药物相互作用与配伍禁忌详解演示文稿

药物相互作用与配伍禁忌详解演示文稿当前第1页\共有146页\编于星期四\12点（优选）药物相互作用与配伍禁忌当前第2页\共有146页\编于星期四\12点2023/6/63要求当前第3页\共有146页\编于星期四\12点

一、序论当前第4页\共有146页\编于星期四\12点药物相互作用（druginteractions）

广义：是指某一种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生不良反应。1药物相互作用的定义一序论狭义：两种或两种以上的药物在体内共存时产生的不良影响，包括药效降低和毒性增加。当前第5页\共有146页\编于星期四\12点药物、食物、饮料、烟酒、试剂。一般发生在体内;少数在体外发生（药剂学）。可能有益；可能有害。失效毒性当前第6页\共有146页\编于星期四\12点药物相互作用范畴>联合用药当前第7页\共有146页\编于星期四\12点2.药物相互作用的结果药效增强或减弱毒副作用增加或减轻药物理化性质变化出现始料不及的不良反应有利于临床治疗的相互作用不利于临床治疗的相互作用两者兼有的相互作用当前第8页\共有146页\编于星期四\12点加强：疗效提高，毒性也可加大减弱：毒性减轻，疗效也可降低理想：疗效提高，同时毒性减轻避免：毒性加大，而疗效降低

药物相互作用的结果：当前第9页\共有146页\编于星期四\12点药物相互作用的形式范畴包括：同时或先后间隔使用各种给药途径当前第10页\共有146页\编于星期四\12点体外相互作用物理化学性质ADME靶组织敏感性药动学药效学配伍变化体内相互作用3.药物相互作用的研究对象当前第11页\共有146页\编于星期四\12点3.药物相互作用的研究对象药物在体外和药物在体内的相互作用药物在体外的相互作用属药剂学(Pharmaceutics)或药物化学(Medicinalchemistry)的研究范畴药物在体内的相互作用属临床药理学(Clinicalpharmacology)和临床药学(Clinicalpharmacy)的研究范畴当前第12页\共有146页\编于星期四\12点体内的药物相互作用远比体外隐蔽；间隔较长时间用药引起的相互作用，更易被人忽略；盲目杂乱地并用药物越多，不良反应的几率越高；病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，不良反应发生的机会增加4.体内药物相互作用的特点当前第13页\共有146页\编于星期四\12点2.药代动力学药物的相互作用——体内相互作用当前第14页\共有146页\编于星期四\12点(一)药物代谢动力学的相互作用吸收代谢分布排泄当前第15页\共有146页\编于星期四\12点16Pharmacokinetic

interactionADME过程当前第16页\共有146页\编于星期四\12点1药物吸收的相互影响胃肠道pH值的影响螯合作用离子交换树脂的影响吸附作用药物间的化学反应胃肠运动的影响改变肠粘膜转运功能食物对药物吸收和影响

当前第17页\共有146页\编于星期四\12点1、影响药物吸收的相互作用药物从用药部位进入血液循环的过程口服药物由胃肠道吸收是一个复杂过程，既取决于药物的理化特点，又取决于机体的生理和生化因素老年人胃酸缺乏当前第18页\共有146页\编于星期四\12点(1)改变胃肠道pH抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂减少酮康唑、伊曲康唑的溶解进而影响这些药物在小肠的吸收应用抗酸药后，影响弱酸性药物的吸收当前第19页\共有146页\编于星期四\12点(1)改变胃肠道pH

药物在胃肠道的吸收以简单扩散为主,解离度小，脂溶性大的药物易经消化道吸收。酸性药物在酸性环境，碱性药物在碱性环境中解离部分少、脂溶性高，较易通过膜被吸收。反之,则不易吸收。吸收吸收当前第20页\共有146页\编于星期四\12点IntestinesStomach弱酸性药物pH弱碱性药物HONH2乙酰水杨酸、香豆素、巴比妥、黄酮

咖啡因、麻黄碱、大环内酯、氨茶碱抑制胃酸胃液分泌：抗胆碱药、H2受体阻滞剂pH抗酸药：碳酸氢钠、碳酸镁、三氧化二铝back当前第21页\共有146页\编于星期四\12点酮康唑：在酸性溶液中才能溶解吸收

西米替丁影响酮康唑----生物利用度下降65%四环素：胃液中酸度高时，药物溶解完全，吸收较好当前第22页\共有146页\编于星期四\12点抗酸药与阿司匹林(巴比妥类)同服,对后者的吸收有何影响?服用酮康唑后,如服用抗酸药，抗胆碱药，H2受体阻断药，质子泵抑制药等药,应间隔2h,为什么?问题（酮康唑在酸性环境下溶解度高）当前第23页\共有146页\编于星期四\12点抗酸药，抗胆碱药，H2受体阻断药，质子泵抑制药等，提高胃肠道PH值。当前第24页\共有146页\编于星期四\12点当前第25页\共有146页\编于星期四\12点(2)改变胃排空或肠蠕动速度药代动力学吗丁啉加速胃排空，使某些药物的吸收减少抗酸药、抗胆碱药和镇静催眠药可减慢胃排空，延迟药物的吸收当前第26页\共有146页\编于星期四\12点27（2）胃排空或肠蠕动的影响改变胃排空或肠蠕动速度的药物能影响其他口服药的吸收。例如吗丁啉加速胃的排空，从而可使某些药物的吸收减少。例：抗胆碱药物（阿托品）可使胃排空延缓，使有些药物的峰浓度降低，达峰时间变慢；也可使肠蠕动减慢，消化液分泌减少，从而使其他药物如抗凝药吸收减少。当前第27页\共有146页\编于星期四\12点当肠蠕动增强时药物很快到小肠起效快药物在小肠内停留时间短吸收不完全血浓当肠蠕动减慢时药物到达小肠时间长起效慢药物在小肠内停留时间长吸收完全血浓增加问题灭吐灵与普鲁本辛对地高辛的影响？（地高辛在肠道溶解度小而慢）灭吐灵普鲁本辛(溴丙胺太林）(2)改变胃排空或肠蠕动速度当前第28页\共有146页\编于星期四\12点影响胃肠蠕动和排空的药物延缓阿托品及其它抗胆碱药(普鲁本辛)三环类抗抑郁药吩噻嗪类抗精神病药抗组胺药(H1拮抗剂)促进胃动力药：胃复安(甲氧氯普胺)、多潘立酮吗丁林泻药：大黄、番泻叶普鲁本辛(抗胆碱作用)+地高辛甲氧氯普胺(D2拮抗剂，加强胃肠运动)

+地高辛当前第29页\共有146页\编于星期四\12点当前第30页\共有146页\编于星期四\12点胃肠道内,金属离子（Ca2+、Fe2+、Mg2+、Zn2+、Al３+,）可与药物形成不被吸收的络合物。——四环素类，氟喹酮类钙盐：与四环素类形成难吸收的络合物硫糖铝：减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收氢氧化镁，三硅酸镁——地高辛阴离子交换树脂考来烯胺——阿司匹林，保泰松，洋地黄毒苷，地高辛，华法林，甲状腺素(3)药物互相结合后妨碍吸收药代动力学当前第31页\共有146页\编于星期四\12点离子的作用：含多价阳离子药物

氟喹诺酮类

1含Ca2+、Mg2+、Al3+

抗酸药物

四环素类

2Fe2+制剂

3补钙制品

4Bi3+

形成络合物或鳌合物

临床应避免抗生素与该类药物同时服用，必须合用时，服药时间应间隔３小时当前第32页\共有146页\编于星期四\12点当前第33页\共有146页\编于星期四\12点(4)吸附作用吸附：药用炭、活性炭白陶土蒙脱石散当前第34页\共有146页\编于星期四\12点(5)肠道菌群改变药代动力学肠道内菌群可分解代谢某些药物广谱抗生素抑制菌群数量后，增加地高辛的吸收增加口服抗凝药的作用减少维生素K合成减少口服避孕药的肠肝循环当前第35页\共有146页\编于星期四\12点36肠道菌群改变当前第36页\共有146页\编于星期四\12点(6)胃肠道环境的改变

药物A损害肠道粘膜吸收机能受损药物BB药吸收减少例如结核治疗PAS使利福平吸收;环磷酰胺使β-乙酰地高辛吸收.新霉素PAS柳氮磺胺吡啶环磷酰胺长春新碱长春碱博莱霉素丙卡巴肼当前第37页\共有146页\编于星期四\12点一般情况下食物减少药物的吸收。如铁剂、钾盐可因进食而吸收缓慢,但吸收总量不变。如卡托普利、利福平进食情况下吸收增加,与早餐同服,其吸收明显高于空腹服药。如安体舒通饮食脂溶性成分：脂溶性药物迅速溶解,吸收增加,血浆浓度增加。如：灰黄霉素(7)食物对药物吸收的影响当前第38页\共有146页\编于星期四\12点1.药物影响血流量而发生药物相互作用改变肝血流量，经肝脏代谢的药物发生动力学改变。2.影响药物血浆蛋白结合率而发生药物相互作用药物液血游离型药物结合型药物2

、影响药物分布的相互作用当前第39页\共有146页\编于星期四\12点影响药物的分布

结合型药物的特性：1不呈现药理活性；2不能通过血脑屏障；3不被肝脏代谢灭活；4不被肾排泄游离型药物血浆蛋白结合型药物当前第40页\共有146页\编于星期四\12点41主要表现在药物与血浆蛋白结合的竞争

当前第41页\共有146页\编于星期四\12点靶位血浆受体游离药物AB白蛋白药物竞争蛋白结合部位A单独给甲药B甲药+乙药游离药物当前第42页\共有146页\编于星期四\12点临床意义：

当D2具备以下特性时，

1分布容积小

2量效曲线斜度大

3起效快 产生结果：D2游离型药物浓度增加，疗效增强、同时毒性也可能增加当前第43页\共有146页\编于星期四\12点(1)竞争蛋白结合部位多数药物不同程度与血浆蛋白可逆性结合，结合部位发生竞争性相互置换；置换后，游离型药物增多，排泄和生物转化作用增强；药物分布容积大小、t1/2长短、治疗窗狭窄与否，被置换后的临床意义?2

、影响药物分布的相互作用当前第44页\共有146页\编于星期四\12点竞争血浆蛋白结合几种药物同时共有相同的蛋白结合部位,其中一种药物能置换另一种药物,有时可使药物疗效起明显的变化。

大剂量快速注射一些高血浆蛋白结合率的药物,可能使另一药物产生不良反应或出现明显的毒性症状。A置换BB血浆游离浓度B重新分布组织蓄积当前第45页\共有146页\编于星期四\12点华法令+保泰松竞争同一血浆蛋白结合部位

游离型华法令增至4%结合型华法令降至96%华法令结合型华法令98%因此：保泰松与华法令合用,须减低华法令量。否则：导致致命的出血并发症。游离型华法令2%例1当前第46页\共有146页\编于星期四\12点此时不应增加苯妥英剂量。

丙戊酸与苯妥英合用，使苯妥英的血浓度下降80%，但实际游离浓度增加。丙戊酸与苯妥英都是强结合剂。而苯妥英的Vd大。例2当前第47页\共有146页\编于星期四\12点引起核黄疸：血中的游离胆红素大量增加并进入大脑而引起核黄疸。新生儿静注磺胺置换胆红素游离胆红素核黄疸血脑液胆红素大例3当前第48页\共有146页\编于星期四\12点与血浆蛋白结合的置换作用基本规律药代动力学相互作用药(强力结合药)目标药(被置换药)

水杨酸类、呋塞米磺酰脲类水合氯醛华法林水杨酸类呋塞米、磺胺类甲氨蝶呤乙氨嘧啶奎宁呋塞米水合氯醛维拉帕米卡马西平、苯妥英钠当前第49页\共有146页\编于星期四\12点药物在蛋白结合部位的置换作用被置换药物置换药物结果甲苯磺丁脲水杨酸盐,保泰松,磺胺药低血糖华法林水杨酸盐,氯贝丁酯,水合氯醛出血甲氨蝶蛉水杨酸盐,磺胺药肝毒性，粒细胞缺乏症硫喷妥钠磺胺类麻醉延长胆红素磺胺类新生儿核黄疸注：仅在两个高蛋白结合率的药物合用时,才会发生并具有临床意义当前第50页\共有146页\编于星期四\12点血浆蛋白结合率大于85%的不良反应后果严重血浆蛋白结合率小于85%的不良反应后果相对较轻注：仅在两个高蛋白结合率的药物合用时,才会发生并具有临床意义当前第51页\共有146页\编于星期四\12点(2)改变组织分布量组织结合位点的竞争置换奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高改变组织血流量去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增加作用的后果取决于被置换药物的蛋白结合率和分布容积基本规律药代动力学当前第52页\共有146页\编于星期四\12点许多药物进入机体主要在肝药酶的作用下代谢失活。

两药并用,其中一种影响肝药酶活性,可使另一种药物的药效或毒性发生改变。

实验证明,约200种以上的药物可增加或抑制肝药酶的活性。

3、影响药物代谢的相互作用当前第53页\共有146页\编于星期四\12点药物代谢（Drugmetabolism）指药物在生物体内发生的有机化学反应过程，通常在酶的催化下进行。药物代谢的主要器官——肝脏主要酶系——肝微粒体酶（CYP450）当前第54页\共有146页\编于星期四\12点分类诱导剂受影响的药物CYP1A1

3-甲基胆蒽多环碳氢化合物CYP2A6CYP2C9

巴比妥类巴比妥类、氯霉素、氯丙嗪、可的松香豆素类、洋地黄毒苷、雌二醇、苯妥英CYP2C9/CYP2C19

利福平香豆素类、地高辛、糖皮质激素、普萘洛尔、口服避孕药CYP3A4

苯妥英可的松、地塞米松、地高辛、茶碱酶诱导剂CYPs当前第55页\共有146页\编于星期四\12点分类抑制剂受影响的药物CYP1A1CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4萘黄酮喹诺酮类、氟夫沙明氯霉素、氟康唑、磺胺类、扎鲁司特西米替丁、奥美拉唑、地西泮、胺碘酮氟西汀、帕罗西汀红霉素、葡萄柚汁、依曲康唑、酮康唑、环孢素、美贝拉地尔、克拉霉素多环碳氢化合物咖啡因、茶碱、华法林安替比林、双香豆素、甲磺丁脲、丙磺舒地西泮、氯氮卓、华法林、苯妥英、华法林、地西泮、三环类抗抑郁药抗抑郁药、锂盐、地西泮特非拉丁、阿司咪唑、钙拮抗剂、西沙比利、他汀类、咪达唑仑、三唑仑酶抑制剂当前第56页\共有146页\编于星期四\12点细胞色素P-450(CYPs)肾肝肠毒性产物底物活性产物清除新活性毒性失活原活性升高抑制剂生物化学屏障CYPs诱导剂当前第57页\共有146页\编于星期四\12点1.酶促作用（肝药酶诱导）应用某些药物后使肝药酶的浓度和活性增加,从而加速许多药物的代谢,这种作用称为酶促作用

其结果可能是：缩短药物的半衰期、加速药物的灭活、血药浓度下降或代谢物增加。酶促作用须连续用药3-5天,最大效应在用药1-2周后出现,停药后可能维持数天乃至数周。诱导的结果酶的底物浓度降低代谢产物浓度增高例①例②例③

当前第58页\共有146页\编于星期四\12点诱导剂：苯巴比妥与苯妥英同用,苯妥英的血浓度<<单用反复使用促进自身代谢促进其它药物的代谢苯巴比妥①强药酶诱导剂当前第59页\共有146页\编于星期四\12点双香豆素+苯巴比妥药理活性疗效华法林+灰黄霉素药理活性疗效当前第60页\共有146页\编于星期四\12点②乙醇：肝药酶诱导药嗜酒者：肝微粒体酶活性较高故：口服降血糖药甲苯磺丁脲时，消除加快。当前第61页\共有146页\编于星期四\12点③

吸烟诱导肝药酶故：吸烟者对止痛药镇痛新的代谢较快

当前第62页\共有146页\编于星期四\12点酶诱导作用引起的相互作用

诱导剂 目标药物 结果拉莫三嗪 卡马西平 代谢产物毒性增强利福平 口服避孕药避孕失败苯妥英钠 环孢素作用减弱酗酒 对乙酰氨基酚代谢产物毒性增强苯妥英钠利福平 糖皮质激素治疗失败基本规律药代动力学当前第63页\共有146页\编于星期四\12点酶促作用引起的药物相互作用

酶促药物使代谢增快，作用减弱的药物巴比妥类苯妥英钠乙醇灰黄霉素、水合氯醛保泰松基本规律香豆素类、糖皮质激素洋地黄霉甙、苯妥英钠糖皮质激素、维生素D香豆素类、口服避孕药苯妥英钠、华法林甲苯磺丁脲、氨基比林香豆素类氢化可的松氨基比林药代动力学当前第64页\共有146页\编于星期四\12点

常见的药酶诱导剂：苯巴比妥，水合氯醛，导眠能，甲丙氨酯，苯妥英钠，扑米酮，保泰松，氨基比林，尼可刹米，灰黄霉素，利福平，安体舒通等。

当前第65页\共有146页\编于星期四\12点

（2）酶抑作用——抑制肝微粒体酶活性某些药物抑制肝药酶需经肝药酶代谢的药物与其合用则：代谢受阻,药物作用加强,连续并用则逐渐产生蓄积作用。氯霉素、对氨水杨酸、苯异丙肼、吗啡、度冷丁等与临床治疗关系密切的酶抑作用的药物有:药代动力学当前第66页\共有146页\编于星期四\12点甲苯磺丁脲+氯霉素（D-860）代谢作用加强低血糖休克双香豆素+氯霉素Vitk合成代谢抗凝作用出血当前第67页\共有146页\编于星期四\12点代谢抗凝作用出血华法林+甲氰咪胍（酶抑制剂）当前第68页\共有146页\编于星期四\12点甲氰米胍抑制下列药物的代谢使其活性增加：乙醇、苯二氮卓类、利多卡因、吗啡、乙醇、度冷丁、华法令、苯妥英、苯巴比妥、普萘洛尔等。例：甲氰米胍与利多卡因合用，使利多卡因的清除率、Vd，蛋白结合率下降,血药浓度上升。

当前第69页\共有146页\编于星期四\12点酶抑作用引起的药物相互作用

酶抑制药使代谢降低，作用增强的药物氯霉素

西咪替丁

酚噻嗪衍生物

红霉素

基本规律苯妥英钠、甲苯丁脲氯磺磺丙脲、香豆素类华法林、安定、氯氮卓、氨基比林，茶碱三环类抗抑郁药特非那定氨茶碱

药代动力学当前第70页\共有146页\编于星期四\12点酶抑作用引起的药物相互作用

酶抑制药使代谢降低，作用增强的药利他林

异烟肼

对氨水杨酸

香豆素类

基本规律茶碱双香豆素类、苯妥英钠巴比妥类苯妥英钠（慢乙酰化型者）异烟肼、苯妥英钠

甲苯磺丁脲药代动力学当前第71页\共有146页\编于星期四\12点酶抑制剂的作用后果取决于目标药的毒性与治疗窗的大小

酮康唑抑制CYP3A4导致特非那定代谢障碍，引起QT间期延长和扭转性室速其他代谢途径的强度CYP450的多态性基本规律药代动力学当前第72页\共有146页\编于星期四\12点

患者：68岁，女性。高血压。经过：为了治疗高血压，3年来，一直服用尼非地平和阿替洛尔，血压控制良好。为了治疗脚气，开始服用异曲康唑，200mg，一天两次，每月7日为一疗程，口服3个疗程。开始服用异曲康唑2-3天后，开始出现下肢浮肿而停止服用异曲康唑。停药后2-3天，浮肿消失。案例分析当前第73页\共有146页\编于星期四\12点不良反应的机制

钙拮抗剂剂量相关性地引起下肢浮肿，钙拮抗剂的降压效果，抗心脏狭窄等效果主要是因为这一类药物具有血管扩张作用。主要通过CYP3A4代谢，如果血管扩张过度，会出现面色潮红，眩晕，低血压，头痛等不良反应。下肢浮肿是二氢吡啶类钙拮抗剂的特异性的不良反应，这种不良反应，当血中药物浓度越高，出现的危险性越高。当前第74页\共有146页\编于星期四\12点

伊曲康唑对肝药酶CYP3A4有抑制作用，从给药后开始一直持续24小时，即使把服药时间错开也不能避免药物间的相互作用。在须联合应用时，应减少钙拮抗剂的用量，并密切观察不良反应的发生。尤其是老年患者，由于其生理上代谢酶活性减低，药物降压作用会增强，因此要特别注意。当前第75页\共有146页\编于星期四\12点案例分析

长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生

磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9活性，导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖

当前第76页\共有146页\编于星期四\12点(3)

P-glycoprotein(P-gp)对药物代谢的影响为多药耐药基因(MDR)的产物是外流性转运蛋白(effluxtransporter)可减少药物在细胞内的积累可将药物转运至肠腔某些药物可诱导P-gp表达(利福平、苯巴比妥)某些药物可抑制P-gp表达(红霉素)基本规律药代动力学当前第77页\共有146页\编于星期四\12点病例分析

1例75岁女性患者服用地高辛(250g/d)长达4年之久，在加服甲基红霉素(250mg,2/d)后的第3天，出现地高辛毒性反应(4.2nmol/L)地高辛剂量减半并停用甲基红霉素，8天后出院肠壁中P-gp，可使地高辛返回肠腔，从而减少药物的吸收甲基红霉素和其他大环内酯抗生素可抑制P-gp的泵作用，使地高辛吸收增加大环内酯类抑制肠道菌群，减少对强心苷的分解当前第78页\共有146页\编于星期四\12点4、影响药物排泄的相互作用排泄是指血液循环内的药物及其代谢产物被转运到体外的过程药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌等过程当前第79页\共有146页\编于星期四\12点影响药物的排泄药物在肾脏的转运可分解为:

1肾小球滤过:游离型及低分子量药物可通过肾小球滤过作用进入肾小管管腔,结合型药物不能通过

2肾小管分泌(排泌):肾小管通过两种特殊转运系统,分别将酸性药(酸性通道)与碱性药(碱性通道)分泌到肾小管管腔

3肾小管主动重吸收:通过上述两种特殊转运系统分别将酸性药与碱性药主动再吸收

4肾小管被动重吸收(主要形式):在肾小管管腔内的药物可通过被动扩散方式(取决于脂溶性)再吸收

5不被肾小管再吸收的药物由尿中排出体外当前第80页\共有146页\编于星期四\12点（1）肾小管的重吸收作用为被动吸收过程，受药物解离度的影响弱酸性药物在酸性尿液中，非离子型，易被肾小管现吸收，排出较少碱性尿液时，解离度增大，再吸收减少，排出增多基本规律药代动力学当前第81页\共有146页\编于星期四\12点（1）改变尿液PH影响另一药物的排泄酸性尿低pH值碱性药物易离子化在肾小管的重吸收减少,排泄增加弱酸类药物排泄较慢碱性尿高pH值弱碱性药物排泄较慢弱酸类药物排泄较快当前第82页\共有146页\编于星期四\12点尿液酸碱性对药物排泄的影响

尿液性质使排泄增多的药物碱性巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素酸性吗啡、哌替啶抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹奎尼丁，阿米替林当前第83页\共有146页\编于星期四\12点碳酸氢钠对阿司匹林和苯巴比妥排泄的影响？抢救药物中毒，试验发现当酸化尿液时，药物肾清除率小于肾小球滤过率，碱化尿液时则相反，该药物是（

）

A.强碱性、B.弱碱性、C.弱酸性、D.强酸性、E.非解离型

当尿液pH值在正常范围内波动时,口服苯丙胺48小时后,约30-40%从尿中排出；如尿液酸化至pH5,在同一时间内的排泄量增至60-70%；如尿液碱化,排泄量降至10%。苯丙胺与碳酸氢钠或氯化铵合用，其作用时间？当前第84页\共有146页\编于星期四\12点尿液pH值对药物排泄的影响尿液性质使排泄增多的药物碱性

酸性

基本规律巴比妥类、呋喃妥因、保泰松磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸水杨酸类、萘啶酸、链霉素吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、阿米替林药代动力学当前第85页\共有146页\编于星期四\12点（2）主动排泌过程中药物的相互作用

主要是药物竞争肾小管的同一转运系统。药物A抑制肾小管细胞主动转运药物B或其代谢产物药物B排泄例如：速尿90%以原型经肾小管分泌

治疗前用消炎痛导致：速尿的排泄量减少18%

尿量减少23%

排钠量减少28%当前第86页\共有146页\编于星期四\12点药物在肾脏经肾小球过滤,肾小管重吸收和肾小管主动排泌。肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争转运系统。基本规律药代动力学相互作用对药物排泄的影响当前第87页\共有146页\编于星期四\12点丙磺舒对青霉素排泄的影响ATS——酸性药物转运系统青霉素丙磺舒青霉素--ATSATS青霉素丙磺舒丙磺舒--ATSATS青霉素血液侧

肾小管细胞

管腔侧当前第88页\共有146页\编于星期四\12点青霉素+丙磺舒（竞争酸性载体）延缓PG排泄药理作用持久速尿+尿酸（体内，竞争酸性载体）（呋喃苯胺酸）排泄减少体内堆积痛风当前第89页\共有146页\编于星期四\12点对肾小管分泌有相互作用的药物抑制肾小管分泌药使分泌减少的药物丙磺舒水杨酸类双香豆素类保泰松羟基保泰松基本规律青霉素类、吲哚美辛丙磺舒、保泰松、吲哚美辛碟胺苯吡唑氯磺丙脲乙酰苯磺酰环乙脲青霉素药代动力学当前第90页\共有146页\编于星期四\12点抑制肾小管分泌药使分泌减少的药物丙磺舒青霉素类、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生水杨酸类丙磺舒、保泰松、吲哚美辛、碟胺苯吡唑双香豆素类氯磺丙脲保泰松乙酰苯磺酰环乙脲羟基保泰松青霉素对肾小管分泌有相互作用的药物

当前第91页\共有146页\编于星期四\12点患者：91岁，男性。房颤。经过：治疗房颤服用地高辛（0.25mg/日）5年以上，地高辛血药浓度为1.2ng/ml左右。合并用药只有阿司匹林。为了治疗肺炎，服用克拉霉素（1000mg/日开始给药第9天起，出现腹部痉挛、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振。地高辛血药浓度升高到3.5ng/ml，心电图显示窦性心率过缓。停止服用地高辛和克拉霉素后，症状36小时内改善。地高辛的血药浓度也逐渐下降到2.0ng/ml。案例分析：地高辛和抗生素的相互作用当前第92页\共有146页\编于星期四\12点克拉霉素抑制地高辛的肾排泄地高辛通过肾小球滤过和肾小管分泌，主要由尿中排泄。克拉霉素因抑制P-糖蛋白参与的地高辛肾小管分泌，减少了地高辛尿中排泄量，导致血中地高辛浓度上升。当前第93页\共有146页\编于星期四\12点1药物吸收的相互影响胃肠道pH值的影响螯合作用离子交换树脂的影响吸附作用药物间的化学反应胃肠运动的影响改变肠粘膜转运功能食物对药物吸收和影响

药物代谢相互作用小结：当前第94页\共有146页\编于星期四\12点2药物分布的相互影响竞争蛋白结合部位改变组织血流量3药物代谢的相互作用酶促作用酶抑作用4药物排泄的相互影响尿液pH值的改变肾小管主动分泌的改变当前第95页\共有146页\编于星期四\12点3.药效学的相互作用——体内当前第96页\共有146页\编于星期四\12点指两种药物合用时一种药物增强或减弱另一种药物的生理作用或药物效应对血药浓度无明显影响（排除药动学）通过影响药物与受体的作用，一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对药物的药动学指标无明显影响基本规律药效动力学药效学的相互作用当前第97页\共有146页\编于星期四\12点98药效学方面药物相互作用药物效应的协同作用药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。药物效应的拮抗作用药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。

当前第98页\共有146页\编于星期四\12点

生理性拮抗作用——与受体结合的竞争阿托品拮抗M胆碱受体激动剂普萘洛尔拮抗-肾上腺素受体激动剂酚妥拉明拮抗-肾上腺素受体激动剂纳络酮拮抗吗啡（一）拮抗作用当前第99页\共有146页\编于星期四\12点两种药物的拮抗效应可能不易检测噻嗪类利尿药的高血糖作用可能对抗胰岛素或口服降血糖药的降糖作用药物效应相反当前第100页\共有146页\编于星期四\12点普洛萘尔(受体阻断剂)+地高辛(强心苷类)普洛萘尔降低心肌收缩力降低心输出量降低心肌耗氧量减慢窦房结自律性减慢房室传导强心苷加强心肌收缩力增加心输出量降低心肌耗氧量减慢窦房结自律性减慢房室传导有潜在洋地黄中毒的病人，对普萘洛尔更敏感，合用易导致严重心动过缓和房室阻滞合用对心衰具有良好的治疗作用（二）效应协同当前第101页\共有146页\编于星期四\12点CoSMZ复方新诺明磺胺甲噁唑(SMZ)甲氧苄啶（TMP）当前第102页\共有146页\编于星期四\12点对氨苯甲酸（PABA）+

二氢蝶啶二氢叶酸二氢叶酸合成酶四氢叶酸二氢叶酸还原酶细菌叶酸生成的重要物质磺胺甲恶唑（SMZ）甲氧苄啶（TMP）当前第103页\共有146页\编于星期四\12点青霉素+丙磺舒双氢氯噻嗪+各类降压药当前第104页\共有146页\编于星期四\12点抗胆碱药抗胆碱作用的药物阿托品氯丙嗪抗组胺药三环类抗抑郁药胆碱能危象肠麻痹、中暑毒性叠加（二）效应协同当前第105页\共有146页\编于星期四\12点氨基苷类硫酸镁利尿药神经肌接头阻滞呼吸麻痹耳毒性永久性耳聋（二）效应协同当前第106页\共有146页\编于星期四\12点当前第107页\共有146页\编于星期四\12点某些相加或协同相互作用相互作用药物药理效应非甾体抗炎药和华法林增加出血的风险ACEI和保钾利尿剂增加高血钾的风险维拉帕米和β受体拮抗剂心动过缓或停搏呋噻米和氨基糖苷类增加耳、肾毒性神经肌肉阻断剂和氨基糖苷类增强神经肌肉阻断作用乙醇与苯二氮卓类增强镇静作用氯氮平与复方新诺明增加骨髓抑制的风险当前第108页\共有146页\编于星期四\12点（三）基本形式竞争受体敏感化现象神经递质的影响药理效应的协同、拮抗当前第109页\共有146页\编于星期四\12点与受体结合的竞争阿托品拮抗M胆碱受体激动剂普萘洛尔拮抗-肾上腺素受体激动剂酚妥拉明拮抗-肾上腺素受体激动剂纳络酮拮抗吗啡当前第110页\共有146页\编于星期四\12点敏感化现象一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即敏感化现象排钾利尿药可使血钾减少，从而使心脏对强心苷敏感性增强，发生心律失常利血平(NA耗竭)、胍乙啶(阻滞交感神经末稍释放NA)导致肾上腺素受体超敏，从而使具有直接作用的拟肾上腺素药(NA、AD)的升压作用增强当前第111页\共有146页\编于星期四\12点排钾利尿药血钾心肌、骨骼肌敏感性强心苷致心律失常肌松药作用噻嗪类利尿药、利尿酸、速尿等常常引起低血钾。会使伍用的地高辛敏感性增加，引起洋地黄中毒。噻嗪类利尿药引起的低血钾，也能增加横纹肌松弛药的肌松作用，严重时会引起呼吸停止影响电解质平衡当前第112页\共有146页\编于星期四\12点对神经递质的影响MAO：单胺氧化酶MAOI：单胺氧化酶抑制剂，如优降宁，苯乙肼、异羧肼、尼拉米(优降宁)与麻黄素、间羟胺等药物合用，使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高，甚至高血压危象MAOI可引起NA在肾上腺素能神经元内积聚，使促NA释放的药物作用增强，发生高血压危象和心律失常当前第113页\共有146页\编于星期四\12点114单胺氧化酶抑制剂与麻黄素、间羟胺等药物合用，可使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高，甚至高血压危象；单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药、左旋多巴合用亦能引起高血压危象。当前第114页\共有146页\编于星期四\12点自身代谢酶的抑制：

酪胺 灭活 (奶酪,红葡萄酒)

MAOI 酪胺堆积

NA大量释放 高血压危象 普鲁卡因(全麻)

琥珀胆碱(肌松)MAO(肠壁或肝脏)竞争胆碱酯酶(灭活)呼吸抑制当前第115页\共有146页\编于星期四\12点应用MAOI的病人，摄入含高酪胺的食物和饮料(奶酪等)，可发生高血压危象，称“奶酪反应”酪胺由肠壁及肝中MAO代谢，当MAO被抑制后，酪胺累积，使NA从能神经元中释放增多当前第116页\共有146页\编于星期四\12点四、药物相互作用引起的常见不良反应当前第117页\共有146页\编于星期四\12点四、药物相互作用引起的

常见不良反应高血压危象严重低血压心律失常出血呼吸麻痹低血糖反应严重骨髓抑制听力下降当前第118页\共有146页\编于星期四\12点1.心律失常强心苷+排钾利尿剂or糖皮质激素

强心苷通过抑制Na+K+-ATP酶，使细胞内留Na+排K+，由于Na+-Ca+交换减少，增加胞内Ca+浓度，产生正性肌力作用。 细胞外缺钾加致快速性心律失常强心苷+注射钙

血钙升高使心脏对强心苷的敏感性增强维拉帕米+β受体阻滞剂

对心脏的过度抑制应特别注意强心苷中毒当前第119页\共有146页\编于星期四\12点氢氯噻嗪+奎尼丁（碱性）（DHCT）碱化尿液不解离脂溶性重吸收奎尼丁浓度心脏毒性心律失常当前第120页\共有146页\编于星期四\12点心血管系统不良反应β-受体阻断药与钙离子通道阻断药1、β-受体阻断药与硝苯地平2、β-受体阻断药与维拉帕米

可引起血压过低和心力衰竭可引起严重的心脏抑制当前第121页\共有146页\编于星期四\12点茶碱与其它药物1、钙离子通道阻断药2、西咪替丁3、红霉素

降低或抑制肝脏对茶碱的代谢，导致茶碱浓度过高，应预防中毒茶碱浓度升高；红霉素浓度降低当前第122页\共有146页\编于星期四\12点2.高血压危象

肾上腺素能神经末梢释放的NA降解途径:

1突触后膜酶降解

2末梢单胺氧化酶(MAO)灭活

MAOI合用:

1拟肾上腺素药(麻黄胺,间羟胺等)or 2NA合成前体(酪胺,左旋多巴)or 3三环类抗抑郁药(抑制胺泵)

结果造成突触内NA大量堆积,致”高血压危象”当前第123页\共有146页\编于星期四\12点高血压危象MAOI麻黄碱、间羟胺哌醋甲酯、酪胺三环类抗抑郁药胍乙啶左旋多巴促进释放抑制末梢再摄取抑制囊泡再摄取供给前体格列本脲呋喃唑酮当前第124页\共有146页\编于星期四\12点严重低血压反应氯丙嗪+利尿剂

氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸等利尿剂可明显增强氯丙嗪的降压反应，致严重低血压普萘洛尔+氯丙嗪or哌唑嗪

普萘洛尔阻断β肾上腺素受体 氯丙嗪或哌唑嗪阻断α肾上腺素受体 产生强力协同降压当前第125页\共有146页\编于星期四\12点严重的低血压反应氯丙嗪氢氯噻嗪呋噻米普萘洛尔哌唑嗪当前第126页\共有146页\编于星期四\12点低血糖反应口服降血糖药甲磺丁脲与水杨酸类、长效磺胺、氯霉素、呋塞米、保泰松等合用普萘洛尔与抗糖尿病药物合用氢氯噻嗪、呋塞米、肾上腺素与氯丙嗪合用当前第127页\共有146页\编于星期四\12点低血糖反应口服降糖药血浆蛋白结合率高的药物：长效磺胺、保泰松、呋噻米药酶抑制剂：氯霉素、保泰松受体阻断药β当前第128页\共有146页\编于星期四\12点甲苯磺丁脲+氯霉素（D-860）代谢作用加强低血糖休克当前第129页\共有146页\编于星期四\12点双香豆素+氯磺丙脲保泰松+氯磺丙脲降糖效应低血糖反应当前第130页\共有146页\编于星期四\12点5.出血性反应香豆素类+考来烯胺、氨基糖苷类、乙酰水杨酸、西咪替丁、苯乙双胍等

考来烯胺(消胆胺)、氨基糖苷类可减少VK吸收和影响凝血酶原合成，增强华法林作用 阿斯匹林、保泰松、磺胺类竞争血浆蛋白结合位点，提高华法林的游离药物浓度 氯霉素、西咪替丁等酶抑药物，减少其代谢 苯乙双胍促使药物与受体结合，增强其抗凝作用肝素+乙酰