甲流并重症肺炎课件

内容提要典型病例介绍病情界定标准复习美国10月份治疗建议卫生厅专家组部分建议卫生部专家座谈会纪要危重甲流患者典型病例介绍

病历简介

患者冯某，男25岁，河北省某县农民。主因发热、咳嗽、咳痰7天，加重伴气喘5天就诊于当地县医院，诊断为重症肺炎急性呼吸衰竭，行紧急经鼻气管插管机械通气，于2009-11-16晚8时转省某院急诊科。既往体检，否认发热患者近期接触史。住院当时情况

药物镇静状态，呼吸窘迫，FiO280%,PEEP12cmH2O,SpO285-90%。查甲流H1N1病毒RNA阳性。诊断为危重症甲流肺炎，呼吸衰竭。给于下列综合治疗：达菲150mgBid,人丙球蛋白15g,胸腺肽a1.6mg/d,血必净50mlBid；甲强龙首剂80mg,继120mgBid静注2d,160mgBid,2d,泰能防治细菌感染；同时行连续CRRT2天，继每日12-18h。转入后5天，病情逐渐稳定，轻微纵隔气肿但肺部渗出改善；呼吸状态改善：FiO245%,SpO292-94%,PEEP10cmH2O，患者可以部分进食，逐渐撤离镇静药物。转归情况住院6日，调整治疗方案为复达欣3.0gBid,甲强龙80mgBid,1d/40mgbid1d/40mgqd1d。入院9日病情再次加重。表现为烦躁，氧和下降，肺部浸润再次加重，但是仍然为均匀渗出性病变。FiO2逐渐上调至80%--100%，同时体温上升至39oC，血象无显著异常，CD4+1.34%（1.46—2.26）。其他检查未发现明确致病菌，仅一次可疑曲霉菌。肾功能未显示异常、肝功能转氨酶2-3倍升高，心肌酶无显著升高。29日(入院13日）情况

上午开始血压心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至30—60%，pH进行性下降，血液呈现高凝状态（Fib6.86g/L（小于4）D—Dimer8.96ug/L。

患者11月29日15:00呼吸循环衰竭死亡胸片变化入院当日上午16/11疫苗预防效果，中药，康复期血浆．⑷孕产妇死亡者占总死亡人数９％．EffectofAntiviralTherapy9%（17／57）高于美国、同于澳洲肺炎发生率为75%，52%用过激素，未死亡者只有32%为GC应用者（轻度病例？）重心下移（早期用药）特别是达菲⑷孕产妇死亡者占总死亡人数９％．查甲流H1N1病毒RNA阳性。针对肺炎的抗微生物药物5、扩大甲流疫苗接种范围：年底达5千万FiO2逐渐上调至80%--100%，同时体温上升至39oC，血象无显著异常，CD4+1.即死亡前1日注意纵膈气肿，发生时调低PEEP2、呼吸频率35次/分；入院当日上午16/11激素抗炎：国内外指南均未提及。患者11月29日15:00呼吸循环衰竭死亡多学科协作（呼吸、危重症、感染）全有呼衰，６例咯血，９例气胸，合并脑炎1例，合并肾病1例．Ingeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications入院当日傍晚16/11入院三日上午18/11纵膈气肿、皮下气肿注意纵膈气肿，发生时调低PEEP炎B内酰胺类。入院当日上午16/11肾功能未显示异常、肝功能转氨酶2-3倍升高，心肌酶无显著升高。王辰报告30%其他病原阳性卫生部救治专家组长王辰重症病例立刻收入专用甲流病房。EffectofAntiviralTherapy多学科协作（呼吸、危重症、感染）4、综合医院必须建立甲流病房UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season重心下移（早期用药）特别是达菲3天内每天不能超过80mg！各地经验教训

-----辽宁省某儿童中心（甲流患者）机械通气原则UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Seasonaureus,2withS.液体量要控制使用液体复苏。入院5日上午20/11入院7日上午22/11入院9日上午24/11皮下气肿、纵膈气肿入院10日上午26/11入院12日上午28/11

即死亡前1日疫情形势对我们的要求形势十分危急、救治任务面临极大挑战

关注高危人群，特别是孕产妇与严重基础疾病甲流患者，警惕青年患者进展迅速！建立甲流病房刻不容缓！应包括县级医院。

否则，很可能会严重影响救治成功率！重症病例的确定（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。-----甲型H1N1流感诊疗（2009年第三版）危重病例的确定（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。-----甲型H1N1流感诊疗（2009年第三版）国内专家提示甲流重症肺炎进展迅猛，一旦发现肺部阴影要积极动态观察进展（每天有床旁像）病毒性肺炎早期（1-3天）可以被普通x线漏诊，疑似甲流肺炎首选肺CT检查甲流重症患者可以在肺内显著病变之前出现呼吸困难，低氧血症（间质水肿）与肺影像不匹配进展速度与肺内炎症反应程度相关（体质越好、炎症反应可能越重）处置原则重症病例立刻收入专用甲流病房。危重病例，收入具备一定防控条件的ICU治疗。高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。高危与重症甲流患者应当查H1N1病毒RNA并及早应用达菲或其他抗病毒药物。妊娠与产妇并甲流应高度关注肺炎发展“甲流”重症肺炎病原学1、未显示重症甲流早期肺炎患者H1N1之外优势病原菌。王辰报告30%其他病原阳性2、专家体会：绝大部分肺炎死亡患者肺部病变以病毒为主，晚期可能合并细菌感染，并逐渐呈现VAP特点。而早期呼吸衰竭死亡主要是病毒诱发迅速进展的肺内炎症反应致肺实变。BacterialCoinfectionsinLungTissuefromFatalCasesof2009PandemicInfluenzaADuringMay-August2009,77U.S.patientswithfatalcasesofconfirmed2009pandemicH1N1Ofthe77cases,22(29%)hadbacterialcoinfection,including10

caseswithS.pneumoniae,6withS.pyogenes,7withS.aureus,2withS.mitis（缓征链球菌，主要引起内毒素休克综合症）,and1withH.influenzae;fourcasesinvolvedmultiplepathogensMMWR,Sept29,2009多学科协作（呼吸、危重症、感染）危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原则下，使用尽可能低的FiO2、适当PEEP管理模式（已有传染病急诊室分流）1、气短仍然明显，呼吸窘迫现有依据：甲流易于出现CD4+减低（50%患者下降）、WBC减少、PTC降低如氢考200-400mg/d，3-5天；管理模式（已有传染病急诊室分流）患者11月29日15:00呼吸循环衰竭死亡呼吸机使用过晚（无创不耐受、有创难决定，插管时已经无效）卫生部救治专家组长王辰WHO报道孕产妇患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。建立甲流病房刻不容缓！因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。5、有无创通气禁忌症。aureus,2withS.influenzae;fourcasesinvolvedmultiplepathogens入院当日上午16/11危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原则下，使用尽可能低的FiO2、适当PEEPIngeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplicationspyogenes,7withS.Lancet374：451-甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片状阴影两肺弥漫性磨玻璃影，部分融合成片病变进展迅速，可以在发热1-2天呈现肺炎阴影，并迅速进展呈“白肺”。但多数危重患者为首次发热后未引起注意，病程4-5天因气短查见“重症肺炎”。危重患者纵膈气肿多见。囊肿、脓肿少见。胸腔积液少见。后期（10d以后）呈纤维化表现。部分救治建议（省专家组）针对肺炎的抗微生物药物抗甲流药物：达菲。某些中药可能有效抗菌素选择：原则上参考CAP分层原则具体抗菌素应用指证（建议）：

1、体温呈持续高热

2、血象WBC在病程中转而升高

3、伴有脓性呼吸道分泌物

4、检出致病菌（痰、血、尿或胸水等）

5、影像学进展迅速，不除外合并细菌感染部分专家建议：甲流并肺炎1、成年：轻症肺炎新大环内酯类或呼吸喹诺酮类；重症肺炎B内酰胺类2、气管插管者应依据下呼吸道分泌物性状选用抗生素，避免盲目过度，以免迅速诱导耐药菌性呼吸机相关性肺炎。以后依微生物学资料结合临床过程调整。3、儿童：轻症肺炎新大环内酯类，重症肺炎B内酰胺类。无创正压通气指证（建议）双侧鼻导管或面罩吸氧5L/min以上，出现下列情形：1、气短仍然明显，呼吸窘迫2、RR大于25～30次/min3、氧分压PaO2小于55～60mmHg4、SpO2小于93%（Bp、Hb基本正常）5、肺内病变进展，有融合趋势有创机械通气应用指证（建议）1、无创通气失败（无效或不耐受）

2、呼吸频率

35次/分；

3、PaO2（FIO20.5）（50mmHg）

4、氧合指数

200（PaO2/FiO2）。

5、有无创通气禁忌症。

6、肺影像呈现“白肺”（无创成功率6.7%--25%）

（甲流患者）机械通气原则原则上参照ARDS小潮气量保护通气原则潮气量（VT）不超过8ml/kg

平台压PPltu低于35cmH2OPEEP尽量不超过15cmH2O危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原则下，使用尽可能低的FiO2、适当PEEP注意纵膈气肿，发生时调低PEEP注意呼吸机相关性肺炎（微生物检测）死亡年龄中位数31岁，65以上少见，重症中位数24岁上午开始血压心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至30—60%，pH进行性下降，血液呈现高凝状态（Fib6.原有基础疾病明显加重。双侧鼻导管或面罩吸氧5L/min以上，出现下oseltamiviris"PregnancyCategoryC"medications,indicatingthatnoclinicalstudieshavebeenconductedtoassessthesafetyofthesemedicationsforpregnantwomen经费：政府应当筹划（不应当医院负责）2、工作环节向综合医院转移Jamiesoetal报道34例孕妇6死亡，显示妊娠并甲流极易出现并发症，但只有1/6为早妊娠，余5例均为孕晚期。激素抗炎：国内外指南均未提及。PEEP个体化－气胸在儿童发病率高注意呼吸机相关性肺炎（微生物检测）原则上参照ARDS小潮气量保护通气原则认真负责、积极救治、主动建言针对肺炎的抗微生物药物入院当日上午16/11有呼吸困难时应尽量降低氧耗其他检查未发现明确致病菌，仅一次可疑曲霉菌。管理模式（已有传染病急诊室分流）6、许多医疗单位，医务人员基本功亟待提高！⑷孕产妇死亡者占总死亡人数９％．甲流重症肺炎其他治疗对症治疗：清热解毒中药激素抗炎：国内外指南均未提及。专家体会：急性进展期中小量激素可能有益。如氢考200-400mg/d，3-5天；绝大多数专家建议甲强龙不超过300mg/d，3日减量，疗程尽可能缩短（不超过2周）。重症患者恢复期小量大环内酯类、小量激素可能有减轻肺纤维化作用，权衡决策。妊娠与产妇并甲流应高度关注肺炎发展influenzae;fourcasesinvolvedmultiplepathogensWHO报道孕产妇患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。⑵死亡者年龄中青年为主优势病原菌。高危与重症甲流患者应当查H1N1病毒RNA并及早应用达菲或其他抗病毒药物。“甲流”重症肺炎病原学（甲流患者）机械通气原则体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。oseltamiviris"PregnancyCategoryC"medications,indicatingthatnoclinicalstudieshavebeenconductedtoassessthesafetyofthesemedicationsforpregnantwomen经费：政府应当筹划（不应当医院负责）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3天内每天不能超过80mg！注意纵膈气肿，发生时调低PEEP29日(入院13日）情况3、PaO2（FIO20.甲流病毒性肺炎影像特征（一）出现以下情况之一者为重症病例：Jamiesoetal报道34例孕妇6死亡，显示妊娠并甲流极易出现并发症，但只有1/6为早妊娠，余5例均为孕晚期。王辰报告30%其他病原阳性免疫支持治疗国内外指南或建议未明确指证现有依据：甲流易于出现CD4+减低（50%患者下降）、WBC减少、PTC降低部分专家建议：有上述情形是使用人丙种球蛋白、细胞免疫促进剂指证；时间5-7d集落刺激因子：当WBC低于1.5x109/L使用危重甲流CRRT指证严重全身炎症反应（高热伴多器官损害）ARDS进展迅速，激素等抗炎无效甲流伴各种原因急性肾功能损害（AKI)甲流并发重症心肌炎，有肺淤血甚至肺循环高压、肺水增加甚至肺水肿证据严重电解质紊乱：严重高钾血症等出院标准1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season

2009.10IndicationofantiviralmedicationsIngeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications

应用抗病毒药物指证：甲流住院患者及有并发症高风险患者（肺炎、心肌炎、脑炎孕产妇及其他心肺疾病者）原则上参照ARDS小潮气量保护通气原则体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；3、儿童：轻症肺炎新大环内酯类，重症肺入院当日上午16/11后期（10d以后）呈纤维化表现。同时行连续CRRT2天，继每日12-18h。管理模式（已有传染病急诊室分流）Ingeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications1、工作重心向危重症救治转移aureus,2withS.（一）出现以下情况之一者为重症病例：2、RR大于25～30次/min（甲流患者）机械通气原则有呼吸困难时应尽量降低氧耗表现为烦躁，氧和下降，肺部浸润再次加重，但是仍然为均匀渗出性病变。王辰报告30%其他病原阳性WHO报道孕产妇患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。多学科协作（呼吸、危重症、感染）原有基础疾病明显加重。EffectofAntiviralTherapyInfluenzaantiviralmedicationscanreducetheseverityanddurationofinfluenzaillnessandcanreducetheriskofinfluenza-relatedcomplications,includingsevereillnessanddeath.

抗病毒治疗可以降低病情严重程度、缩短病程、降低甲流相关并发症、降低病死率。Earlyempirictreatmentwith

oseltamivir（达菲）

(personswithsuspectedorconfirmedinfluenza)Childrenyoungerthan2yearsold;Personsaged65yearsorolder;Pregnantwomenandwomenupto2weekspostpartum(includingfollowingpregnancyloss);Personsofanyagewithcertainchronicmedicalorimmunosuppressiveconditions肥胖患者住院风险增加peoplewhoareobese(bodymassindex30to39)maybeatincreasedriskofhospitalizationanddeathdueto2009H1N1influenzainfection.PregnantWomenonestudyestimatedthattheriskforhospitalizationfor2009H1N1influenzawasfourtimeshigherforpregnantwomenthanforthegeneralpopulationoseltamiviris"PregnancyCategoryC"medications,indicatingthatnoclinicalstudieshavebeenconductedtoassessthesafetyofthesemedicationsforpregnantwomenPregnancyshouldnotbeconsideredacontraindicationtooseltamivirorzanamiviruse.PregnantWomenAnecdotalreportssuggestthatpostpartumwomen,similartopregnantwomen,mightbeatincreasedriskforseverecomplicationsanddeathfrom2009H1N1influenza.Promptempiricantiviraltreatmentisindicatedforsuspectedorconfirmed2009H1N1influenzainwomenwhoareupto2weekspostpartum(includingfollowingpregnancyloss).

妊娠与产后2周甲流疑似患者应及时使用达菲卫生部专家座谈会纪要陈竺部长讲话精神

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卫生部专家座谈会1、工作重心向危重症救治转移2、工作环节向综合医院转移3、整合资源：联合呼吸与危重症专业4、综合医院必须建立甲流病房5、扩大甲流疫苗接种范围：年底达5千万6、防护—救治—科研并重，总结经验钟南山院士讲话中国工程院医学卫生部预测：我国将有１.３－２.６亿人感染甲流，占总人口１０－２０％，８０００－１.７亿有症状，８００－１７００万住院，１２０－２５５万住ＩＣＵ，１２－２５万死亡（住院１.５％），以不采取有利措施前提下会这样。ＧＤＰ↓0.5%．重症患者防治政策调整大医院实验室开展ＰＣＲ检测经费：政府应当筹划（不应当医院负责）管理模式（已有传染病急诊室分流）多学科协作（呼吸、危重症、感染）重心下移（早期用药）特别是达菲认识问题（学科交流非常必要）疫苗预防效果，中药，康复期血浆．卫生部救治专家组长王辰2009年4月-6月，美国25%住院患者为危重症，7%死亡率，以合并基础疾病为主。肺炎发生率为75%，52%用过激素，未死亡者只有32%为GC应用者（轻度病例？）国内重症10-11月132例，危重症57例，首次血象正常6.73±3.97×109／L。84%是肺炎。氧合指数220mmHg，病程7天确诊并开始使用达菲（使用过晚！）死亡17例，占12.9%（17／57）高于美国、同于澳洲重症发病原因／机制易感个例（爱斯达摩8／17死亡）过度炎症反应、且进展迅速Gc过度应用（促进病毒复制、诱发感染）抗病毒药物（达菲）用药过晚（平均7天）呼吸机使用过晚（无创不耐受、有创难决定，插管时已经无效）进住ICU过晚（形式程序过多，救治迟缓）早期识别可能发展为重症的患者非常重要，及时上无创，不要期待以高流量吸氧达到治愈。（甲流患者）机械通气原则有呼吸困难时应尽量降低氧耗4、综合医院必须建立甲流病房呼吸机使用过晚（无创不耐受、有创难决定，插管时已经无效）Ingeneral,thepriorityuseofantiviralmedicationsduringthisseasoncontinuestobeinpeoplewhoarehospitalizedwithinfluenzaandthoseatincreasedriskofinfluenza-relatedcomplications3、抗生素：避免过度应用并发症高风险患者（肺炎、心肌炎、脑炎集落刺激因子：当WBC低于1.3、氧分压PaO2小于55～60mmHg高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。PersonsofanyagewithcertainchronicmedicalorimmunosuppressiveconditionsWHO报道孕产妇患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season1、工作重心向危重症救治转移pyogenes,7withS.甲流伴各种原因急性肾功能损害（AKI)５％），以不采取有利措施前提下会这样。５％），以不采取有利措施前提下会这样。5、有无创通气禁忌症。25/11前国内疫情分析

余宏杰－ＣDＣ应急办截至25/11，全国重症1692例，死亡133例，病例分布：北京辽宁新疆河北等死亡数较高（气候有关）死亡年龄中位数31岁，65以上少见，重症中位数24岁孕妇死亡11／125（9％），57例重症为孕晚期．21％死亡及重症患者为肥胖者。80％死亡者使用了GC25/11前国内疫情分析

余宏杰－ＣDＣ应急办⑴学生青年发病率高，特别是集体发病者⑵死亡者年龄中青年为主⑶肥胖者死亡较高．⑷孕产妇死亡者占总死亡人数９％．⑸死亡及重症患者只有25％左右在48ｈ内投抗病毒药物。各地经验教训

-----辽宁省某儿童中心

１、11月收16例甲流重症，ＭＶ５例，当时无死亡。全有呼衰，６例咯血，９例气胸，合并脑炎1例，合并肾病1例．2、WBC50％小于4000，1例大于１万，CRP升高者９例，重症患者明显升高，3、进展快，3-5ｄ出现大片状阴影，呈现纵隔气肿，后期伴有间质病变．４、平均12ｄ脱机，全部给甲强龙5ｄ,全部给丙球，大多联合抗生素，全部给前列腺素静点。-----辽宁省某儿童中心经验体会早期抗生素治疗无效早用达菲非常必要PEEP个体化－气胸在儿童发病率高血管活性药物对耐药PEEP可能有益。丙球推荐应用3-5d，400mg／kg。GC小量应用。液体量要控制使用液体复苏。抗病毒药物适当延长山东经验—吴大维GC慎用！（ＳｐＯ２≥90%一定不用，FiO250%，MV能满足氧合不用、否则可适当应用。针对病毒性肺炎本身，无论病情多重，不是应用GC理由，尤其反对早期应用！---个人见解）慎用RM（效果差、维持时间短、气胸风险）肺水肿明显增加者可用CRRT，后者同时有控制体温，代谢率及炎症介质清除作用。四川华西医院一梁宗安

52例重症9例死亡（呼衰5例）体会：监测，支持，等待！早期抗病毒----达菲有呼吸困难时应尽量降低氧耗包括：适度镇静；尽早无创通气；有创通气时适当使用吗啡等降低呼吸功。邱海波：中华危重症学会候任主委

早期识别可能发展为重症的患者非常重要，及时上无创，不要期待以高流量吸氧达到治愈。在Nippv无效时应及时插管，充分镇静是必要的。有创通气应用吗啡等抑制呼吸减少功耗，同时减少气压伤发生。孕妇由于体内水分增加，保持适当脱水的状态是有必要的。早期过强抗生素不一定必要，为后期的感染制造了困难。妊娠并甲流肺炎

Jamiesoetal报道34例孕妇6死亡，显示妊娠并甲流极易出现并发症，但只有1/6为早妊娠，余5例均为孕晚期。Lancet374：451-8，2009盛京医院：妊娠并甲流10例，危重6例，2例已出院。WHO报道孕产妇患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。建议：及时终止妊娠，特别是肺炎进展迅速者，否则母子双危。王辰院长总结

1、GC：年轻人快速出现的早期的大白肺，可能有益，但不主张用大量。3天内每天不能超过80mg！，应当一天一评估，无效及时停。2、MV无效时，有条件上ECOMD。但常常无效。3、抗生素：避免过度应用4、妊娠：抗病毒，适时剖腹产，提高母婴救治率5、中药降体温疗效可靠，但抗病毒作用无明确结论。6、许多医疗单位，医务人员基本功亟待提高！7、注意同事间关系，勿言人非！8、政策问题：开展PCR检测，费用问题各层专家呼吁。春节将至，风险剧增！专家的责任了解动态、掌握指南、主动学习思想坚定、处理镇静、客观求实认真负责、积极救治、主动建言真诚专业、关爱生命、顾全大局淡定—镇定----坚定与同道共勉谢谢大家整理管理模式（已有传染病急诊室分流）甲流并发重症心肌炎，有肺淤血甚至肺循环高压、肺水增加甚至肺水肿证据入院当日上午16/11有创通气应用吗啡等抑制呼吸减少功耗，同时减少气压伤发生。因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。大医院实验室开展ＰＣＲ检测5）（50mmHg）集落刺激因子：当WBC低于1.5、中药降体温疗效可靠，但抗病毒作用无明确结论。2、RR大于25～30次/min过度炎症反应、且进展迅速WHO报道孕产妇患病率高于正常10倍，死亡率高于20-40倍。4、综合医院必须建立甲流病房呼吸机使用过晚（无创不耐受、有创难决定，插管时已经无效）FiO2逐渐上调至80%--100%，同时体温上升至39oC，血象无显著异常，CD4+1.2、RR大于25～30次/min现有依据：甲流易于出现CD4+减低（50%患者下降）、WBC减少、PTC降低入院当日傍晚16/11甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片状阴影两肺弥漫性磨玻璃影，部分融合成片病变进展迅速，可以在发热1-2天呈现肺炎阴影，并迅速进展呈“白肺”。但多数危重患者为首次发热后未引起注意，病程4-5天因气短查见“重症肺炎”。危重患者纵膈气肿多见。囊肿、脓肿少见。胸腔积液少见。后期（10d以后）呈纤维化表现。（甲流患者）机械通气原则原则上参照ARDS小潮气量保护通气原则潮气量（VT）不超过8ml/kg

平台压PPltu低于35cmH2OPEEP尽量不超过15cmH2O危重患者以保持SpO2不低于88%--93%原则下，使用尽可能低的FiO2、适当PEEP注意纵膈气肿，发生时调低PEEP注意呼吸机相关性肺炎（微生物检测）出院