胰岛素应用和低血糖防治案例

胰岛素应用与低血糖防治案例(ànlì)分析江苏省中西医结合医院(yīyuàn)糖尿病专科护士楼青青第一页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)1毕女士,67岁,2型糖尿病8年,血糖控制理想(lǐxiǎng).有高血压史6年,冠心病史1年.因为昏迷而入院,经检查发现心肌梗死.经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明显改善,但患者仍昏迷不醒,2日后患者死亡.我们忽略了什么?第二页，共三十七页。整理课件重要(zhòngyào)提醒胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命同时是我们所使用(shǐyòng)的最危险的药物之一治疗指数（TI）=中毒剂量/治疗剂量---青霉素TI：100万---洋地黄TI：5---胰岛素TI：1.5第三页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)2李女士，34岁，SLE，发现血糖高1年。用甲强龙治疗。血糖高达16.7~22.2mmol/l，用胰岛素治疗后血糖控制良好，空腹(kōngfù)5.0~6.7mmol/l，餐后7.8~10.6mmol/l。出院医嘱：混合优泌林22u，14uBID治疗。出院时教育要点。第四页，共三十七页。整理课件一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在理想范围(fànwéi)所带来的益处.

CryerPEetalDiabetesCare,2003,26(6):1902-1912

第五页，共三十七页。整理课件糖尿病患者(huànzhě)低血糖的定义2.8mmol/L?3.3mmol/L?3.9mmol/L?ADA低血糖工作组2005报告(bàogào)第六页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

3空腹(kōngfù) 早餐后2hrs 中 晚5.7

7.2 6.1 7.86.5

5.6

12.5

8.66.8

6.0 12.9 8.46.9

5.8 13.8 8.26.4

7.2 5.7 7.4第七页，共三十七页。整理课件续空腹(kōngfù) 早餐后2hrs 中 晚5.7

7.2 2.8/6.17.86.5

5.6

3.0/12.5

8.66.86.0 3.2/12.9 8.46.9

5.8

3.4/13.8 8.26.4

7.3 4.2/5.7 7.4第八页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

4郑女士,66岁,2型糖尿病9年,用混合(hùnhé)胰岛素24u,18u治疗.发现空腹血糖7.8~9.4mmol/l,早、中餐后理想，晚餐后均在15.6mmol/l以上。自述夜间常有出汗，心跳，噩梦等状况。请分析可能的原因第九页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

5.1华先生,60岁,空腹血糖均在5.6mmol/l以下.测过血糖后爬山,运动后回家吃早餐,早餐后血糖特别高,往往超过16.7mmol/l,中餐(zhōngcān)后及晚餐血糖尚可.请分析原因第十页，共三十七页。整理课件机体(jītǐ)对不同血糖水平的反应4.6mmol/L:抑制内源性胰岛素分泌3.8mmol/L:拮抗激素升高(shēnɡɡāo)2.8-3.2mmol/L:症状发作:植物神经(+)2.4-3.0mmol/L:神经系统症状:定向障碍,意识模糊,说话不清,超常行为,极端疲乏小于1.5mmol/L:惊厥,昏迷第十一页，共三十七页。整理课件正常的反向调控(diàokònɡ)反应time血葡萄糖浓度(nóngdù)mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出现(chūxiàn)认知障碍

4.2mmol/l(75.6mg/dl):内源性胰岛素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出现自主神经症状第十二页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

5.2如此2年后的某一次运动后,患者在没有任何(rènhé)征兆下昏迷不醒而入急诊室,测血糖0.6mmol/l怎么没有低血糖症状?第十三页，共三十七页。整理课件长期反复低血糖可引起(yǐnqǐ)自主神经功能衰竭血糖3.6-3.9已经激发机体升糖机制仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的24小时肾上腺素反应减弱如果在下一个24小时内发生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗频繁发生的轻微低血糖可增加(zēngjiā)发生严重低血糖的危险HellerSR,CryerPE.Diabetes.1991;40:223-226第十四页，共三十七页。整理课件低血糖与自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)衰竭减少(jiǎnshǎo)神经内分泌对低血糖的拮抗作用降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值第十五页，共三十七页。整理课件

引起机体(jītǐ)对低血糖感知减退的原因I

既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差

平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人（HbA1c＜6%）

平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人

合并糖尿病自主神经病变的人

糖尿病史很长的人第十六页，共三十七页。整理课件

引起机体对低血糖感知(gǎnzhī)减退的原因II

应激状态或抑郁状态

饮酒后12小时

没有生活自理能力或自理能力很差的人

某些药物影响：如β受体阻滞剂：心得安，倍他乐克、氨酰心安等药物第十七页，共三十七页。整理课件未感知(gǎnzhī)低血糖07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:008:0012.0016.0020.0024:00?

5hoursofhypo3,022,0第十八页，共三十七页。整理课件重要(zhòngyào)措施监测(jiāncè)血糖！！！第十九页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

6张先生，58岁。突发昏迷而收住入院。测血糖0.3mmol/l,用50％的GSIV后转醒，而后又昏迷7次。体检阴性，期间(qījiān)饮食正常。胰岛素水平正常。分析可能的原因第二十页，共三十七页。整理课件内源性胰岛素分泌(fēnmì)决定胰高血糖素反应A细胞(xìbāo)对低血糖的反应取决于B细胞的反应第二十一页，共三十七页。整理课件低血糖的危害(wēihài)1型:至少4%死于低血糖(DCCT)损害心血管系统功能损害神经系统损害眼睛,肾脏(shènzàng)损害社会活动损害心理健康和家庭关系第二十二页，共三十七页。整理课件低血糖对脑的影响(yǐngxiǎng)脑皮质海马基底神经节丘脑前部脑干脊髓记忆注意力和集中(jízhōng)抽象思维解释能力信息处理速度第二十三页，共三十七页。整理课件低血糖对眼(duìyǎn)的影响显著(xiǎnzhù)减少玻璃体中葡萄糖水平牵拉视网膜加剧视网膜损伤严重低血糖可引起眼压突然下降,导致动脉破裂,出血第二十四页，共三十七页。整理课件低血糖对肾脏(shènzàng)的影响急性低血糖减少约22%的肾血流降低19%的肾小球滤过率,肾脏损害(sǔnhài)其程度还影响慢性肾功能衰竭患者的死亡率第二十五页，共三十七页。整理课件DCCT和UKPDS胰岛素强化(qiánghuà)治疗有效,

但是以低血糖为代价!第二十六页，共三十七页。整理课件在严格血糖控制(kòngzhì)中，要十分重视患者的行为Hypoglycemiainstable,insulin-treatedveteranswithtype2diabetes:aprospectivestudyof1662episodes.DiabetesComplications.2005Jan-Feb;19(1):10-7.

第二十七页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

7封女士,66岁,2型糖尿病3年,一直(yīzhí)用饮食和运动治疗,平时血糖控制良好,最近发现空腹血糖升高,患者很紧张(曾患抑郁症),减少饮食,血糖未见好转您的策略第二十八页，共三十七页。整理课件CASE8陈先生,38岁,2型糖尿病2年.每周一次爬山(每周六上午).本次爬山4小时.日间(rìjiān)血糖平稳.夜间出现噩梦,大汗后醒来,测血糖1mmol/L.请分析原因第二十九页，共三十七页。整理课件迟发性低血糖原因(yuányīn)预防第三十页，共三十七页。整理课件夜间(yèjiān)低血糖的预防常规监测睡前血糖,如血糖为6.7mmol/l或以下,加餐睡前使用中效胰岛素者,常规加餐如白天运动量增加,睡前点心量增加尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素测3AM血糖:每周一次,或运动增加,饮食减少(jiǎnshǎo)及用药调整后预混胰岛素的问题第三十一页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

9李恩,24岁,1型糖尿病10年,大学期间血糖控制良好,现与一朋友住一公寓.因为(yīnwèi)发现空腹血糖偏高,她增加了睡前NPH的量;为了减轻体重,每天慢跑45分钟.只有当她饥饿时才在睡前加餐.最近常常发生夜间低血糖,白天也有低血糖,有一次因室友帮助才救醒.有哪些因素增加了她低血糖的危险?策略?第三十二页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

10.1单女士48岁,2型糖尿病7年,在家监测血糖(xuètáng).门诊随访时发现血糖波动很大,最高19.1mmol/l,最低4.4mmol/l(餐前).但大部分血糖均很高.医嘱增加胰岛素用量第三十三页，共三十七页。整理课件案例(ànlì)

10.1利用电脑软件读得血糖(xuètáng)结果如下:空腹早餐后2hrs 中 晚9.6 13.3 5.5/6.1 18.910.4 12.2

5.6/6.9

15.29.1 11.6 6.2/7.3

17.310.2 10.8 4.4/6.6

19.3第三十四页，共三十七页。整理课件做茶道(chádào)者的故事苔清.袁枚白日不到处,青春恰自来(zìlái)。苔花如米小,也学牡丹开第三十五页，共三十七页。整理课件谢谢(xièxie)！！祝大家快乐(kuàil