心衰医学知识专题讲座

心衰医学知识专题讲座1/61心衰医学知识专题讲座2/61心衰医学知识专题讲座3/61

本病例主述是什么?

呼吸困难病因分类?

心衰医学知识专题讲座4/61体格检验重点是?心衰医学知识专题讲座5/61心力衰竭心衰医学知识专题讲座6/61一、概述心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力行气运血所致常见危重急症。古有心衰、心水之名。因为心脏收缩障碍或/和心脏血液充盈障碍使心脏不能泵出足够血液以满足组织代谢需要。心衰医学知识专题讲座7/61病因原发性心肌舒缩功效障碍心肌损害代谢异常心脏负荷过分压力负荷容量负荷后负荷前负荷病因

心室充盈受限心衰医学知识专题讲座8/61诱因

基本病因为基础，一些原因为诱因诱发心力衰竭

全身感染酸碱平衡及电解质代谢紊乱心律失常妊娠与分娩劳累担心激动贫血甲亢…..

常见诱因心衰医学知识专题讲座9/61心力衰竭分类分类方法

1、依据心力衰竭起病及病程发展速度

2、依据心输出量高低

3、依据心力衰竭发病部位

4、依据心力衰竭病情严重程度

5、依据心肌收缩与舒张功效障碍心衰医学知识专题讲座10/61

心力衰竭分类依据心力衰竭病情严重程度

轻度心力衰竭：代偿完全处于一级或二级心功效状态中度心力衰竭：代偿不全，心功效三级重度心力衰竭：完全失代偿，心功效四级美国纽约心脏病学会（NYHA,1928）心功效一级在休息或轻体力活动情况下，可不出现心力衰竭症状、体症心功效二级体力活动略受限制，普通体力活动时可出现气急心悸心功效三级体力活动显著受限制，轻体力活动即可出现心力衰竭症状、体征，休息后可好转心功效四级平静情况下即可出现心力衰竭临床表现，完全丧失体力活动能力，病情危重心衰医学知识专题讲座11/61心力衰竭分类起病及病程发展速度急性心力衰竭(acuteheartfailure)：起病急，发展快速，心输出量在短时间内大幅度下降，此时机体代偿机制常来不及动员慢性心力衰竭(Chronicheartfailure)：起病迟缓，机体有充分时间动员代偿机制心输出量高低低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭：主要原因是高动力循环状态

心衰医学知识专题讲座12/61心力衰竭分类依据心力衰竭发病部位分左心衰竭：病理改变为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足。

右心衰竭：病理改变为体静脉回流受阻，器官淤血。全心衰竭：病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时含有双侧心力衰竭表现。按心肌收缩与舒张功效障碍分收缩功效不全性心力衰竭（收缩性衰竭）舒张功效不全性心力衰竭（舒张性衰竭）

心衰医学知识专题讲座13/61

慢性心力衰竭心衰医学知识专题讲座14/61（一）左心衰竭1．呼吸困难

(是左心衰竭最早和最常见症状。)轻者仅于较重体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。随病情进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭最早表现之一，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重呼吸困难。轻者坐起后数分钟症状即可消失，重者发作时可出现发绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心源性哮喘

严重时可发展成肺水肿，咳大量泡沫状血痰，两肺满布湿啰音，血压可下降，甚至休克，是左心衰竭最严重阶段，危及生命。

心衰医学知识专题讲座15/612．咳嗽和咯血是左心衰竭常见症状。因为肺泡和支气管粘膜淤血所引发，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。3．其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈-施呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。4．体征

除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进;肺毛细血管压升高，液体渗透肺泡而产生湿性罗音，两肺底部可听到散在性湿啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。心衰医学知识专题讲座16/61急性心力衰竭常见危重并发症心脏骤停心室纤颤晕厥心衰医学知识专题讲座17/61（二）右心衰竭1．上腹部胀满是右心衰竭较早症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛等消化道症状。

肝脏充血、肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者，上腹胀痛急剧，可被误诊为急腹症。长久慢性肝淤血缺氧，可引发肝细胞变性、坏死，最终发展为心源性肝硬化，肝功效展现不正常或出现黄疸。2．颈静脉征主要表现为颈静脉搏动、充盈增强，是右心衰竭一个较显著征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大肝脏时，颈静脉怒张愈加显著，称之为肝颈静脉回流征阳性。心衰医学知识专题讲座18/613．少尿、无尿与水肿右心衰竭早期，因为体内先有钠、潴留，故在水肿出现前先有体重增加，体液潴留达5kg以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢，卧床患者腰、背及骶部等低垂部位显著，呈凹陷性水肿，重症者可涉及全身，下肢水肿多于黄昏出现或加重，休息一夜后减轻或消失，常伴有夜间尿量增加。少数患者可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多，腹水大多发生于晚期，多因为心源性肝硬化所引发。4．发绀右心衰竭者多有不一样程度发绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为显著。其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外，常因血流迟缓，组织从毛细血管中摄取较多氧而使血液中还原血红蛋白增加相关（周围型发绀）。

心衰医学知识专题讲座19/615．神经系统症状可有神经症表现，如失眠、嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，可能因为脑出血、缺氧或电解质紊乱等原因引发。6．心脏体征主要为原有心脏病表现，因为右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引发三尖瓣关闭不全时，可在三尖瓣听诊区听到吹风样收缩期杂音。由左心衰竭引发肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭出现而减轻。心衰医学知识专题讲座20/61（三）全心衰竭可同时存在左、右心衰竭临床表现，也能够左或右心衰竭临床表现为主。依据心脏病既往史，有左心或右心心力衰竭症状与体征，诊疗充血性心力衰竭不难。X线检验、超声心动图、放射性核素以及有创血流动力学等检验有利于诊疗原发病和心功效判定。

心衰医学知识专题讲座21/616分钟步行试验有利于判定慢性心力衰竭严重程度和治疗效果。<150m重度心衰150-425m中度心衰426-550m轻度心衰评价慢性心衰患者运动耐力；评价心脏贮备功效；评价心衰治疗疗效。心衰医学知识专题讲座22/61（四）心功效分级

美国纽约心脏病学会（NYHA,1928）关于心功效分级及充血性心力衰竭分度适合用于慢性心力衰竭患者，其依据患者表现分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

级，大致上能够反应病情严重程度。

Ⅰ级：普通体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功效代偿期。Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行1.5-2km或登三层楼等），即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加紧、肝肿大等。

心衰医学知识专题讲座23/61Ⅲ

级：体力活动显著受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行。0.5-Ikm或登二层楼等）即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床休息后症状好转，但不能完全消失。Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛及显著心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水肿，长久可致心源性肝硬化。心衰医学知识专题讲座24/611994年美国心脏病协会（AHA）对NYHA

心功效分级进行了修订，增加了用客观检验来评定心脏病变严重程度内容；A级：无心血管疾病；B级，有轻度心血管疾病；

C级：有中度心血管疾病；

D级：有重度心血管疾病。心衰医学知识专题讲座25/61三、判别诊疗

心衰医学知识专题讲座26/612.心包积液，缩窄性心包炎：超声心动图判别；3.肝硬化：非心源性肝硬化无颈静脉怒张心衰医学知识专题讲座27/61

证候诊疗关键点

心衰病人多为虚实错杂，需详加分辨。

1．实证尿少，浮肿，脘腹胀痛，唇甲紫绀，脉弦涩或沉结。

2．虚证心悸气短，动则尤甚，肢冷畏寒，甚则心悸不止，张口抬肩，烦躁不宁，大汗，四肢厥冷；或见五心烦热，两颧泛红，咽干口燥，舌淡苔白厚，或舌边尖红少苔，脉虚数无力，或沉微、结代。心衰医学知识专题讲座28/61辨证救治（一）实证1、痰瘀内阻心悸气短，动则尤甚，肢体浮肿，按之没指，双下肢为甚，面色晦暗，口唇、爪甲青紫，胁下痞块，咳嗽痰多，甚则咯血，颈脉怒张，舌紫黯，体大有齿痕，苔腻，脉沉涩或结代。【证机概要】心血瘀阻，脉道不利，水瘀互结。【治法】化瘀利水。【处理】(l）方药：血府逐瘀汤合苓桂术甘汤，药用：当归、生地黄、桃仁、红花、炙甘草、积壳、川芍、赤芍、柴胡、牛膝、桂枝、泽泻、获荃、桔梗、白术。加减：气滞显著，加青皮、乌药。水湿盛，加泽泻、通草。心衰医学知识专题讲座29/61(2）中成药：1、丹参滴丸3丸，每日3次，舌下含服。2、六神丸10粒，每日3次，口服。3、速效救心丸4粒，每日4次，舌下含服。4、麝香保心丹5粒，每日4次，口服。5、复方丹参注射液20-40ml加人5％葡萄糖注射液250ml，每日1一2次，静脉滴注。6、醒脑静注射液20-30ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，每日1-2次，静脉滴注。(3）针灸疗法：取列缺、内关，毫针刺法，用泻法。(4）其它疗法：双肺俞、厥阴俞，取肝素2ml，加注射用水2ml，每穴1ml注射。醒脑静注射液1ml，内关、神门、擅中、肺俞，分别注射。心衰医学知识专题讲座30/612．痰水凌心心悸气短，咳吐痰涎，胸院痞满，口干渴，不欲饮，尿少浮肿，颜面虚浮，舌质暗淡，体大，有齿痕，苔白滑或厚，脉滑数。【证机概要】痰水内聚，凌心射肺，心气衰竭。【治法】豁痰利水。【处理】(l）方药：葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸，药用：葶苈子、大枣、皂角。加减法：心烦痰黄，加黄连、瓜萎以泻热除烦；心悸气短，浮肿尿少，加五加皮、六神丸以强心利水；伴痰血见证，加用复方丹参注射液。(2）中成药：灯盏细辛注射液，每次20-40ml，加人生理盐水250ml，每日1-2次，静脉注射。心衰医学知识专题讲座31/61（二）虚证心悸喘促，不能平卧，全身浮肿，尿少，院腹胀满，肢冷畏寒，腰膝酸软，食少恶心，舌淡体大，有齿痕，苔白润，脉沉无力，或数疾、结、促。【证机概要】心肾阳气虚衰，水饮内泛外溢。【治法】温阳利水。【处理】

(l）方药：真武汤加葶苈子、黄芪。药用：附子、茯苓、白术、白芍生姜、葶苈子、黄芪。加减法：伴阴虚者，生脉散合猪苓汤(猪苓(去皮)茯苓泽泻阿胶滑石)。兼痰血证，加苏木、川芍、丹参。(2）中成药：参附注射液10-30ml，加人5％葡萄糖注射液250ml，每日1-3次，静脉滴注。参麦注射液50-100ml，加人5％葡萄糖注射液250ml，每日1-3次，静脉滴注。

(4）针灸疗法：大艾炷灸神阙、关元。心衰医学知识专题讲座32/61西医治疗提升运动耐量,改进生活质量,阻止或延缓心室重塑,降低死亡率。1、基本病因和诱因治疗2、普通治疗：休息、控制钠盐摄入(1)限制钠盐摄入：(2)限制水摄入：(3)钾摄入：(4)热能和蛋白质不宜过高。(5)碳水化合物摄入：供给按(300克～350克)/天，因其易于消化，在胃中停留时间短，排空快，可降低心脏受胃膨胀压迫。心衰医学知识专题讲座33/613、药品治疗

①利尿剂②血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）③正性肌力药品④β受体阻滞剂⑤醛固酮拮抗剂⑥硝酸异山梨酯心衰医学知识专题讲座34/61利尿剂1、噻嗪类利尿剂（双氢克尿噻）轻度心衰：25mg，每七天2次或隔日一次；重度心衰：50-100mg/日，分两次服用。2、袢利尿剂：速尿，口服20-40mg，静脉用速尿，20mg-100mg，注意补钾。3、保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），与双氢克尿噻适用，普通20mg。心衰医学知识专题讲座35/61血管担心素转换酶抑制剂1.抑制RAS（肾素-血管担心素）系统，延缓心室重塑，降低心衰时代偿性神经-体液机制不利影响，延缓心衰进展，降低远期死亡率。2.及早开始ACEI治疗，长久维持终生用药，最大耐受剂量。心衰治疗基石。3.副作用：低血压、高血钾、干咳、肾功效一过性恶化4.惯用药：卡托普利

心衰医学知识专题讲座36/61正性肌力药品：1、洋地黄类

地高辛：0.25mg/片，天天0.125mg-0.25mg

西地兰：注射后10min起效，首次0.2-0.4mg24h总量0.8-1.2mg；适应证：充血性心力衰竭及快速房颤。禁忌证：Ⅱ度以上房室传导阻滞、心动过缓、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄过量或中毒。心衰医学知识专题讲座37/614.影响洋地黄中毒原因：缺血、缺氧、水电解质紊乱；肾功效不全；与其它药品适用5.洋地黄中毒表现：心脏方面：各种心律失常，最常见室早二联律，快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现胃肠道表现：恶心、呕吐神经系统表现：视力含糊、黄视、倦怠6.洋地黄中毒处理：停药、补钾、室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠，电复律禁用；迟缓心律失常可用阿托品。心衰医学知识专题讲座38/612、非洋地黄类

1、肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2-5μg/kg/min，心收缩力增强，血管扩张，心率不加紧；用量＞5-10μg/kg/min，对心衰产生不利影响。多巴酚丁胺：加强心肌收缩力，对心率加紧作用比多巴胺小。2、磷酸二酯酶抑制剂细胞内cAMP浓度升高,钙离子内流增加，心肌收缩力增强。米力农，长久应用增加心衰死亡率，应短期使用。心衰医学知识专题讲座39/61单纯应用正性肌力药品，仅着眼于暂时症状改进，不能纠正心衰病理生理改变，不能改进长久预后。心衰医学知识专题讲座40/61β受体阻滞剂1.交感神经兴奋长久发展对心脏产生不利影响，β受体阻滞剂可反抗交感神经兴奋增强。2.小剂量开始，依据心功效及心率耐受量逐步加量，适量长久维持。心功效III级开始服用。3.禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及II度以上AVB（房室传导阻滞）4.惯用药品：普萘洛尔（心得安）心衰医学知识专题讲座41/61醛固酮拮抗剂小剂量（20mg，qd-bid）安体舒通阻断醛固酮效应，长久服用可抑制心室重构，改进心衰远期预后。心衰医学知识专题讲座42/61硝酸异山梨酯为血管扩张药，主要药理作用是松弛血管平滑肌不主张常规应用，对不能耐受血管担心素转换酶抑制剂使用。心衰医学知识专题讲座43/61急性心力衰竭心衰医学知识专题讲座44/61定义急性心力衰竭是因为急性心脏病变引发心排血量显著、急剧下降，造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。心衰医学知识专题讲座45/61病因1.急性大面积心梗、乳头肌断裂、室间隔穿孔；2.心内膜炎引发瓣膜穿孔，腱索断裂所致瓣膜急性返流；3.血压急剧升高；4.原有心脏病基础上快速心律失常或严重迟缓心律失常；5.输液过多过快。心衰医学知识专题讲座46/61发病机制

1、心肌收缩力突然严重下降；2、心排血量急剧下降或二尖瓣急性反流；3、左室舒张末压快速升高；4、肺静脉压升高；5、肺毛细血管压升高大于血浆胶体渗透压，致急性肺水肿。心衰医学知识专题讲座47/61临床表现1.症状：严重呼吸困难，呼吸频率30-40次/分，强迫端坐位；面色灰白，紫绀；大汗淋漓、烦燥、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰；严重者可有意识障碍，心源性休克。2.体征：双肺充满湿罗音及哮喘音，原有心脏病杂音。心衰医学知识专题讲座48/61治疗（一）普通治疗：1.坐位两腿下垂，高流量吸氧。2.吗啡：5-10mg皮下注射或3-5mg静脉注射。副作用有呼吸抑制、血压下降。3.快速利尿剂：呋塞米20-40mg静注，10分钟起效，可维持3-4小时。4.血管扩张剂：①硝普钠：动静脉血管扩张剂②硝酸甘油：扩张小静脉降低回心血量，据血压调整用量，维持在100mmHg为宜。③酚妥拉明：扩张小动脉，从0.1mg/分开始，逐步增加至1.5mg-2mg/分。心衰医学知识专题讲座49/614.洋地黄类药品：西地兰静注，首次0.4-0.8mg，稀释后迟缓静注，2小时后可酌情再给0.2mg-0.4mg。对于急性心梗24小时内尽可能不用洋地黄，单纯二尖瓣狭窄无效。5.茶碱类药品：惯用喘定0.25g稀释后迟缓静注,氨茶碱静注有引发血压骤降可能。心衰医学知识专题讲座50/61（二）其它治疗1、并发症治疗：心力衰竭时常见并发症及其治疗以下。1）呼吸道感染：因为心力衰竭时肺部淤血，易继发支气管炎和肺炎，给予抗生素治疗。2）血栓形成和栓塞：

长久卧床患者应注意及时翻身按摩肢体作被动活动，预防血栓形成。心衰医学知识专题讲座51/613）心源性肝硬化：经强心利尿等治疗后腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功效者，可行穿刺适量放液。

4）电解质紊乱：常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于屡次或长久应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。心衰医学知识专题讲座52/61急性肺水肿治疗一、治疗标准：降低左房压和左室充盈压；增加左室心排量；降低循环血量；降低肺泡内液体渗透，确保气体交换；去除诱因。心衰医学知识专题讲座53/61二、详细治疗：1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以降低静脉回流。2）吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精湿化吸氧。3）镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。4）利尿剂：静注快速利尿剂，降低回心血量。静脉注射呋塞米40mg：扩张静脉系统降低左房压，减轻呼吸困难症状。给药后15-30分钟尿量开始增多。5）强心剂：迟缓静注西地兰0.2-0.4mg，对室上性快速心律失常引发肺水肿有显著疗效。心衰医学知识专题讲座54/616）血管扩张剂：降低前后负荷舌下或静脉滴注硝酸甘油：快速降低左房压注意：收缩压在100mmhg或以上时，舌下首剂0.3mg，5分钟后复查血压在给0.3-0.6；

静脉注射：首剂：10ug/min，每5分钟增加5-10ug/min，直至症状缓解或血压90mmhg或以下。7）氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后迟缓静注8）糖皮质激素：地塞米松，降低毛细血管通透性，降低周围血管阻力。9）高血压性心脏病引发肺水肿：硝普纳15-20ug/min开始，每5分钟增加5-10ug/min直至症状缓解或血压100mmhg或以下，逐步减量停药。心衰医学知识专题讲座55/6110）伴低血压肺水肿：多巴胺2-10ug/（kg.min）11）亲密观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。12）及时、准确、详细地统计。心衰医学知识专题讲座56/61邓铁涛一.关于心衰病理机制