心血管系统疾病的药物治疗精美生物医学

心血管系统疾病的药物治疗精美生物医学第1页/共101页第十章心血管系统疾病的药物治疗原发性高血压的药物治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心肌梗死心力衰竭的药物治疗第2页/共101页第一节原发性高血压的药物治疗第3页/共101页主要内容概述病因发病机制临床表现诊断与鉴别诊断药物治疗*第4页/共101页概述定义：以体循环动脉压升高（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）为主要特点的临床综合征，简称高血压分为原发性与继发性高血压疾病特征：损害重要靶器官：心、脑、肾、血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭伴全身代谢性改变第5页/共101页危害：脑血管疾病的重要病因和危险因素心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽视，但水滴石穿的力量能够最终摧垮最强壮的人第6页/共101页病因第7页/共101页基因为源头环境因素始终相伴第8页/共101页发病机制交感神经系统活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，CO↑，阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体使小动脉收缩刺激醛固酮↑→肾脏水钠潴留→血容量↑→BP↑刺激去甲肾上腺素分泌其它：血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗第9页/共101页第10页/共101页临床表现(一)症状:大多起病缓慢、渐进，缺乏特异性头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才首次发现第11页/共101页(二)体征：血压：↑随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进第12页/共101页(三)实验室检查常规检查：尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等特殊检查：

24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等第13页/共101页(四)、主要合并症：脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性肾功能衰竭眼底动脉病变第14页/共101页诊断三次血压测定均达到血压增高标准（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）血压测量仍是最基本诊断方法

操作必须正确第15页/共101页鉴别诊断：原发与继发性高血压继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）第16页/共101页治疗药物治疗为主，也是我们临床药学专业的学习重点药物治疗起效的基础：改善生活方式起居规律、情绪稳定减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动第17页/共101页药物治疗原则低量开始，保证疗效，逐步加量保持24小时血压稳定，防止靶器官损害Qd用药→24h效果必要时联合用药第18页/共101页目前常用的降压药物第19页/共101页药物作用与使用特点1.利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类适用于轻、中度高血压属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效临床药师关注点：噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量用药，痛风禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于伴发肾功能不全时第20页/共101页2.β受体阻滞剂包括三类：选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞作用适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者临床药师注意点：不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病第21页/共101页3.钙离子通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小方案组合特点：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用临床药师关注点：治疗初始阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿第22页/共101页4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢：需3～4周达最大作用方案组合特点：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿（下肢尤甚）第23页/共101页5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，6～8周达最大作用作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上*方案组合特点：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效临床药师关注点：治疗对象和禁忌与ACEI相同，但不引起刺激性干咳第24页/共101页存在并发症和合并症时的降压治疗须将药物组成治疗方案使用治疗方案应满足“安全、有效、经济、方便”原则，以取得最佳疗效和最低治疗风险治疗方案涉及药物、剂量、剂型、给药途径、给药时间等诸多要素第25页/共101页并发脑血管病：要求降压缓慢、平稳方案：可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药并发冠心病：方案：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂第26页/共101页并发心力衰竭：小剂量开始无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗并发糖尿病：积极控糖、降压方案：

ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制第27页/共101页并发慢性肾功能衰竭：方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化临床药师关注点：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化第28页/共101页第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）第29页/共101页冠心病（coronaryheartdisease）

定义：冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）第30页/共101页病因及发病机制多因素共同作用危险因素（riskfactor）：血脂异常吸烟高血压糖尿病体力活动减少遗传因素年龄性别第31页/共101页发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块第32页/共101页血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成第33页/共101页病理改变动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性→扩张受限斑块→血管腔堵塞→绝对缩小第34页/共101页泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第35页/共101页动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病第36页/共101页稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜第37页/共101页斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第38页/共101页外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜第39页/共101页冠心病临床表现：稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死第40页/共101页一、稳定型心绞痛（stableanginapectoris）第41页/共101页

一、稳定型心绞痛劳累→心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍无心肌坏死第42页/共101页冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉固定狭窄

冠脉痉挛

供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛(AP)病因及发病机制：第43页/共101页临床表现：发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，超过30min少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快

第44页/共101页稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV第45页/共101页运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上第46页/共101页动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min第47页/共101页减低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脉侧支循环心绞痛的治疗原则第48页/共101页冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛

β受体阻滞剂硝酸酯钙拮抗剂抗血小板药物调脂药物第49页/共101页心绞痛的药物治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓第50页/共101页心绞痛的药物治疗—缓解期1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓第51页/共101页4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀第52页/共101页左冠状动脉前降支近端95％狭窄6.介入治疗：PTCA—再通球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失第53页/共101页7.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）CABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命第54页/共101页二、不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）第55页/共101页定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛发生机制：动脉粥样斑块破裂、糜烂免疫：巨噬细胞↑血栓形成血管收缩第56页/共101页临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发

3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）第57页/共101页ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高第58页/共101页治疗原则病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理第59页/共101页休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛药物治疗调脂药物：他汀类硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射β受体阻滞剂钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳第60页/共101页抗血栓药物：肝素与低分子肝素抗血小板制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂纤溶药物：增加死亡率，并不推荐尿激酶组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）3.介入治疗或CABG第61页/共101页三、急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction，AMI）第62页/共101页急性心肌梗死定义：即急性心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升我国年发病率0.2‰～0.6‰死亡率极高第63页/共101页冠脉粥样硬化→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞与斑块大小不一定相关AMI可发生在无心绞痛病史的患者病因和发病机制第64页/共101页促使斑块破裂及血栓形成的诱因每日6Am～12Am，交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等创伤感染等第65页/共101页冠状动脉病变：AS+闭塞性血栓（96%）病理第66页/共101页冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理演变：第67页/共101页先兆新发心绞痛原有心绞痛加重原来有效的止痛措施减效或无效可能伴有ECG的异常改变临床表现第68页/共101页症状：疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热，WBC↑胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:主要因为心肌>40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰第69页/共101页心脏体征:心界轻至中度增大心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征体征：第70页/共101页保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗死区扩大缩小缺血区范围及时对症处理，防止猝死严重心律失常心力衰竭各种并发症★心肌梗死治疗原则第71页/共101页保护和维持心脏功能心电监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理心肌营养药物：促进心肌代谢：能量合剂等★治疗方案第72页/共101页挽救濒死的心肌抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷溶栓药物尿激酶、链激酶等介入治疗PTCA和支架（stent）植入术第73页/共101页溶栓药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第74页/共101页PTCA第75页/共101页左冠状动脉前降支近端95％狭窄球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失第76页/共101页及时对症处理，防止猝死控制心律失常：易导致猝死，必须及时消除用于控制快速型心律失常利多卡因Vf:非同步直流电除颤用于控制慢速型心律失常阿托品人工起搏器治疗方案第77页/共101页解除疼痛:吗啡/度冷丁控制休克：补液升压药物血管扩张剂其他：皮质激素，洋地黄等第78页/共101页治疗心力衰竭：吗啡利尿剂血管扩张剂多巴胺第79页/共101页第三节心力衰竭（HeartFailure）第80页/共101页定义心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。第81页/共101页病因基本病因：原发性心肌舒缩功能障碍心肌收缩功能障碍：心肌病变：心肌梗死心肌代谢障碍：严重贫血心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）第82页/共101页诱因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房颤最多见肺栓塞用力过度妊娠、分娩环境、气候急剧变化贫血、出血其他肺部感染合并肺淤血第83页/共101页交感－肾上腺素能系统激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标发病机制：第84页/共101页临床分型：按发生过程：急性和慢性按症状和体征：左、右、全心功能不全按心输出量：低排和高排按机理：收缩性和舒张性第85页/共101页临床表现1.症状肺淤血所致呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血：粉红色泡沫样痰心输出量所致的乏力、虚弱泌尿系统症状：少尿、肾功能损害一、左心功能不全：第86页/共101页2.体征：一般体征：发绀心脏体征：左室增大，奔马律，P2肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣音、胸腔积液第87页/共101页二、右心功能不全：1.症状：体循环淤血的表现胃肠道：纳差、恶心、呕吐、腹胀；肾脏：夜尿增多；肝区疼痛；呼吸困难2.体征水肿：下肢、全身、胸水、腹水颈静脉充盈；肝颈静脉返流征(＋)肝脏肿大压痛紫绀：颈静脉怒张下肢凹陷性水肿第88页/共101页全心衰：左心衰＋右心衰表现第89页/共101页★治疗方案的选择综合治疗病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管心衰进展治疗：ACEI（ARB

）、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂介入或外科治疗：三腔起搏器、心脏移植第90页/共101页★药物治疗：（一）、原则改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重

防治临床综合征进展----纠正血流动力学第91页/共101页（二）药物作用和机制：减轻心脏负荷：减负增加心排血量：增排第92页/共101页1.减负药物：（1）利尿剂：机制：减少血容