脉管学电子教材heart

循环系统，可分为心血管系统和淋巴系统。心血管系统，这是常识了，包括心，动脉，静脉。心是个动力泵，由心脏发出的血管叫动脉。心，动脉，静脉，毛细血管，都是相互联系的，共同构成心血管系统。它们有共同特征。吻合。这种吻合是各种各样的。（指PPT）。这是几条动脉分支。动脉分支之间通过比较粗大的小分支，交通支，相互连接起来，形成完整的动脉环。可以理解。这样可充分保证器官的血流供应，使血流通畅。人体内哪些器官对血供要求高？脑和心。这个环，就是在大脑，称为大脑动脉环。我们以后要学习的。其次，有的动脉干和两干之间的末梢直接吻合。形成一个弓。弓形吻合。同学们回忆，我们是否遇到过动脉弓呀？空肠和回肠，两干之间吻合，使血流不阻断。手也有。脚也有。手上有两个动脉弓。其次，在身体容易受压迫的部位，如关节。肩关节，膝关节，肘关节等。骨的突出点，容易受压迫，容易使血液循环阻滞。这些地方，有些动脉发出小的分支，相互吻合成网。叫动脉网。再者呢，有的动脉与静脉之间，直接吻合。这个就越过毛细血管，加速血流的过程，使血流更快的通过组织间隙。比如，外耳，外鼻，口唇，脚趾，手指等。有什么意义？调节血流量，调节温度，有利于保护组织器官。最后，在某些动脉干上，可看出，它发出一些分支，这些侧支相互之间可相互吻合。这叫侧支循环。当主干由于各种原因，阻塞不通畅时，这些侧支就可以代偿性扩张，扩大，使血流经过侧支循环，输送到器官，不至于引起器官的坏死。这是笼统的说，在详细的章节，还会学习。接下来，学习心脏。心的位置。在中纵膈。具体讲，在两侧纵膈胸膜之间，胸骨后方，胸椎前方。1/3在左侧，2/3在右侧。心脏，多大呀？和拳头差不多。多重呀？男280g，女250g。有一个心底，一个心尖。心底在后上方，心尖在左下方。也就是说，心的长轴是倾斜的。是胚胎发育时期心脏旋转所致。怎么个方向呀？右后上方至左前下方。执笔的方向。也有转位的。这个位置能体会到，感觉到心尖搏动。血循环的动力装置，一辈子持续工作，睡眠了，心跳减慢，但是依然工作。他如果出现问题，那后果就严重了。不受意识支配，想主动的快和慢难以控制，什么肌肉组成的呢？横纹肌。和骨骼肌一样，心肌的横纹肌就是不随意的。心脏有自动节律性，你把心脏离体。以后学生理学的时候要做一个蛙离体心脏模型，你心脏离体了，你吧血液都泵出去，打入生理盐水，还是能继续工作。神经系统，对他有没有影响，有的，可以调节他，但是不能控制，比如紧张的时候，高兴的时候，速度就会加快。心脏有2个面，一个面膨隆，对着胸骨肋骨，一个面是平坦的，对着膈肌。有几个缘？3个。下缘，右缘，左缘。1底，1尖，2面，3缘，还有4个沟。下面看看4个沟在哪里呢？怎么形成的呢？在心脏上，心底部分有个冠状沟，冠状。从前面延续到后面。其次，在心脏前面，有一个斜形纵沟，正好连着冠状沟。后面也有一个沟。前室间沟，后室间沟。顾名思义，这两个沟正好位于左右心室之间。前后室间沟在心尖的右方位置就汇合了，在心尖右侧，有个小的凹陷，叫做心尖切记。在左右心房之间，有一个房间沟，不太明显，叫做房间沟。心脏的这些沟基本上把心脏分成四个区域。分成四个腔，那就是左右心房，和左右心室。左右室间沟构成左右心脏的界限。左右心在血液循环中的作用是不相同的。从左心室开始，血液首先经过动脉干，经过各级分支进入器官内。经过各级毛细血管，汇成各级静脉，越来越粗大，最后汇成大静脉干。又进入右心房。静脉血经过右房室口，至右心室。发出的动脉，叫肺动脉。再次经过毛细血管，形成肺静脉，回流至左心房。再进入左心室。在毛细血管进行物质交换。总结一下。大家看到了，红色的表示动脉血，蓝色的表示静脉血。看来左右心脏功能还是不同的，左侧半的是动脉血，右侧半的是静脉血，所以，左侧叫做动脉心，右侧的叫做静脉心。这是第一点。第二点，大家看到，从右心房发出的血管，现图中右侧画成了蓝色，叫肺动脉。肺静脉血经血液气体交换后，实际上含的是动脉血，但是叫肺静脉。为什么，之前讲过，就是把离心的叫做动脉，入心的叫做静脉。这也构成了人体两套完整的循环，大循环，小循环。又叫体循环，肺循环。两者的起止如何呀？存在什么关系呀？是连续的，连通的。这个图高度简化了心脏的四个腔，实际上不然，心脏在胚胎期，长轴旋转，旋转结果，四个腔系不是在同一个平面上，而是相互重叠的，概括来说，从前面来看。主要是哪个腔系呢？右心室，从心右缘来看，主要是右心房。从左缘看，肌肉肥厚，发达，它是左心室。后面比较薄，左心房，就是心底的大部分就是左心房。这就是心脏在个体发生中，心脏长轴发生旋转的结果。在明确一下，前面的就是右心室，右侧缘的是右心房，左缘是左心室。假如拍胸部透视，看到心左缘扩大，那么就可能是左心室的代偿性肥厚。把心脏的外形再复习一次，前后室间沟有大的血管通过，所以沟不明显，前室间钩左侧是左心室，右侧是右心室。这是后室间沟，前面看到冠状沟不明显，被肺动脉遮盖了，左右心房之间的房间沟不明显，一个浅沟，就是房间沟。房间沟，冠状沟，后室间沟的交点，叫房室交点。前后室间沟在前面的交点叫心尖切迹。注意。这四个沟不是十字交叉，而是错开一点。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝下面就讲心腔，新的各腔系。今天是重点。对临床各科医师都特别重要。基本的形态内容，很重要。先看右心房。右心房整体分为固有心房和腔静脉窦两个部分。固有心房在右心房的前面。窦在后面。右心房的前面形成一个膨隆，壁很薄。指图，剖开是这样，这叫右心耳。属于哪部？固有心房。大家看看它壁比较薄弱，里面肌肉比较多，形成隆起，叫梳状肌。可以理解，壁薄，肌形成梳状肌，血流比较慢。这在临床上是血栓易形成处。在做心内手术时，切开比较好的位置，很薄。再来看看腔静脉窦。后面就是静脉窦，固有心房与腔静脉之间有一界限。右心耳这里是固有心房。原来这表面有一浅沟，叫界沟。表面是个沟，里面是个嵴，叫界嵴。界沟和界嵴。看图，把右心室剖开了，看到这里面有个隆起，这就是界嵴。可以这样理解吧？右心房被界沟和界嵴分成前后两部分。前方是固有心房，后方是腔静脉窦。腔静脉窦上的结构是蛮多的，可以看到许多大血管在腔静脉窦上有开口。上方叫上腔静脉，下方叫下腔静脉，在这里开口。（指图），这是上下腔静脉，一个是把上半身的血液反流入右心房，一个把下半身的血液回流入右心房。其次，下腔静脉口的前下方，这里是右房室口。这是右心房，对侧是左心房，左右心房之间是不是有一个膈呀？在房间隔上可以看到一个比较大的呈卵圆形的浅窝，称卵圆窝。大家注意，这个地方相当于下腔静脉口，在下腔静脉口前方是不是有一个化成白颜色的结构呀？这是瓣膜。下腔静脉瓣。走向哪个方向的？走向卵圆窝。在胚胎期，这些结构是很有意义的，很重要的。大家知道吧？胎儿在母体内不能呼吸，胎儿需要营养物质。从哪里获取呀？母体。因此他就不需要进行肺循环，也没有肺循环。出生时婴儿呼吸，哭泣，肺循环开始。胎儿血液不需要到肺去，因此下腔静脉回流到右心房的血液基本上都导入到卵圆孔，进入到左心房，直接进入大循环，越过了肺循环。生后肺循环出现，这个孔就没必要保留了，就闭合了，形成痕迹，叫卵圆窝。下腔静脉瓣引导血液进入左心房，而不让他进入右心室。卵圆孔功能是一致的，出生后一个闭合了成卵圆窝，一个只留下痕迹。如果肺呼吸开始，卵圆孔没有闭合，这给循环造成问题了。不闭合，结果小孩大循环缺血，紫紺称为先心病。怎么办？人造卵圆窝。治疗效果是蛮好的。外科进展，之前，一开胸就塌陷了。二次世界大战之后，可以用呼吸机控制呼吸，麻醉学进展迅速，气管插管。医学的进展，很大程度上是科技，是工具的发展带来的。更好的诊断仪器，比如ct，更好的操作平台，更好的抗菌技术，对医学至关重要。再其次，大家看一看，这是下腔静脉口，下腔静脉瓣，这里还有一小口。下腔静脉口的内侧，这个小口叫冠状窦口。心脏本身有一套血管，有动脉，静脉。心脏本身的静脉血汇聚在一起，越汇聚越粗大，汇成一个比较大的静脉，回到心脏中去，不经过下腔静脉。这个膨大就冠状窦。开口叫冠状窦口。动脉也是独特的，单独走行，单独分布。大家说这是为什么呀？这些粗大的血管是功能血管，这个冠状动脉静脉是心脏的营养血管。以后会专门讨论。出问题的话，会怎么样？冠心病。回到冠状窦口。心脏本身是一个器官，本身有特殊的循环系统，冠脉循环。最终静脉汇聚到冠状窦，开口在右心房。位置在下腔静脉口的内侧，距离右房室口很近。好了，右心房腔隙的结构已经讲完了，大家回忆。首先，有哪些血管在右心房开口？上下腔静脉口，还有一个冠状窦口。别忘了。有哪些与胎血循环有关系的结构？那就是卵圆窝和下腔静脉瓣，形成痕迹。再来看右心室。总的分成两部。一个流入道，一个是流出道。顾名思义，流入道就是右心房进入右心室的通道，流出道就是右心室向肺动脉输出血液的通道。（指图）。这是流入道，叫窦部。流出道又叫动脉圆锥。流入道有什么结构呀？首先要明确，右心房和右心室之间是相通的，通过什么？叫右房室口。在流入道，窦部的第一套装置，就是一套瓣膜装置系统。在右心室上面，有一个隆起，叫室上嵴。室上嵴的右侧是窦部。左侧部是动脉圆锥。右心室是三尖瓣。左心室是二尖瓣。右心室内房室口的瓣膜包括这些结构，首先是三尖瓣。有三个尖。前尖，后尖，膈侧尖。有腱索，有乳头肌。另外，三尖瓣装置被固定在一个环形结构上。由致密结缔组织和弹性纤维构成的一个完整的环，三尖瓣环，环上附着三个瓣膜。三个尖，三个瓣膜附着在三尖瓣上，环正好围在房室口，把这个环打开，三个尖，前尖后尖和隔侧尖。三个瓣膜，三个瓣膜连着由结缔组织构成的索带，叫腱索，腱索下面连的就是乳头肌。一个乳头肌连着腱索，是止在两个瓣膜上。瓣膜连着多少乳头肌呀？3组。3群。有的不与腱索相连，连在右心室壁上，叫肉柱。乳头肌要连着腱索。三尖瓣环，三尖瓣的三个尖，十几条腱索，三组乳头肌，这些结构称三尖瓣复合体。在功能上是一体化，都是当心室收缩时，三尖瓣，瓣上的腱索和乳头肌牵拉瓣膜，使其不让滑入右心房去，以免右心室血液逆流。心脏搏动时，心室收缩，需要把右房室口关闭，把血液推入动脉，不能使三尖瓣翻入右心房，那样血液就逆流了，怎么防止其逆流呀？三尖瓣复合体。重复其功能。瓣膜有病，临床常见，对病人影像很大。右心室流出道。也叫动脉圆锥。最后连接到肺动脉，连接处存在一套瓣膜。看有三个瓣，呈半月状，叫半月瓣。有没有腱索呀？有没有乳头肌？没有。周围也有一个环状结构，叫肺动脉瓣环。它的功能是心室收缩时，它开放，舒张时关闭，防止肺动脉血液逆流入右心室。左心房。左心房的前半部与右心房一样，也存在一个心耳，左心耳。大小位置形态不一样，左心耳小，左心房分为前方的左心耳和后方的窦，左心房心房窦。从左右肺来的肺静脉，左右各2个。为什么是2个？因为肺叶，左肺2个，右肺3个，肺静脉数目也是2对。窦上有4个开口，肺静脉口。除此以外，左右心房之间有左房室口。左心室的结构。也分为2部，流入道和流出道。流出道又叫主动脉前庭，流入道也叫窦部。流入道左房室口的位置也有一套瓣膜装置，叫左房室瓣，也叫二尖瓣。二尖瓣也有一个复合体，包括二尖瓣环，二尖瓣包括一个前尖，一个后尖，有乳头肌，腱索。有的不连在腱索，叫肉柱。下面看左心室流出道。流出道被遮盖了，正好通过肺动脉后方，进入主动脉。前庭可以看到瓣膜，三个半月形，称为主动脉瓣。今天一共讨论四套瓣膜。二尖瓣连着腱索，乳头肌。主肺动脉瓣不连腱索，向上凹陷。左心室舒张，动脉压力大，动脉推挤把瓣膜关闭，一收缩就开放。从上方看，四个瓣膜，从前往后，分别是，肺动脉瓣，主动脉瓣膜，左边的是二尖瓣，右边的三尖瓣膜。四个瓣膜，他都有附着点的，都连接到瓣环上。有主动脉瓣环，肺动脉瓣环，三尖瓣环和二尖瓣环。这些环是由什么组织构成的，结缔组织。可以这么来理解，四个瓣环，加上附近结缔组织构成的特殊结构，就构成了心脏的纤维性支架，叫做心纤维支架。心肌分两套，心房肌和心室肌。心房肌和心室肌是不是同时收缩呢？不是的，相互之间干扰不干扰？不干扰。有赖于什么机构来维持呢？其中一个重要的因素就是在心房肌与心室肌之间有一套完整的，由纤维结缔组织构成的装置，系统，这就是心纤维支架。对瓣膜其支持，稳定和固定的作用。之所以不互相干扰，就是这个系统存在。心房肌心室肌其实就是附着在这个纤维支架上，从此发育过来的。有人把它看成是像骨头一样，甚至，有的动物会有心骨。因此也可以叫做心纤维骨骼。作为心肌的附着点。请大家看这个图。这是把心房拿掉了，从上面看，有4套瓣膜。认一认。这是什么瓣膜？三尖瓣，二尖瓣。很明显，这是右侧了。两者在后方，二者前方还有二个瓣膜，形体比较小，都呈现半月状，肺动脉瓣，主动脉瓣。大家看到了。在4个瓣膜的周围，都形成由结缔组织构成的瓣膜环。4个形态位置并不是孤立的，而是相互之间通过结缔组织连接起来，形成一个整体。在主动脉环的半月瓣，二尖瓣，三尖瓣之间有一个结缔组织结构，使三者联系起来，按照位置，这是什么三角？右纤维三角。在左侧，左侧瓣与二尖瓣之间也有一韧带，呈三角形，左纤维三角。在两者之间范围相当于主动脉瓣，二尖瓣之间还有一些结构，叫瓣膜膈。在肺动脉瓣，主动脉瓣，两者位置好像是孤立的，但实际上呢，也有一结缔组织将他们联系起来，这叫圆锥韧带。另外，再向下，室间隔膜部也与它们联系起来。心纤维支架包括这些结构，再重复一遍，同学们记一记。那就是左纤维三角，右纤维三角，四个瓣膜的瓣膜环，圆锥韧带，瓣膜间膈。外加上室间隔膜部的上部。能理解了，这些结构是什么关系呀？相互紧密联系成一整体，上方就是心房肌，下方是心室肌，所以心房肌和心室肌收缩不干扰，使心房心室冲动兴奋，按一定的节律搏动，心纤维支架起到很重要的作用。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝下面讲心壁。心壁的构造，有三层结构构成，那就是心内膜，心肌层，心外膜，构成整个心房心室的壁。（画图表示5:52）。这是心外膜，里面是心肌层，内面就是心内膜，心外膜实际上就是心包的脏层。心肌层比较肥厚，是主要层次，厚度不一致。那个最厚呀？心室。左心室。其次是右心室。哪里薄呀？心房。两侧心房之间的间隔叫房间隔，两侧心室间的叫室间隔。另外还有房室隔，在什么地方呢？一般提到的比较少。现在看到的红色的就是心内膜，可以看出瓣膜是怎么形成的呀？心内膜。实际上是心内膜反折形成的。在房间隔和室间隔里面也存在一定的肌纤维，大家看，两个心房间是房间隔，两侧心室间是室间隔。室间隔上部比较薄，下部增厚，上部与房间隔相似了，把这部呢就叫室间隔的膜部，下部呢，就叫肌部。房室膈在哪呢？看二尖瓣，三尖瓣不在一个位置，哪个稍高些？左侧。在右侧三尖瓣膈侧尖上方的范围，叫室间隔。但实际上它是存在于右心房和左心室之间，这个短小的范围叫房室膈。因此，心的间隔分为三部，房间隔，室间隔，房室膈，。在临床上，常可看到先心病，像上次提到的卵园窝未闭合。另外，常看到的心间隔不完整缺损，常发生在房室膈，或者在室间隔膜部，需要手术治疗。在组织胚胎学可以进一步观察。＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝心的传导系统。在组织学上要学习心的结构，心肌的结构。在显微镜下可区分心肌细胞，分为2类。一类是普通型细胞，功能主要是收缩性，使心肌收缩。另一种是特殊分化的细胞，它具有产生和传导冲动的特殊功能，产生和传到兴奋，这样的心肌细胞形成很多结构，总的就叫心传导系。顾名思义，这套装置是什么功能？产生和传导冲动，产生兴奋，使心脏能自动的节律性的不中断的跳动。所以这套装置是很重要的。其主要结构，核心结构是窦房结。位置（指图）。这是上腔静脉，这是右心耳，剖开了。就在上腔静脉与右心耳交界处，我们在外形上介绍过，右心房的表面有一个纵的沟，界沟。以前是固有心房，以后是腔静脉窦，也就是说，在界沟上1/3的这个范围的心外膜的下方，存在一个这样的结构，窦房结。心脏的兴奋，起源就在窦房结。其次，在这个房间隔的下方，在外膜下，比较大，呈梭形，这个在心内膜下，呈椭圆形，称房室结。以前认为，是孤立存在的。目前认为，窦房结与房室结之间存在特殊分化的细胞，这些联系束称结间束。仔细分，叫前结间束，中结间束，后结间束。这个还存在争议，不管有没有，窦房结产生的冲动，要经过心房，传导到房室结。房室结本身也可产生冲动。但是比较慢，一分钟40-60次，窦房结60-80次，甚至100多。所以它的搏动被窦房结掩盖了，控制了。所以如果窦房结病变了，由于血运或其它原因，引起窦房结功能障碍，不能正常发生冲动，而房室结这时可以代偿性地发出冲动，但是节律比较慢，所以临床上有窦性心律，结性心律，窦性心动过缓，过速，不齐。病变在哪呀？窦房结。下面继续探讨房室结。位置在右心房。不太明显，房间隔的下部，形状比窦房结小一些，椭圆形，内膜下，有这样一个区域，叫做Koch三角。在Koch三角区域心内膜深面，大家再看心纤维三角。在右纤维三角，发出一个结缔组织形成的索带，todaro键，一直延伸到右心房房间隔下面的内膜下，在活体可以观察到一个结缔组织索带。（画图）。介绍图。这个下面这里可以看到一个静脉开口，下腔静脉口。右边这里是右房室口。在下腔静脉口与右房室口之间是冠状窦口。这里就是房间隔。右侧面可看到卵圆窝。刚说的那个索带就是这样的，通过右纤维三角，一直可以延伸到，这是什么？下腔静脉瓣退化的痕迹，这个索带可以从心内膜下方一直延伸到下腔静脉瓣的前沿。另外，在腔静脉口与右房室口之间，在膈侧尖的边缘上，一直到冠状窦口前方，这个范围，有一个平坦的三角，叫Koch三角。房室结就存在于Koch三角心内膜的深面。（看PPT）。房室结以后，再经房室束向下传导。房室束的位置，首先从房室膈，以后从室间隔膜部，通过这里以后，一个沿着右心室的心外膜下，一个沿着左心室的心外膜下，继续走行，不断分支，这样就形成了左右束支。位置走行关系，理解没有？走在室间隔的心内膜下，左右两方。最后在心室壁上发出分支，相互吻合形成Punkie纤维网。这样通过左右束支，Punkinje网的功能，将心房的兴奋迅速传导到心室，从而引起心室收缩。心脏传导系统是个很重要的结构，传导系统功能障碍，可以引起严重的心脏病。心电图看的就是传到系统的阻滞造成的。形态学上，解剖学，大体看不到。只能在组织胚胎学上看。掌握包括哪些结构？怎样传导冲动？==========================================================================================================================================心的血管。心由冠状动脉供应血液。有几条？左右2条。心的静脉血汇成各级静脉，汇入冠状窦，开口在右心房。心脏有特殊的循环系统，冠脉循环，归于大循环。心肌对血供要求很高。心脏仅250-280g，人体体重的200分之一。但心脏血供占心搏出量的5%。心脑对血供的要求是非常高的。心的两条动脉，分别起自主动脉根部。（画图）。这是三个半月瓣，形成三个动脉窝，冠状动脉起自升主动脉。主动脉起始部，马上发出分支。（看图）。在升主动脉根部两侧发出。看后位图，相当于冠状沟。左，右冠状动脉的走行是围绕冠状沟，前后室间沟走行的。为什么心脏表面有那些沟呢？这是因为这些血管走行，从而在心脏表面形成了那些形态构造，沟槽，而且这些血管包在心外膜下（画图33:21）。这是前室间沟，这是后室间沟，都连在冠状沟上。看看冠状动脉的走行。先看左冠状动脉。先发出前室间支，沿前室间沟走行，主干沿着冠状沟向后走，这叫旋支。右冠状动脉起在，这是肺动脉，被遮盖了，看不到，起在主动脉右侧，经过冠状沟，向右走，到达心脏的膈面以后，到心膈面分布，主要分支是到膈面以后，发出后室间支。当然，主干走行时，要发出许多分支，越分越细。冠状动脉的主要分支。右冠状动脉，一个，后室间支。左冠状动脉，两个，前室间支，旋支。从这些分支再发出很多分支，至心脏的膈面，心内面。看来左冠状动脉分布左心室，到后面，左心房。右冠状动脉，右心房，右心室。分布区域个体差异很大。在人体器官里，个体差异最大的，就是动静脉了。变异性太大了。分支数目，分布区域差异很大。左右冠状动脉在膈面差异很大。冠状动脉闭塞哪侧更容易发生？左侧。冠状动脉硬化，闭塞就是冠心病了。心脏梗死。但实际上，冠状动