病的治疗原则与治疗禁忌的重要性。那么，在本篇章中，仲景又作出了哪些原则性的论述呢？好，我们进一步讨论分析。[原文1条]夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。本条论述内有痈脓而呕吐的治法。呕吐为胃气上逆的一种病症，可见于多种疾病。原文指出“呕家有痈脓”，其呕是因痈脓影响胃失和降，甚至呕吐脓液→这是正气逐邪外出，若“见呕止呕”→则留邪为患，引起变证。因此本条仲景指出对于呕家有痈脓，当治病求其本，应当采用除痈排脓的治法，不可见呕治呕，才能达到脓尽呕止的功效。原文“脓尽自愈”，并非不服药以待脓尽，而是应采取积极措施消除痈脓，脓尽则呕吐自愈。本条大多医家认为是指“胃痈”，故后世治疗：可以用大黄牡丹汤去大黄+赤小豆、生苡仁、败酱草等加减。[原文6条]病人欲吐者，不可下之。本条论述欲吐的治疗禁忌。原文指出，患者欲吐→这是病邪在上，正气有祛邪外出之势，正如《素问》“其高者因而越之”，治疗当因势利导，顺其病机，祛除邪气。切不可逆其病势，若误用下法，可致正气虚而邪内陷，加重病情。因此，仲景指出“欲吐者，不可下之”，欲吐禁用下法，而应因势利导用吐法。由于呕吐的成因较多，既有脾胃本身的疾患所致者，亦有他病影响而成。治疗当分清标本缓急、寒热虚实以及病势的发展，不可见呕止呕。因此仲景从以上两条原文（1、6条）进行探讨分析，提出“呕家有痈脓，不可治呕”以及“病人欲吐者，不可下之”的原则，其目的在于明确审证求因、治病求本、因势利导的重要性。好，同学，本次课到此结束，请你课后联系仲景原文前后篇章，进行进一步归纳总结。第四节（10分钟）同学，你好！上次课我们阐述分析了仲景对呕吐病证的成因与脉证、治疗原则与治疗禁忌的认识，本次课我们继续学习掌握呕吐病证的证治。三、证治——吴茱萸汤证[原文8条]呕而胸满者，茱萸汤主之。[原文9条]干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。[提要]这两条原文论述胃虚寒凝或胃虚饮停挟肝气上逆呕吐的证治。[分析]引起呕而胸满的原因很多，从原文8条可知，胃阳不足，寒饮凝聚，浊阴内阻，胃失和降，以致胃气上逆而呕吐；阴寒之气上乘，胸阳不展，故胸满。此为胃虚寒凝所致，故治以散寒降逆，温中补虚，方用吴茱萸汤。吴茱萸汤中吴茱萸、生姜—温胃散寒，降饮止呕；人参、大枣—益气补中。从原文9条，仲景则进一步指出，胃虚饮停可挟肝气上逆，导致干呕头痛的病证。干呕，有声无物，由于脾胃虚寒，寒饮内停，肝失疏泄。肝气犯胃，胃气上逆则干呕；胃虚饮停，饮停而胃气上逆，故见吐涎沫；肝经上抵巅顶，故肝气挟阴寒之邪循经上逆则出现头痛。本条病机为胃虚停饮挟肝气上逆的肝胃虚寒证，故仍治以温肝和胃，散寒降逆的吴茱萸汤，方中吴茱萸具有温胃散寒，降肝气的作用，生姜温胃散饮止呕，人参、大枣益气补中。以上两条原文论述了吴茱萸汤证的辨证要点，以方测证，吴茱萸汤证的主症是干呕、吐涎沫、脘痞喜温、头痛以巅顶为主；兼症可有胸胁胀闷、心下痞满、嘈杂吞酸，肢冷，脉弦迟、苔白腻等。[原文14条]呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。本条论述阴盛格阳呕吐的证治。呕吐而症见脉弱、小便自利、身微热而四肢冷，病属阴盛格阳。阴寒上逆，阳气虚弱，故呕而脉弱；阴盛于下，肾虚失于固摄，故小便自利；阴盛而格阳于外，故身微热，四肢厥冷。此为阴盛阳微之危重证，有阳气欲脱之势，故仲景指出“难治”。仲景在《伤寒论》中亦指出“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。本条治用四逆汤以回阳救逆。方中附子辛甘大热，走而不守，能温肾壮阳以袪寒救逆，并能通行十二经，振奋一身之阳，生用则逐阴回阳之功更捷，是为君药；干姜辛温，守而不救逆，并能通行十二经，振奋一身之阳，与附子相配，可增强回阳之功，是为臣药；甘草甘缓，和中缓急，温养阳气，并能缓和姜、附燥热之性，是为佐药。三药合用，功专效宏，共奏回阳救逆之效。本条方证，临证时应准确辨明阴盛格阳，当注重脉象，脉症合参。如本条尽管有身热，但患者四肢厥冷、小便自利、脉微弱，因此脉症合参，可辨明是阳虚阴盛，阴盛格阳证。此外，本方的用药剂量当因人制宜，仲景在方后注中指出，“强人可大附子一枚，干姜三两”，即是说明用药的剂量应当根据患者体质强弱调整。而原方中“附子一枚，干姜一两半，甘草二两”，只是古代对一般患者的用药剂量。体质强盛者可增大用量，反之，体质瘦弱者，以及儿童、老人，则用药剂量应相应减少。本方临床常用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多，或急性病大汗出而见虚脱等证属脾肾阳虚而见本条症状者。胃反呕吐者，大半夏汤主之。论述虚寒胃反的治法。是对前述原文3、4、5条虚寒胃反所补出的治法。我们对前述条文的学习已知，胃反呕吐的主要临床症状是以朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化为特点，其病机为中焦脾胃虚寒，不能腐熟运化水谷精微，反出于胃而为呕吐。本条治用大半夏汤，方中重用半夏和胃降逆，人参益气补脾，白蜜养阴润燥，全方共奏益气补脾，和胃降逆，润燥通便之功。因此，以方测证，本条病机为中气虚寒，胃气上逆，肠中干燥；临床证候当有：呕吐（即朝食暮吐，暮食朝吐）、大便干结、心下痞满+脾胃虚寒证的症状（面色无华、倦怠乏力、舌淡苔白、脉弱等）。本方为胃反呕吐的主方，因而与小半夏汤不同，临床不可混用。本方加减可用于神经性呕吐、急性胃炎、胃及十二指肠溃疡、贲门痉挛、胃癌等病证。久病血亏而大便燥如羊屎者，可加当归、火麻仁、郁李仁；郁久化热伤阴，热伤阴络而便血、口干者，加黄芩、麦门冬、白芨等。同学，以上三个方证（吴茱萸汤证、四逆汤证、大半夏汤证）是张仲景对虚寒性呕吐的证治，请你结合《素问·太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”的理论，理解和总结属虚证、寒证者，多责之太阴少阴脾肾之脏，即“虚则太阴”，治疗多以健脾温肾为主。而这一理论在临床实践中具有重要的指导意义。好，本次课到此结束。第五节（10分钟）同学，你好！上次课我们阐述分析了仲景对呕吐病证中虚寒性呕吐的三个方证的认识，本次课我们继续学习掌握呕吐病证中实热呕吐以及寒热错杂呕吐的证治。[原文17条]食已即吐者，大黄甘草汤主之。本条论述胃肠实热呕吐的证治。原文所谓“食已即吐”即指食入于胃，旋即尽吐而出。其病机为实热阻滞胃肠，腑气不通。以致表现为在下则肠失传导，故见便秘，腹满痛拒按；在上则：胃失和降，胃气上逆，且火性急迫上冲，故见食入即吐，口渴，口臭，舌红、苔黄干燥少津，脉实有力等。因此治以通腑泄热，方用大黄甘草汤。大黄甘草汤中大黄泄胃肠实热，导浊气下行，甘草和中缓急，是攻下而不伤正。两药配伍通腑泄热，使实热去，大便通，胃气和，则呕吐自止。本条方证出现食已即吐，而采用了攻下法，那么同学，请你回忆，我们在讲述呕吐病证的治疗原则与禁忌时，原文第6条仲景提出了“病人欲吐者，不可下之”，那该治疗原则与本条方证“已即吐者，大黄甘草汤主之”，是否前后矛盾呢？你又如何理解？我们说，这两条原文所论不同。原文第6条“病人欲吐者，不可下之”，是为病邪在上者立法，因邪有外出上越之病机趋势，故当因势利导，使用吐法；而本条是因实热阻滞胃肠，腑气不通，胃气上逆而呕吐，故治疗当用攻下。二者均不止呕而呕自止，这是仲景治病求本治疗思想的具体体现。另外，本条大黄甘草汤证与大半夏汤证都有呕吐而食谷不下之症，但两方证的病机不同，治法亦不同。本条大黄甘草汤证为实热阻滞胃肠，虽能食，但“食已即吐”；大半夏汤证为脾胃虚寒，不能腐熟运化水谷，故症见朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化为特点。大黄甘草汤证治以通腑泄热，大半夏汤证治以补虚降逆。[原文15条]呕而发热者，小柴胡汤主之。本条论述少阳邪热迫胃致呕的证治。呕吐、发热，是少阳邪热迫胃，致胃气上逆则呕，同时临床可伴有往来寒热、口苦咽干、胸胁苦满等症。治疗当清解少阳，和胃降逆。治用小柴胡汤。小柴胡汤中柴胡为君，配以黄芩和解清热；半夏、生姜降逆止呕；人参、甘草、大枣补虚安中。诸药合用，少阳枢机得利，热除呕止。本条小柴胡汤证与前述14条四逆汤证均有呕而发热之症，一则发热，一则微热。本条小柴胡汤证是肝郁气滞，枢机不利，病属郁热，故仲景云“发热”，这是真热；四逆汤证是阳微阴盛，阴盛格阳，故仲景云“微热”，这属于假热。对此两条方证请同学予以鉴别。黄芩加半夏生姜汤证[原文11条]干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。本条论述干呕与下利并见的证治。由于饮食所伤，湿热内扰，肝胆不和，邪热内犯胃肠，以致升降失调，胃气上逆，故干呕；邪热下迫于肠，大肠传导失司，故下利。因有邪热，此下利为热利，临床可伴腹痛、肛门灼热、大便热臭、尿赤短少，舌红苔黄腻，或发热等。因此，本条病证虽干呕与下利并见，但其病变重点在肠，故以下利为主症。治以清热止利，和胃降逆。方用黄芩加半夏生姜汤。黄芩加半夏生姜汤以黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣）清热止利为主，辅以半夏、生姜和胃降逆。临证时，凡干呕而暴注下迫的热泻，或干呕而下利脓血的热痢，均可用本方治疗，如不呕去半夏、生姜。（三）寒热错杂——半夏泻心汤证[原文10条]呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。本条论述寒热错杂的呕吐证治。症见上有呕吐，下有肠鸣，中有痞阻，为寒热互结于中焦，中焦痞塞，升降失常所致。热邪上冲，胃气上逆，故见呕吐；寒热互结中焦，中焦痞塞，升降失常，故心下痞满；脾气下陷，寒走肠间，故肠鸣下利。治当开结除痞，调中和胃。方用半夏泻心汤。半夏泻心汤中黄芩、黄连—苦以降之（苦降清热）；半夏、干姜—辛以开之（散寒降逆）；参、枣、草—补气健脾和中。诸药合用，辛开苦降、开结除痞。本条方证为寒热互结中焦，故以心下痞为辨证要点，临床可见恶心、呕吐、纳呆、腹胀等症状。同时半夏泻心汤又是辛开苦降法的代表方。半夏泻心汤证与原文11条的黄芩加半夏生姜汤证，均有呕而下利的症状。但半夏泻心汤证是寒热互结中焦，气机升降失常，中焦痞寒，故证以呕吐、心下痞为主，兼见肠鸣下利，因此治疗上，主治胃而兼治肠；黄芩加半夏生姜汤证是邪热内犯胃肠，肠热而胃不和，故证以下利为主，兼见干呕或呕吐，因此治疗上，主治肠而兼治胃。同学，本次课我们学习了实热呕吐的三个方证（大黄甘草汤、小柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤证），以及寒热错杂呕吐的半夏泻心汤证。请你结合《素问·太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”的理论，理解和总结属实证、热证者，多责之足阳明与手阳明之胃肠，即“实则阳明”，治疗多为和胃降逆，通腑去邪。而寒热错杂者，则当辛开苦降、开结除痞。这一理论在临床实践中具有重要的指导意义。请同学课后进一步归纳。好，本次课到此结束。第六节（12分钟）同学，你好！我们本次课继续学习饮邪所致呕吐病证的证治。（四）饮邪呕吐1．寒饮呕吐——小半夏汤证（原文12条）诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。本条论述寒饮呕吐的证治。呕吐有多种病因，但其病机不离胃失和降，胃气上逆。本条呕吐、谷不得下应为胃中停饮，脾胃升降失调，寒饮上逆所致。胃中停饮，胃气上逆→呕吐；胃受纳失常→谷不得下；以方测证当有心下痞，口不渴等症。因此治当散寒化饮，和胃降逆。方用小半夏汤。方中半夏开饮结而降逆气，生姜散寒和胃以止呕。本方经加减配伍，可用于治疗各种呕吐，故仲景云“诸呕吐”，而后世医家亦称此方为止呕祖方。2．中阳不足，寒饮内盛——半夏干姜散证[原文20条]干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。本条论述中阳不足，寒饮内盛的呕吐证治。干呕吐逆，表明中阳不足，胃失和降，寒气上逆；吐涎沫则为中阳不足，寒饮不化，聚为痰涎。因此，本条病机为中阳不足，寒饮内停；治当温中散寒，降逆止呕。方用半夏干姜散。半夏干姜散中半夏和胃降逆，干姜温中散寒。两药配伍，温胃化饮止呕。以浆水煮服，取其甘酸能调中止呕，“顿服之”使药力集中而取速效。何谓浆水？本品为用粟米加工，经发酵而成的白色浆液。功能主治为：调中和胃，化滞止渴。半夏干姜散，即小半夏汤以生姜易干姜而成，因干姜与生姜功用不同，故主治有别。半夏干姜散以干姜温阳，守而不走，治疗中阳不足，寒饮上逆之呕逆证；小半夏汤以生姜散寒，走而不守，主治饮盛抑阳之呕吐。此外，我们还学习过的吴茱萸汤证与本条方证均有干呕、吐涎沫的症状，但两者病机、治法均不同。吴茱萸汤证是胃虚停饮挟肝气上逆的肝胃虚寒证，故治以温肝和胃，散寒降逆，肝胃同治；半夏干姜散证是中阳不足，寒饮上逆，故专治胃。3．寒饮搏结胸胃——生姜半夏汤证[原文21条]病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。本条论述寒饮搏结胸胃的呕吐证治。胸为气海，是清气出入升降之道路，且内居心肺，下邻脾胃。而本条病机为寒饮搏结于胸中，闭郁胸阳，气机升降出入受阻。寒饮搏结，病及肺胃→则似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕；凌迫于心→心胸极度烦闷不适，有无可奈何之状，故仲景说“彻心中愦愦然无奈者”。因此，治以辛散寒饮，舒展胸阳。方用生姜半夏汤。方中重用生姜且取汁1升，配伍半夏半升，目的在于散饮去结。方后注明服药方法当“小冷”，此为本病是寒饮内停，为避免格拒，故用“治寒以热，凉而行之”的反佐之法。“分四服”，则仲景告诫医生，以免药力过大，反致呕吐，取频服之意，通过药物的持续作用，使寒饮尽散。好，同学，我们本次课学习了小半夏汤证、半夏干姜散证、生姜半夏汤证三条方证，那么这三条方证有何异同呢？我们归纳分析可知：三条方证的病机均属寒饮内停，胃气上逆，故治法均是散寒化饮，和胃降逆止呕，方药皆由半夏与姜组成。但三方证同中有异。小半夏汤证病机证候以寒饮为主，故治法重在化饮降逆，用方小半夏汤，重用半夏以及走而不守的生姜。半夏干姜散证病机证候有中阳不足，故治法温中散寒与化饮降逆并重，用方半夏干姜散，用守而不走的干姜，且干姜、半夏同时重用。生姜半夏汤证病机证候以寒饮搏结、气机被遏为特点，故治法重在辛开散结，用方生姜半夏汤，重用生姜汁配伍半夏辛