肿瘤学膀胱癌课件

2009年12月泌尿及男性生殖系统肿瘤

杨润祥昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院化疗中心二病区

睾丸肿瘤膀胱癌前列腺癌

肾癌

2治疗原则病理分型临床分期流行病学及病因

345膀胱癌bladdercarcinoma

1临床表现及诊断要点

膀胱癌－流行病学及病因世界范围内膀胱癌的发病率有地区性、种族性及性别的差异。美国和西欧发病率高，而发展中国家相对较低在我国膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率居首位，占全部恶性肿瘤的2％，发病高峰年龄50－60岁白人发病率高于黑人，男性高于女性膀胱癌－流行病学及病因明确两大致病危险因素吸烟和接触工业化学产品

1、吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，吸烟比不吸烟的危险性高4－7倍，48％的男性膀胱癌和28%的女性膀胱癌与吸烟有关2、另一危险因素是长期接触工业化学产品①芳香胺中的2－萘胺（强致癌作用，潜伏期20年）②化疗药物CTX（潜伏期6－13年）③非那西汀止痛药（10年以上）④砷含量高的水、盆腔放疗、染发剂3、环境因素、生活方式、遗传易感性与膀胱癌的发生有关膀胱癌－病理类型尿路上皮癌（移行上皮癌）最常见，占膀胱癌的90％以上鳞状细胞癌，占膀胱癌3％－7％其他神经内分泌肿瘤（小细胞癌类癌）黑素瘤、间质肿瘤（肉瘤）病理类型腺癌，更少见，占膀胱癌﹤2％膀胱癌－临床表现及诊断

临床表现血尿膀胱刺激症其他症状血尿是最常见的症状，尤其是间歇性全程无痛性血尿，初始血尿－膀胱颈部；终末－膀胱三角区10％患者伴有膀胱刺激症，表现为尿频、尿急尿痛和排尿困难，提示预后不良。包括输尿管梗阻致腰肋部疼痛、盆腔包块等全身体重减轻、肾功能不全腹痛等晚期症状膀胱癌－临床表现及诊断

病史、体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU静脉尿路造影考虑膀胱癌患者应行膀胱镜检查和病理活检原位癌、尿脱落细胞阳性但无黏膜异常者考虑随机活检对肌层浸润性膀胱癌应行盆腔CT或MRI诊断要点膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断病史：血尿(内外科)

体检：双合诊

尿细胞学检查

B超(>0.5cm,分期)

胸片，KUB+IVP

膀胱镜(取活检)

CT及MRI

骨扫描

尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式细胞计、染色体、癌基因、抗癌基因鉴别诊断：

膀胱炎：尿路刺激症状

良性前列腺增生

膀胱结石

泌尿系结核

泌尿系损伤鉴别诊断膀胱癌－临床分期

T原发肿瘤Ta非浸润性乳头状瘤Tis

原位癌T1侵及上皮下结缔组织T2侵及肌层T2a侵及浅肌层T2b侵及深肌层T3侵及膀胱周围组织T4侵及邻近器官T4a侵及前列腺子宫阴道T4b侵及骨盆壁腹壁区域LNN0无区域LN转移N1单个区域LN转移最大径≤2cmN2单个区域LN转移2cm＜最大径≤5cm多发LN转移≤5cmN3转移LN＞5cm远处转移M0无远处转移M1有远处转移

Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2aN0M0T2bN0M0Ⅲ期T3a/T3b/T4aN0M0膀胱癌－临床分期

Ⅳ期T4bN0M0、有N、有M1临床分型非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和T1肿瘤肌层浸润性膀胱癌：包括T2－T4期肿瘤转移性膀胱癌：区域LN转移和远处转移临床分型非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和T1肿瘤肌层浸润性膀胱癌：包括T2－T4期肿瘤转移性膀胱癌：区域LN转移和远处转移

浸润深度：

Tis-原位癌Ta－限于上皮基底膜内T1－限于固有层内T2－浸润浅肌层T3－深肌层T4－浸润前列腺或膀胱周围组织临床分型非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和T1肿瘤肌层浸润性膀胱癌：包括T2－T4期肿瘤转移性膀胱癌：区域LN转移和远处转移膀胱癌Tis膀胱癌Ta-1膀胱癌临床分类分期膀胱癌T4膀胱癌T2-3膀胱癌临床分类分期膀胱肿瘤的分布及转移特点

分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部

扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。浸润深肌层：几乎全部淋巴管内均有癌细胞。浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及肤等。低分化肿瘤：易浸润及转移。膀胱癌－治疗原则

膀胱癌－治疗原则

0、Ⅰ、Ⅱ期膀胱肿瘤切除术，保留膀胱，术后腔内灌注治疗预防复发Ⅲ期选择性部分膀胱切除术或加术前放疗，膀胱外脂肪受侵及脉管癌栓决定术后化疗特殊病理类型膀胱腺癌、鳞癌患者首选全膀胱切除术Ⅳ期转移性以化疗为主，可用姑息放疗缓解症状膀胱癌－内科治疗

局部化疗

腔内化疗：降低术中种植机会，预防术后复发

灌注药物：噻替哌、丝裂霉素、阿霉素副反应：阿霉素副作用大局部化学性炎症及膀胱痉挛

卡介苗干扰素：广泛应用是IFNα－2b，腔内耐受剂量约为全身10－50倍。

T2以上浸润性膀胱癌行全膀胱切除术T2以上、LN转移和高危因素考虑术后辅助化疗

局部免疫治疗全身化疗膀胱腔内化疗药物传统用药为主噻替哌丝裂霉素C阿霉素类、表阿霉素（pharmorubicin

epirubicin

表柔比星）吡柔比星（吡喃阿霉素），Pirarubicin环氧甘醚（依托格鲁，ethoglucid，Epodyl，）鬼臼树脂的衍生物米托蒽醌（NSC-301739D;novantrone，Mitoxantrone）阿糖苷胞嘧啶，是一种功能为抗代谢的药物

膀胱腔内化疗药物新的抗癌药物苏拉明（Suramin）：阻断肿瘤细胞内酶的活性以及阻止类固醇的生成和干扰配体-受体间的结合。紫杉醇（Paclitaxel）类：膀胱肿瘤的体外组织学培养研究证实，本药2小时的治疗导致70～90%的肿瘤细胞凋亡。通过对活体动物膀胱灌注治疗发现紫杉醇对膀胱癌细胞有良好的杀灭作用。它莫昔芬（Tamoxifen）：激素类药物，通过体外研究发现，本药不但能够增强其他抗癌药物的作用，而且其本身也有显著的细胞毒性。gemcitabine2,2-二氟脱氧胞嘧啶核苷阿糖胞苷类似物，新的抗代谢类抗癌药，抑制DNAsynthesis.合成膀胱癌的系统化疗为什么要考虑全身化疗？肌层浸润膀胱癌在根治性膀胱切除后，50%以上病人要发生转移，5年生存率36—54%高度危险病人如pT3-pT4和/或pN+M0,5年生存率25-35%。1/3转移发生在膀胱，多数病人发生远处转移包含顺铂的联合化疗方案的反应率可以达到40—70%.因此近年来，开始研究使用顺铂联合膀胱切除术或放射治疗局部浸润的膀胱癌，作为新辅助治疗或辅助治疗膀胱癌－内科治疗

常用化疗方案：M-VAP、GC、CMV、CAPM-VAP：MTX+VLB+ADM+DDP每四周重复，2－4周期MTX:30mg/m2iv第1、15、22天VLB:3mg/m2iv第1、15、22天ADM:30mg/m2iv第2天DDP:70mg/m2iv第2天GC:GEM+DDPGEM:1000mg/m2iv第1、8、15天DDP:70mg/m2iv第2天GC和MVAC相比，有效率分别为49％和46％，GC在提高生存率方面没有优势，但毒性显著较低，安全性和耐受性较好，GC为大多数患者的首选一线化疗方案。化疗指南

GUIDELINESONCHEMOTHERAPY含有顺铂的联合化疗，40-70的病人病情可以完全缓解，部分选择的病人可以治愈。MVACandGC

用于治疗转移性膀胱癌，可以作为一线治疗，中期生存率为12-14个月。膀胱切除或放射治疗前新辅助化疗，对生存率有一点点好处。