慢性胃炎诊断与疗效评价问题

慢性胃炎诊断与疗效评价问题第1页/共55页2慢性胃炎的诊断、治疗与疗效评价第2页/共55页主要内容慢性胃炎的诊断与分类慢性胃炎的治疗共识慢性胃炎的疗效评价慢性胃炎有关问题的讨论第3页/共55页一、慢性胃炎的诊断与分类第4页/共55页慢性胃炎的概念

慢性胃炎的分类

慢性胃炎的诊断第5页/共55页慢性胃炎的基本概念慢性胃炎(chronicgastritis,CG)系指不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎症性病变。病因与发病：幽门螺杆菌（Hp）感染，其他如酗酒、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。第6页/共55页第7页/共55页人群调查显示慢性胃炎的患病率很高;由于多数慢性胃炎患者没有症状，因此难以获得准确的患病率，大致略高于当地人群中Hp的感染率；慢性胃炎的患病率，一般随年龄的增加而升高，50岁以上人群患病率可达50％，性别之间无明显差异，不同国家或同一国家的不同地区之间患病率有所不同。慢性胃炎流行病学第8页/共55页慢性胃炎分类方法很多，譬如病因分类等；中华医学会消化内镜分会：浅表性胃炎、糜烂性胃炎，出血性胃炎，萎缩性胃炎。中华医学会消化病学分会《中国慢性胃炎共识意见（2006.上海）》：慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（浅表性）和萎缩性胃炎两大基本类型，此外还有患病率较少的特殊性胃炎。慢性胃炎分类第9页/共55页慢性胃炎临床表现多数慢性胃炎患者无任何症状；有症状主要为消化不良，且为非特异性；消化不良的症状的有无和轻重，与慢性胃炎的内镜所见和粘膜病理组织学分级无明显相关性。第10页/共55页（1）非萎缩性胃炎（即浅表性胃炎/“浅表”词义不准）：

——以内镜诊断为主，须与组织病理学检查结合诊断。内镜：红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑，黏膜水肿及渗出。其中糜烂分为2种类型：平坦型和隆起型。

慢性胃炎诊断第11页/共55页各种病因引起的胃粘膜炎性反应，称为胃炎；以急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主时，称为急性胃炎；以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主时，称为慢性胃炎；当胃黏膜在慢性炎性细胞浸润的同时见到急性炎性细胞浸润时，称为慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活动。第12页/共55页（2）萎缩性胃炎：

——主要依靠组织病理学检查。内镜与病例的符合率较低，38%-78%。内镜：黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等。

第13页/共55页腺体萎缩的诊断

不必考虑活检标本萎缩的块数和程度，即使在几块活检标本中只有1块显示黏膜固有腺体减少，亦可诊断为萎缩性胃炎。活检组织太浅取于糜烂/溃疡边缘的黏膜影响萎缩的判断包埋方向不当等临床医生可根据病理检查结果结合内镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。第14页/共55页慢性胃炎的临床诊断慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（浅表性）和萎缩性胃炎两大基本类型；基于病理组织学定性后，如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粘膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为CSG或CAG伴糜烂、胆汁反流等。第15页/共55页16慢性非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎（分型）伴/不伴胆汁反流、糜烂、粘膜出血病变范围：胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主（分部位）内镜下病变程度分级（分级）

胃镜诊断内容包括：2003-中华医学会消化内镜学分会《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》对慢性胃炎各种病变做出分级2006-《中国慢性胃炎共识意见》：现有内镜分类存在人为主观因素或过于繁琐，根据内镜所见难以作慢性胃炎严重程度分级2012-《中国慢性胃炎共识意见》：合理而实用的分级有待进一步研究和完善第16页/共55页慢性胃炎的主要5种组织学变化慢性胃炎的粘膜病理报告的主要5种组织学变化：幽门螺杆菌感染慢性炎症活动性萎缩肠化异型增生首先区分有无腺体萎缩第17页/共55页胃组织病理学分级（直观模拟评分）第18页/共55页与幽门螺杆菌的密切关系前面，已经讨论了慢性炎症、活动性和萎缩。HP感染：Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因；Hp感染引起胃黏膜的活动性炎症；长期感染Hp，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化。第19页/共55页胃黏膜肠化生化生（metaplasia）：

——是组织对慢性炎症的应答方式之一，即一种成熟细胞类型替代另一种成熟细胞类型的过程。

——理论上，化生来自于干细胞的异常分化，或者是一种成熟细胞类型转分化（transdifferentiation）为另一种成熟细胞类型。胃黏膜肠化生（intestinalmetaplasia，IM）：

——在慢性胃黏膜炎症时，胃小凹和/或腺体上皮细胞被肠上皮细胞所替代。第20页/共55页胃黏膜萎缩种类胃黏膜萎缩化生性萎缩，应用黏液染色（AB/PAS\HID/AB）划分为非化生性萎缩小肠型大肠型

相关概念:化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门腺体替代；非化生性萎缩：胃固有腺体被纤维组织或纤维肌组织替代或炎性细胞浸润所致。化生性萎缩：肠上皮化生：胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞；假幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。第21页/共55页

1972年WHO胃癌专题小组提出“胃癌的先兆”（胃癌前变化）胃癌前疾病——临床状态，包括慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、残胃、恶性贫血等；此类患者较之正常人容易发生胃癌。胃癌前病变——病理学概念，指胃粘膜及腺上皮的某种病变，包括胃粘膜上皮异型增生和Ⅲ型肠化。第22页/共55页肠型胃腺癌发生的演化规律1.CorreaP.Humangastriccarcinogenesis:amultistepandmultifactorialprocess—FirstAmericanCancerSocietyAwardLectureonCancerEpidemiologyandPrevention.CancerRes1992;52:6735–40.2.CloustonAD.Timelytopic:premalignantlesionsassociatedwithadenocarcinomaoftheuppergastrointestinaltract.Pathology2001;33:271–7.

HP感染及其他因素萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生肠型胃腺癌非萎缩性胃炎最重要、最明确的胃癌前病变非常规途径第23页/共55页异型增生的性质肿瘤性病变无间质侵犯细胞和腺体结构异常第24页/共55页C1无腺瘤/异型增生（包括正常、反应性、再生性异型增生，萎缩与肠上皮化生上皮）随访有或无必要C2不确定性腺瘤/异型增生随访是必要的，因为病损的性质不明C3非浸润性低级别瘤变形成（低级别腺瘤/异型增生）病变部位的局部治疗或倾向于随访C4非浸润性高级别瘤变形成4.1高级别腺瘤/异型增生4.2非浸润性癌（原位癌）4.3可疑的浸润性癌局部治疗如内镜粘膜切除或局部手术切除C5浸润性癌形成5.1粘膜内癌5.2粘膜下或粘膜以远癌需要立即治疗，除非有临床禁忌症维也纳分类（1998年）及其处理措施第25页/共55页“不典型增生”/“异型增生”/“上皮内瘤变”上皮内瘤变（IEN）：

——特指病理上发展为浸润癌之前的异型增生性病变，包括异型增生和原位癌。

——分为轻、中、重三级，或分为低级别和高级别。日本学者与欧美学者的差异：

——日本学者对癌的诊断主要是根据细胞形态和结构的变化，包括细胞大小不一、细胞核增大，染色质浓集、极性消失、核仁突出、腺体结构复杂、出芽、分枝、背靠背等；

——欧美学者则把浸润作为诊断癌的必须标准。有部分专家认为：异型增生的本质是肿瘤性改变，而不典型增生是炎性病变引起的细胞不典型表现。在WHO胃肠肿瘤的新分类中，明确使用上皮内瘤变，但异型增生一词并列使用。第26页/共55页胃癌前病变转为胃癌的进展率（progressionrate)deVriesAC,etal.Gasteroenterology,2008;134:945–952第27页/共55页血清学检查在萎缩性胃炎中的应用近年来发现血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、Ⅱ的检测对萎缩性胃炎的诊断很有帮助称之为胃黏膜的血清学活检：胃体萎缩者血清G-17水平增高，PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低；胃窦萎缩者G-17水平降低而PGI和PGR正常；全胃萎缩者则两者均降低；胃癌时PGI和PGR更为降低。第28页/共55页二、慢性胃炎的西医治疗共识第29页/共55页慢性胃炎的治疗慢性胃炎的治疗目的：

——缓解症状；改善胃黏膜炎性反应。治疗应该尽可能地针对病因，遵循个体化原则。第30页/共55页慢性胃炎相关治疗共识Hp阳性的慢性胃炎：胃黏膜萎缩、糜烂、消化不良症状者——推荐根除。慢性胃炎：胃粘膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者——根据病情或症状轻重选用抑酸剂、H2受体拮抗剂、PPI。对症用药：上腹饱胀、恶心或呕吐等为主者——促动力剂；伴胆汁反流者——促动力剂、有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者——消化酶制剂。第31页/共55页胃癌风险防控抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度；叶酸可改善萎缩性胃炎并预防胃癌，癌变时DNA有低甲基化改变，叶酸可提供一碳基团，为合成DNA所必需者；茶多酚、大蒜素可预防胃癌；中药与中药复方的防治作用。第32页/共55页慢性胃炎的定期随访目的是提高早期胃癌的诊断率不同程度萎缩性胃炎的随访时间随访内容：内镜及病理检查不伴肠化或异型增生者中～重度萎缩伴肠化者轻度异型增生者重度异型增生者1～2年1年6个月立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下局部治疗第33页/共55页三、慢性胃炎的疗效评价第34页/共55页“临床有效”不等于严谨的科研举证科研：科学证据临床：比较宽泛第35页/共55页1.医生对患者功能的评估2.理化指标3.照顾者的报告4.患者报告的结局指标(PRO)国际药物经济与疗效研究协会欧洲生存质量评估协调处FDA与HRQOL工作组

国际生存质量研究协会临床疗效评价方案应包括四方面的内容：慢病更重视生存质量的评价第36页/共55页37

对于慢性非萎缩性胃炎主要指标：胃镜还是病理？--胃镜与病理一致性高胃镜——黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、水肿、充血渗出病理——定性（炎症、活动性）次要指标：主要症状评分

基于患者报告临床结局（PRO）量表第37页/共55页38对于萎缩性胃炎主要指标：结局指标——胃癌发生率

替代指标——癌前病变（胃镜+病理）次要指标：背景病变——炎症、活动性、萎缩、肠化（胃镜+病理）主要症状评分

基于患者报告临床结局（PRO）量表第38页/共55页评价中的关键问题：治疗前后活检部位是否一致？胃粘膜活检组织病理判定的准确度？第39页/共55页体腔定标活检技术缺乏在胃癌前病变临床和研究中使用的经验；浙江大学负责技术指导，制定了《胃癌前病变粘膜定标活检技术的操作规范》40胃粘膜定标活检技术发明专利号ZL01112558.6WorldJGastroenterol2005;11(12):1859-1861

第40页/共55页41粘膜定位活检取材并标记，定点随访复查常规胃镜检查加染色确定重点区域规范病理取材技术操作过程,形成标准化操作规范（SOP）参照新悉尼胃炎系统及维也纳共识，形成病理疗效评价规范十一五科技支撑计划胃癌前病变课题的流程第41页/共55页四、慢性胃炎有关问题的讨论第42页/共55页（一）慢性胃炎治疗中存在的问题第43页/共55页存在问题与思考胃酸是否需要长期强效抑制？Hp是否都要杀灭？抗Hp治疗存在的问题。单靶点治疗的缺陷中医药在缓解症状和遵循个体化上优势。第44页/共55页（二）慢性胃炎vs功能性消化不良：

交叉与界定第45页/共55页46慢性胃炎=功能性消化不良慢性胃炎≠功能性消化不良

第46页/共55页两者的联系和区别功能性消化不良与慢性胃炎均表现为非特异性的消化不良症状；功能性消化不良是指具有消化不良症状，除外消化系统器质性疾病，全身系统疾病及内分泌系统疾病，而且要求诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合；慢性胃炎的诊断为胃镜和/或病理诊断，无症状及病程的要求。47第47页/共55页慢性胃炎与功能性消化不良的鉴别观点：慢性胃炎本身没有症状，所谓“有症状的慢性胃炎患者”是在患有慢性胃炎的基础上同时合并了功能性消化不良。若HP检测阳性，则不能诊断为功能性消化不良，其理论依据是HP感染的患者胃黏膜通常会伴有活动性炎症。功能性消化不良与慢性胃炎最大的区别在于功能性消化不良患者多伴有焦虑抑郁等精神障碍，而慢性胃炎则不显著。48第48页/共55页“未见异常”胃镜报告单临床少见胃黏膜基本处于“持续工作状态”，“小病”（黏膜损伤状态）很可能天天有慢性浅表性胃炎的诊断要求低。在医疗花费相对大的情况下，患者似乎还是愿意查出点小毛病医生也似乎愿意在不违反原则的前提下提高阳性率49——部分临床胃镜检查报告是对现实医疗世界的妥协第49页/共55页科研中限定疾病情况很有必要——本次试