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文档简介
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(公章填日期
日填写说明1.本请;2.表码(第号位)和补充规定。附表关系号中填写应选项码,只能填一个4。14—2制形在后面的号中填写选项的号码,能填.5。表服务对要4。6.表法定代表人为人,其人姓;法人的,主要负姓名.7。表14每空相人.8.表管理人指领职科各人财会。9.表人指动治、作治、、物因传康人.附表设备。附表出院者式:数人数附表平均每诊(元)公式:)全诊数、、13表每式:)人数、、费、治。14表每住院医疗费(式:每)日本申请一面(项按
称
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称名
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(10)r—照相机机腹腔(手术用)碎石机(14)色多普勒成像仪()自动生化分析仪(万元以)(7500mAX光(16)血液透析机X机1000以上X光
(17)环氧乙烷消毒设备设备,请一年度业务工作服务量
门诊诊疗人次
急诊诊疗人次
入院病人人次
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使)
床)
诊次入来源
款款
款
务入
集资
捐款
贷款
其它收
费
费
费
住床位费
费
费
它类)支出资
贴平均每门诊诊疗人次疗元平均每一出者院医疗费()出院者平均每天住院医疗费元□门诊理□住理□病案理□医疗计□药理□营养理□科理□后勤管理计算机用□人事理□其他见供“eq\o\ac(□,()一)
;eq\o\ac(□,()二)eq\o\ac(□,()三)上一年度工作总结;上接本;eq\o\ac(□,()六)万验报本报均合法不实处,本法造一保签
医公卫生窗口初审意见人签字):
年
月
日:
导意见::
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年月日年月日至年月日机称::地址
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