浙江省精神卫生的发展专家讲座

抑郁症治疗浙江省精神卫生的发展第1页治疗目标提升显效率和临床治愈率，最大程度降低病残率和自杀率提升生存质量，恢复社会功效，到达真正意义上治愈预防复发浙江省精神卫生的发展第2页症状改进，但仍存残余症状 焦虑乏力睡眠障碍性功效降低HAM-D分值下降50％彻底去除症状，无症状状态恢复生活功效，重新回归自我，与正常人没有区分HAM-D分值7-10临床治愈*有效治疗目标浙江省精神卫生的发展第3页AHCPR(1993)

最初治疗目标是降低并完全消除全部抑郁症状和体征APA临床指导()

提议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将连续临床治愈作为维持治疗目标英国精神药理协会（BAP）()

临床治愈被视为关键治疗目标3加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络() 治疗目标包含症状完全缓解以及恢复到病前社会功效4

国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标浙江省精神卫生的发展第4页药品治疗（1）药品治疗能有效解除抑郁心境及伴随焦虑、担心和躯体症状，有效率约60%～80%

标准诊疗确切全方面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采取最小有效剂量，使不良反应减至最小，提升服药依从性小剂量疗效不佳时，依据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药品上限）和足够长疗程（＞4～6周）浙江省精神卫生的发展第5页药品治疗（2）标准如无效，可考虑换药（同类另一个或作用机制不一样另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。普通不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人说明药品性质、作用和可能发生不良反应及对策，争取他们主动配合，能遵嘱按时按量服药浙江省精神卫生的发展第6页药品治疗（3）标准治疗期间亲密观察病情和不良反应，及时处理依据心理-社会-生物医学模式，药品治疗合并心理治疗主动治疗与抑郁共病其它躯体疾病和物质依赖浙江省精神卫生的发展第7页抗抑郁药品治疗策略急性期维持期全程治疗巩固期浙江省精神卫生的发展第8页概念临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或到达临床痊愈，因过早减药或停药后症状再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新抑郁发作，维持治疗可有效预防复发区分复燃和复发，有时是困难，也是人为，但此概念颇主要，对临床有指导意义

浙江省精神卫生的发展第9页急性期抗抑郁药品治疗控制症状，尽可能到达临床痊愈提议足量足疗程药品治疗普通2～4周开始起效，治疗有效率与时间呈线性关系，“症状改进半减期”为10～20天患者用某种药品治疗6～8周无效，改用其它作用机制不一样药品可能有效

浙江省精神卫生的发展第10页巩固期药品治疗从症状完全缓解起，连续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大浙江省精神卫生的发展第11页维持期药品治疗维持治疗以预防复发提议首次发作:6个月-1年2次发作:3-5年2次以上发作:长久治疗维持治疗期后，病情稳定，可迟缓减药直至终止治疗，但应亲密监测复燃早期征象一旦发觉有复燃早期征象，快速恢复原治疗浙江省精神卫生的发展第12页治疗期（疗程）总结急性期:2---8周巩固期:4---6月维持期:6个月-1年----3-5年----长久浙江省精神卫生的发展第13页HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.到达临床治愈策略重新评定/诊疗病人抑郁症确诊抑郁症后主动治疗确保药品足量确保治疗足疗程选择最正确治疗方法药品治疗和心理治疗联合联合药品治疗增加治疗伎俩确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标浙江省精神卫生的发展第14页抗抑郁药分类（机制）MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺

TCA叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平

仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰

SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛

NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平

SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮NRI(NE再摄取抑制剂)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：布普品其它：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰浙江省精神卫生的发展第15页抗抑郁药品选择

抗抑郁药品疗效大致相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前极难预测。故药品选择主要取决于患者躯体情况，疾病类型和药品不良反应。

浙江省精神卫生的发展第16页抗抑郁药选取抗抑郁药选取，要综合考虑以下原因：既往用药史药品遗传学药品药理学特征可能药品间相互作用患者躯体情况和耐受性抑郁亚型药品可取得性，药品价格和成本问题

浙江省精神卫生的发展第17页氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰CitalopramSSRIs（5-HT再摄取抑制剂）

浙江省精神卫生的发展第18页SSRIs药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而到达治疗目标有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情迟缓加量浙江省精神卫生的发展第19页SSRIs—主要药代动力学参数SSRIs对应药代动力学参数参数 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰本身抑制半衰期单剂量多剂量达稳态血药浓度时间(天)血药浓度和剂量成正比关系“活性”代谢产物在体外与母药对特殊CYP450酶抑制作用相同无33小时33小时6-7是是是1.9天5.7天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是浙江省精神卫生的发展第20页SSRIs与CYP450同功效酶代谢

不一样SSRIs在惯用抗抑郁剂量时对细胞色素P450(CYP)同功酶影响:潜在临床意义酶西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小显著可能性小可能性小CYP2D6轻微显著无临床意义显著轻微CYP3A3/4可能性小轻微中等可能性小可能性小CYP2C9/10无资料**无临床意义无临床意义CYP2C19无资料中等显著无资料无临床意义浙江省精神卫生的发展第21页SSRIs适应证和禁忌证适应证各种不一样类型和不一样严重程度抑郁障碍、非经典抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药品过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

浙江省精神卫生的发展第22页SSRIs不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功效障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统：头疼、头晕、焦虑、担心、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反应：皮疹性功效障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞降低

浙江省精神卫生的发展第23页SSRIs特异性反应：

中枢五羟色胺综合征（CCS）SSRIs和单胺氧化酶抑制剂适用时可产生罕见但可危及生命SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征是一个5-HT受体活动过分状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，二者对5-HT系统均含有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发烧、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可造成高热、休克，甚至死亡浙江省精神卫生的发展第24页SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后2周内见效。有显著抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其它5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征浙江省精神卫生的发展第25页文拉法辛受体模式图SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor

主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺再摄取作用机制抑制5-HT再摄取抑制NE再摄取温和抑制DA再摄取浙江省精神卫生的发展第26页文拉法辛剂量推荐剂量：治疗剂量为75～300mg/d，普通为150～200mg/d，分2～3次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75～300mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d强迫症：75mg-375mg/d有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度很好，大剂量对重度很好浙江省精神卫生的发展第27页通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和文拉法辛不良反应浙江省精神卫生的发展第28页NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）

主要有米氮平（mirtazapine）--突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质释放，对5-羟色胺能系统作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3也有阻滞作用浙江省精神卫生的发展第29页

米氮平—双重作用

NE和特异性5-HT能抗抑郁剂

去甲肾上腺素能神经递质5-HT能神经递质NA5-HT15-HT2阻断5-HT3阻断-抗抑郁效果-抗焦虑效果抗抑郁效果-抗焦虑作用-改进睡眠预防-激越-不安-性功效障碍预防-恶心-头痛-呕吐Pinder,1997浙江省精神卫生的发展第30页米氮平药代学在体外，米氮平对P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶无显著抑制作用米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和屡次给药绝对生物利用度都靠近50%。半衰期为20-40小时米氮平在肝脏代谢,主要路径是去甲基化和氧化在口服后几天内，米氮平及代谢产物经过尿液及粪便排泄。几乎100%药品在4天内排出浙江省精神卫生的发展第31页米氮平剂量和适应证推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无显著抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功效几乎没有影响，改进睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适合用于重度抑郁症和显著焦虑、激越、失眠患者及老年抑郁症浙江省精神卫生的发展第32页米氮平不良反应和禁忌证常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其它5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用

浙江省精神卫生的发展第33页TCAs（三环类）阿米替林amitriptyline氯咪帕明（安那芬尼）clomipramine多塞平（多虑平）doxepine四环类马普替林maprotiline浙江省精神卫生的发展第34页TCAs主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而到达治疗目标治疗抑郁有效率达70％推荐剂量：普通为50～250mg/d，剂量迟缓递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过分，引发失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状

浙江省精神卫生的发展第35页TCAs适应证和禁忌证适应证各种类型及不一样严重程度抑郁障碍焦虑障碍，惊慌障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用

浙江省精神卫生的发展第36页TCAs不良反应中枢神经系统：过分镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”抗胆碱能：口干，视物含糊，便秘，排尿困难体重增加性功效障碍浙江省精神卫生的发展第37页TCAs过量中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡

浙江省精神卫生的发展第38页处理标准关键预防，一次门诊处方量不宜超出2周，并妥为保管处理方法包含支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃办法仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等主动处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg迟缓静注

浙江省精神卫生的发展第39页TCAs撤药综合征发生率16%-100%突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1-2天内出现普通轻微，连续时间短（<7天）症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包含睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致浙江省精神卫生的发展第40页SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统现有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能因为5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体尤其是5-HT1A受体对5-HT反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种浙江省精神卫生的发展第41页曲唑酮适应证和禁忌证曲唑酮（trazodone）：为四环结构三唑吡啶衍生物，有相对强H1、α2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，α2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起相关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适合用于伴焦虑、失眠轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常浙江省精神卫生的发展第42页曲唑酮剂量及不良反应剂量和使用方法：开始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，惯用剂量150～300mg/d，分2～3次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引发阴茎异常勃起药品相互作用：可加强中枢抑制剂，包含酒精抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引发5-HT综合征，禁与MAOIs联用浙江省精神卫生的发展第43页对不一样类型抑郁症治疗策略浙江省精神卫生的发展第44页伴有显著激越抑郁症治疗抑郁症可伴有显著激越，激越是女性更年期抑郁症特征选取有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类劳拉西泮或氯硝西泮（2～4mg/d）当激越焦虑缓解后可逐步停用苯二氮卓类药品，继续用抗抑郁剂治疗确保足量足疗程浙江省精神卫生的发展第45页伴有强迫症状抑郁症治疗抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，二者相互影响伴有强迫症状抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d浙江省精神卫生的发展第46页伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）认为是一个独立亚型，患者家族中患有精神病性抑郁比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-β-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高浙江省精神卫生的发展第47页伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）使用一线抗抑郁药品治疗同时，可合并新型抗精神病药品，如利培酮、奎硫平等，剂量可依据精神病性症状严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后，继续治疗1～2月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，防止出现撤药综合征浙江省精神卫生的发展第48页伴有躯体疾病抑郁障碍治疗（1）伴有躯体疾病抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧卒中抑郁症状也可能是躯体疾病一个心因性反应；也可能是躯体疾病诱发抑郁障碍浙江省精神卫生的发展第49页伴有躯体疾病抑郁障碍治疗（2）躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍经常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，造成死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引发抑郁症状加重。故需有效地控制躯体疾病，并主动地治疗抑郁浙江省精神卫生的发展第50页伴有躯体疾病抑郁障碍治疗（3）可选取不良反应少，安全性高SSRIs类或SNRIs类药品如有肝肾功效障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐步停用抗抑郁药躯体疾病诱发抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗

浙江省精神卫生的发展第51页联适用药普通不推荐2种以上抗抑郁药联用对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不一样类型抗抑郁药无效或部分有效时才考