感染性腹泻的学习材料

感染性腹泻的学习材料第1页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所掌握腹泻病的诊断标准与感染性腹泻的分类掌握细菌性痢疾的临床表现和治疗原则了解阿米巴痢疾的临床特征目的与要求第2页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所Conceptofplica（皱襞）、villus（绒毛）、microvillus（微绒毛）第3页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所腹泻病诊断标准①粪便性状改变：变稀～完全水样，或伴有不正常成份（粘液、粘液血、血水、米泔水、浓血等）；②大便次数不正常：一般每日3次或3次以上为不正常；③上述两条标准必须兼备，缺一不可。第4页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所腹泻病的分期①急性腹泻病：病程在2周以内②迁延性腹泻病：病程在2周至2个月之间③慢性腹泻病：病程在2月以上第5页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所腹泻病的分类肠道感染性腹泻肠道外感染性腹泻非感染性腹泻第6页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所肠道感染性腹泻1.侵袭性病原引起的腹泻：

细菌性痢疾、阿米巴痢疾、

弯曲菌肠炎、沙门菌肠炎、

耶尔森菌肠炎、出血性大肠杆菌肠炎、

侵袭性大肠杆菌肠炎等。第7页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所2.肠毒素性病原引起的腹泻：

包括霍乱（包括O139弧菌引起的霍乱）、金黄色葡萄球菌胃肠炎、产毒素性大肠杆菌肠炎、不凝集弧菌性肠炎、蜡样芽胞菌肠炎、产气荚膜梭状芽胞菌肠炎等。肠道感染性腹泻第8页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所3.病毒性腹泻：

轮状病毒性肠炎、腺病毒性肠炎、

Norwalk因子肠炎；致病性大肠杆菌性肠炎、隐孢子虫肠炎。4.抗生素相关性肠炎：

金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞菌伪膜性肠炎、念珠菌属肠炎等。肠道感染性腹泻第9页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所感染性腹泻分类分泌性小肠稀便、水样便病毒、毒素侵袭性（化脓性）结肠粘液脓血便化脓菌第10页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所肠道外感染性腹泻腹腔感染：

最重要的是原发性腹膜炎、急性阑尾炎某些传染病：病毒性肝炎、小儿肺炎、脊髓灰质炎、

钓端螺旋体病、血吸虫病、疟疾等第11页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所非感染性腹泻症状性腹泻：

如尿毒症、甲状腺机能亢进等肿瘤性腹泻：

如直肠／结肠癌等其它：吸收不良性腹泻、胃源性腹泻、放射线性腹泻、过敏性肠炎、限局性肠炎（Crohn病）、宫外孕等第12页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所肠道感染性腹泻----定义

由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的以腹泻为主的一组急性肠道传染病。细菌性痢疾阿米巴痢疾霍乱第13页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所感染性腹泻：

----病原体细菌病毒寄生虫真菌第14页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所大肠埃希菌属：ETEC、EIEC、EPEC、EHEC志贺菌属：志贺、福氏、宋内、鲍氏痢疾杆菌沙门菌属：伤寒杆菌、鼠伤寒沙门菌等耶尔森菌属：小肠结肠炎耶尔森菌爱德华菌属：缓慢爱德华菌细菌----肠杆菌科第15页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所

弧菌属：霍乱弧菌(古典生物型、埃

尔托生物型、O139血清型)

及非霍乱弧菌、副溶血弧菌类弧菌属：亲水气单胞菌，类志贺毗邻单胞菌

细菌----弧菌科第16页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所弯曲菌属：空肠结肠弯曲菌、胎儿弯曲菌等厌氧芽胞杆菌属：难辩梭状芽胞杆菌、产气荚膜梭状芽胞菌、

腊样(肉毒)梭状芽胞

杆菌细菌----螺菌科第17页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所金黄色葡萄球菌细菌----球菌科第18页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所轮状病毒诺瓦克病毒星状病毒肠腺病毒病毒第19页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所

溶组织内阿米巴蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫人芽囊原虫

……寄生虫第20页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所念珠菌曲菌毛霉菌……真菌第21页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所重点疾病细菌性痢疾阿米巴痢疾霍乱细菌性食物中毒第22页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所细菌性痢疾第23页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所肠杆菌科志贺菌属革兰染色阴性不形成芽胞无荚膜无鞭毛有菌毛细菌性痢疾----病原学

含O、K两种抗原在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周，但对各种化学消毒剂均很敏感。第24页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所

志贺菌属的分型菌名群毒素流行痢疾志贺菌A内毒素、外毒素＋福氏志贺菌B内毒素＋＋＋鲍氏志贺菌C内毒素宋内志贺菌D内毒素＋＋细菌性痢疾----病原学第25页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所

传染源：菌痢病人及带菌者，尤其是非典型病人、慢性病人及携带者传播途径：粪→口易感人群：普遍易感。儿童发病率最高，其次为中青年。流行特征：全年均可发生，但有明显 季节性，夏秋季多发。细菌性痢疾----流行病学第26页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所发病与否取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力。细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖→肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍→肠粘膜出现炎症、坏死和溃疡→腹痛、腹泻和脓血便。细菌性痢疾----发病机制第27页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所极少发生菌血症或败血症内毒素→血中儿茶酚胺等多种血管活性物质增加→全身小血管痉挛→急性微循环障碍内毒素→损伤血管壁→DIC、血栓形成→微循环障碍加重→感染性休克、重要脏器功能衰竭、脑水肿甚至脑疝细菌性痢疾----发病机制第28页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所病变部位主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。细菌性痢疾----肠道基本病变第29页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所急性期

弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜表面有大量粘液脓血性渗出物覆盖，与坏死的肠粘膜上皮细胞融合形成灰白色伪膜，脱落后可见粘膜溃疡，此病变一般仅限于固有层，故少引起肠穿孔及大量肠出血。细菌性痢疾----肠道基本病变第30页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所慢性期

肠粘膜水肿及肠壁增厚，溃疡可不断形成及修复，而引起息肉样增生及疤痕形成，并可导致肠腔狭窄。细菌性痢疾----肠道基本病变第31页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所中毒型

结肠局部病变很轻，仅有充血水肿，很少有溃疡。但全身病变重，多数脏器的微血管痉挛及渗透性增加；大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血。肾小管上皮细胞变性坏死，亦可有肾上腺皮质出血和萎缩。细菌性痢疾----基本病变第32页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所潜伏期：1～2日(数小时～7日)菌群与临床表现有关细菌性痢疾----临床表现第33页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所临床分型—两期六型急性菌痢-普通型（典型）-轻型（不典型）-中毒型（休克型、脑型、混合型）慢性菌痢-慢性迁延型-急性发作型-慢性隐匿型细菌性痢疾----临床表现第34页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所起病急；畏寒、寒战、高热，腹痛、腹泻和里急后重；大便次数：10多次～数10次／日，量少，开始为稀便，迅速转变为粘液脓血便，无粪质；左下腹压痛及肠呜音亢进；病程约1周左右；少数患者病程迁延转为慢性。急性菌痢普通型细菌性痢疾----临床表现第35页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所全身毒血症症状和肠道症状均较轻，不发热或低热；腹泻每日数次，稀便有粘液但无脓血，轻微腹痛，里急后重不明显。亦可转为慢性。确诊需大便培养急性菌痢轻型细菌性痢疾----临床表现第36页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所中毒型菌痢儿童多见起病急骤严重毒血症症状：高热（体温可达40℃以上）、精神萎糜、嗜睡、昏迷及抽搐，可迅速发生循环及呼吸衰竭以严重休克和（或）中毒性脑病为主要临床表现，肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便细菌性痢疾----临床表现第37页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所中毒型菌痢分型休克型（周围循环衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）混合型第38页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所休克型（周围循环衰竭型）：此型较常见，主要表现为感染性休克微血管痉挛：面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀血压：早期血压可正常、但亦可降低甚至测不出脉搏：细速甚至触不到尿量：少尿或无尿意识：轻重不等的意识障碍中毒型菌痢分型第39页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所脑型：此型较严重，病死率高（呼吸衰竭型）

以严重脑症状为主脑血管痉挛：脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内 压升高，严重者可发生脑疝；临床表现：烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐；瞳孔：大小不等，对光反应迟钝或消 失；重者出现呼吸异常及呼吸衰竭混合型：

具有以上两型表现，病情最为凶险，病死率很高中毒型菌痢分型第40页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所慢性菌痢急性菌痢病程迁延超过2个月，病情未愈者原因：-急性期抗菌治疗不彻底-耐药菌株感染-患者原有营养不良、免疫功能低下、慢性疾病（胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等）细菌性痢疾----临床表现第41页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所慢性菌痢慢性迁延型长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血乏力、营养不良及贫血等症状腹泻与便秘交替出现细菌性痢疾----临床表现第42页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所慢性菌痢急性发作型有慢性菌痢史进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作腹痛、腹泻及脓血便发热及全身毒血症症状多不明显细菌性痢疾----临床表现第43页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所慢性菌痢慢性隐匿型1年内有急性菌痢史无明显腹痛、腹泻症状大便培养可有痢疾杆菌乙状结肠镜检查肠粘膜可有炎症甚至溃疡等病变细菌性痢疾----临床表现第44页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所血常规急性期：白细胞总数可轻至中度增高，

多在10～20×109／L，中性

粒细胞亦增高慢性期：白细胞多无明显增高，可有

贫血细菌性痢疾----实验室检查第45页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所粪便常规外观：多为粘液脓血便，无粪质镜检：大量脓细胞或白细胞（大于15个 ／HP）及红细胞，如有巨噬细胞

更有助于诊断

（脓细胞或白细胞＞红细胞）细菌性痢疾----实验室检查第46页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所病原学检查确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌为提高细菌培养阳性率，应在用抗菌药物前采样，标本必须新鲜及取粪便脓血部分及时送检，早期多次送检可提高细菌培养阳性率细菌性痢疾----实验室检查第47页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所夏秋季有进食不洁食物或与菌痢病人接触史发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛化验：血象及大便常规急性菌痢细菌性痢疾----诊断第48页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所慢性菌痢有急性菌痢病史病程超过2个月未愈者反复发作腹痛、腹泻，时轻时重，大便可有粘液及脓血化验：血象及大便常规细菌性痢疾----诊断第49页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所儿童多见高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检。粪便镜检有多量白细胞或脓细胞及红细胞确诊则有赖于粪便培养有痢疾杆菌中毒型菌痢细菌性痢疾----诊断第50页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所细菌性痢疾弯曲菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎耶尔森菌肠炎肠出血性大肠杆菌肠炎侵袭性大肠杆菌肠炎阿米巴痢疾侵袭性病原体引起的腹泻强调病原学诊断：大便培养第51页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所一般治疗病原治疗急性菌痢-氟喹诺酮类-磺胺类（复方新诺明）-头孢菌素类-氨基甙类细菌性痢疾----治疗第52页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所高热：退热药及物理降温腹痛：解痉药如阿托品及颠茄毒血症症状严重者，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素禁用止泻剂细菌性痢疾----对症治疗第53页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所全身治疗：生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，进食富营养易消化少渣无刺激的食物，积极治疗并存的慢性疾病。病原治疗：病原菌分离及细菌药物敏感试验，以助合理选择应用有效的抗菌药物，可联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须重复1～3个疗程。慢性菌痢细菌性痢疾----治疗第54页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所局部治疗：药物保留灌肠疗法，庆大霉素或黄连素或大蒜液，加小量肾上腺皮质激素及莨菪类药物，以增加其渗透作用而提高疗效。肠功能紊乱者：给予镇静药及调节植物神经药微生态制剂：如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂，不能与抗菌药物并用。细菌性痢疾----治疗第55页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所病原治疗：静脉用药降温镇静：高热易引起惊厥而加重脑缺氧及水肿，应积极用退热药及物理降温，如体温不降并伴躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg／kg肌注，尽快使体温保持在37℃左右；反复惊厥者可给予安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。中毒型菌痢细菌性痢疾----治疗第56页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所休克型：积极抗休克治疗。扩容、纠酸、血管活性药物、升压药、激素等①扩充血容量：快速静脉滴入低分子右旋糖酐（儿童10～15m1／kg，成人500ml）及葡萄糖盐水，待休克好转则继续静脉输液维持，液量视患者情况及尿量而定；②及纠正酸中毒：5％碳酸氢钠3～5ml／kg细菌性痢疾----治疗第57页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所③血管活性药：在扩充血容量的基础上，可应用血管扩张剂如山莨菪碱解除微血管痉挛，成人每次10～30mg，儿童每次0.2～2mg/kg，静脉输入，每5～15分钟1次，待面色红润、四肢转暖及血压回升后可停用。如血压仍不回升则可用升压药，可用多巴胺及阿拉明或酚妥拉明，以增加心肌收缩力、降低周围血管阻力及改善重要脏器的血液灌注④注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者可用西地兰⑤短期应用肾上腺皮质激素细菌性痢疾----治疗第58页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所

脑型：积极治疗脑水肿，防治呼吸衰竭。脱水、解痉、激素、吸氧、呼吸兴奋剂、气管切开等①脑水肿脱水：可用20％甘露醇，每次1～2g／kg

快速静脉推入，6～8小时可重复使用解痉：及时应用血管扩张剂以改善脑血管痉挛激素：应用肾上腺皮质激素细菌性痢疾----治疗第59页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所②防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通畅，如出现呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂，必要时须气管切开及应用人工呼吸器，以保证足够有效的氧交换。

细菌性痢疾----治疗第60页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所阿米巴痢疾

第61页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所第62页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所第63页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所传染源：无症状带虫者或症状极 轻的病人，动物传播给人者极少传播途径：粪→口易感人群：普遍易感阿米巴痢疾----流行病学第64页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所包囊→小滋养体→盲肠、(升)结肠、直肠→侵袭结肠组织→在粘膜下层繁殖、扩散→释放水解酶→溃疡烧瓶样溃疡溃疡间的组织大多完好病灶周围炎症反应较少易继发细菌感染急性期阿米巴痢疾----发病机制第65页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所肠粘膜上皮增生溃疡底部出现肉芽组织，溃疡周围有纤维组织增生粘膜增生的息肉样组织与溃疡相间，肠壁增厚，肠腔狭窄，“阿米巴瘤”形成迁徙性脓肿，肝脓肿多见慢性期阿米巴痢疾----发病机制第66页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所

潜伏期：一般为1～2周，可短至4日，长达1年以上

占90％以上排包囊无任何症状在以后适当条件下可能会转变成其它临床类型阿米巴痢疾----临床表现阿米巴痢疾无症状型第67页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所大多缓起腹痛、腹泻，大便呈果酱样，每日10次左右，量中等，有腥臭病变累及直肠时，可出现里急后重右下腹压痛全身症状较轻微，常有低热或不发热可自行缓解，易复发阿米巴痢疾普通型阿米巴痢疾----临床表现第68页/共78页第三军医大学西南医院全军感染病研究所阿米巴痢疾暴发型多见于体弱和营养不良者起病急骤中毒症状显著：高热、极度衰竭大便次数频繁甚至失禁，水样或血水样，有奇臭，伴呕吐、腹痛、里急后重及腹部明显压痛不同程度脱水与电解质紊乱，有时可出现休克易并发肠出血与肠穿孔阿米巴痢疾----临床表现第69页/共78页第三军医大学西南医院全军感