如何正确使用呼吸机1

如何正确(zhèngquè)使用呼吸机

华中科技大学同济医学院附属(fùshǔ)同济医院

赵建平第一页，共五十七页。整理课件一、呼吸机的工作(gōngzuò)原理（一）呼吸机的切换方式

1、压力(yālì)切换——定压型呼吸机2、容量切换——定容型呼吸机3、时间切换4、流速切换5、两种以上切换方式的结合（容量+压力切换）第二页，共五十七页。整理课件（1）压力切换当机械送气压力达到预定值后，吸气终止，转为呼气，称为(chēnɡwéi)压力切换。因压力预先设定，当胸肺弹性或气道阻力发生变化时，潮气量(Vt)、吸呼比、吸气流速等将随之改变。压力切换的缺点是不能保持稳定的潮气量。第三页，共五十七页。整理课件（2）容积(róngjī)切换将预定的气量(Vt)压入呼吸道后，吸气停止(tíngzhǐ)，转为呼气，称为容积切换。容积切换的优点是可以保持通气量的稳定。但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响，随之相应改变。为保持稳定的潮气量，可能产生过高的气道压力导致气压伤。为减少高压导致的气压伤，设有吸气压力安全阀，超过预定值，安全阀开放，气体从安全阀漏出，潮气量减少。第四页，共五十七页。整理课件（二）常用(chánɡyònɡ)的机械通气模式1、控制通气特点：无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律(guīlǜ)的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。第五页，共五十七页。整理课件

无吸气触发，压力(yālì)上升前无反向的吸气触发波，各波的形态基本一致。容量控制(kòngzhì)通气第六页，共五十七页。整理课件2、辅助通气它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发(chùfā)。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。第七页，共五十七页。整理课件1、增加辅助呼吸(hūxī)功能：如果病人的吸气努力达到了我们预先设置的触发阈值，呼吸(hūxī)机就送气。在压力-时间曲线上表现为，在呼吸(hūxī)机送气前有一个负向的触发波。注意：在这个模式呼吸(hūxī)机每次输送的潮气量或压力都是固定的。辅助-控制(kòngzhì)通气A-CV第八页，共五十七页。整理课件3、辅助/控制(kòngzhì)通气

是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。第九页，共五十七页。整理课件4、间歇(jiànxiē)指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率>16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。第十页，共五十七页。整理课件IMVSIMV第十一页，共五十七页。整理课件特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数(容积或压力)进行SIMV，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门(fámén)，不做功。第十二页，共五十七页。整理课件特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定(shèdìnɡ)一个触发窗，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数(容积或压力)进行SIMV，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。

第十三页，共五十七页。整理课件优点：①不需要大量的镇静剂②可减少因通气过度而发生碱中毒的机会(jīhuì)③长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气④降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。第十四页，共五十七页。整理课件缺点(quēdiǎn)：①对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳②增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳第十五页，共五十七页。整理课件5、压力支持通气（PSV）

该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气(xīqì)，都自动接受预先设置的一定的压力支持。第十六页，共五十七页。整理课件

每次呼吸都由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，吸气时间(shíjiān)和呼吸频率由患者自己决定，潮气量大小取决于设定的压力支持水平和患者吸气用力程度。第十七页，共五十七页。整理课件6、SIMV加PSV

二种模式叠加在一起(yīqǐ)，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸肌疲劳的发生。第十八页，共五十七页。整理课件特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照(ànzhào)设定的参数(容积或压力)进行SIMV，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。

第十九页，共五十七页。整理课件7、压力控制通气（pcv）

为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。在单一(dānyī)pcv中每次呼吸均有时间触发，患者自身不能触发呼吸，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。第二十页，共五十七页。整理课件

PCV应用指征PCV可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者。在ARDS治疗中，PCV相当有用。ARDS有肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波形释出通气量，可能在ARDS患者中造成较高的吸气峰压，致肺内气体分布(fēnbù)不均，可造成肺部气压伤。第二十一页，共五十七页。整理课件PCV通气模式常用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力明显下降(xiàjiàng)，肺顺应性改善，死腔通气减少，以及增加氧合。PCV通气模式在通气保障方面不如SIMV等模式。第二十二页，共五十七页。整理课件第二十三页，共五十七页。整理课件第二十四页，共五十七页。整理课件

容量支持通气（VSV）其基本通气模式为PSV，为保证PSV时的潮气量稳定，呼吸机根据(gēnjù)每次呼吸所测定的顺应性和压力－容积关系，自动调节吸气压力水平。患者每次呼吸得到压力支持，而且每一预置的潮气量都得到保证，为一种容量为目标的通气，是一种自主通气模式，患者触发每一次呼吸。第二十五页，共五十七页。整理课件8、双气道正压通气(tōngqì)（BiPAP）第二十六页，共五十七页。整理课件该通气模式相当于PSV加CPAP，吸气支持压力与CPAP水平都可得到调节，可应用于经过选择的肺损伤与COPD患者。BiPAP可通过面罩与患者连接，如应用得当可使部分患者避免(bìmiǎn)气管插管。凡同时具有PSV与PEEP的呼吸机，经适当调整都可得到BiPAP。也有BiPAP专用呼吸机，一般是通过面罩与患者连接。第二十七页，共五十七页。整理课件通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医生的熟悉程度，没有一个适用于所有患者和所有疾病的最好通气模式。机械通气开始时，最常应用高频率SIMV或者(huòzhě)A/CV，以产生几乎完全的通气支持，让患者的呼吸肌休息。随着患者病情的改善，用一些让患者做部份通气功的模式，如SIMV、PSV或SIMV＋PSV。

第二十八页，共五十七页。整理课件20世纪70年代，那时临床上用的大多是定压型呼吸机(如鸟牌)，为患者进行定压通气；到了80年代以后，医生们又普遍喜欢应用定容型通气；可是(kěshì)近10多年又提倡应用定压通气了，这是为什么？第二十九页，共五十七页。整理课件如果将定容型通气(tōngqì)和定压通气(tōngqì)这两大类通气(tōngqì)，分别就通气(tōngqì)/灌注比值、患者和通气机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，定压型通气在前三个方面占有明显优势，而定容型通气仅在通气保障方面处于有利地位，故现在通气治疗的临床应用趋势为定压型通气(如PSV)。当前更为理想的通气方式是将两者结合起来，如VSV等。第三十页，共五十七页。整理课件二、呼吸机的连接(liánjiē)1、无创通气连接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密闭(mìbì)2、有创通气连接①气管插管②气管切开插管注意气囊充气第三十一页，共五十七页。整理课件第三十二页，共五十七页。整理课件第三十三页，共五十七页。整理课件第三十四页，共五十七页。整理课件第三十五页，共五十七页。整理课件第三十六页，共五十七页。整理课件第三十七页，共五十七页。整理课件第三十八页，共五十七页。整理课件三、机械通气(tōngqì)的适应证选择益处：①维持适当的通气②在一定程度上改善交换功能③减少(jiǎnshǎo)呼吸功的消耗第三十九页，共五十七页。整理课件1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭2、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4、ARDS或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化6、用于预防目的(mùdì)的机械通气治疗对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率<35次/分，能配合面罩通气者，给予无创通气。对中、重度，神志不清，呼吸频率>35次/分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。第四十页，共五十七页。整理课件四、机械通气参数的调节(tiáojié)原则（一）有创通气

1、吸氧浓度调节2、通气频度、潮气量、每分通气量3、吸、呼时间比4、吸气压力的调节5、呼吸(hūxī)末正压应用与调节（PEEP）第四十一页，共五十七页。整理课件1、吸氧浓度(nóngdù)调节长期吸入50%~60%以上氧，有可能(kěnéng)发生氧中毒，应尽量避免。如吸氧浓度必需超过60%，才能维持PaO2大于60mmHg，可考虑应用呼气末正压（PEEP），增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂等来配合。第四十二页，共五十七页。整理课件5、呼吸(hūxī)末正压应用与调节（PEEP）PEEP压力调节应从低值开始，最初可设置5mmHg左右，以后根据血气指标逐步(zhúbù)调节，每次增加2～3cmH2O，直至血氧分压达到目标值或PEEP达10～15cmH2O，极个别可达20cmH2O。第四十三页，共五十七页。整理课件（二）无创通气（1）吸气压力（2）呼气(hūqì)压力（3）呼吸频率（4）吸、呼比第四十四页，共五十七页。整理课件1、吸气压力吸气压力常为8～20cmH2O，压力愈大，通气(tōngqì)效果愈好，但患者愈难耐受。通常12～14cmH2O为佳。有些患者初次使用时感觉气量过大不能耐受时，可将吸气压从6～8cmH2O开始，待患者适应后调到最佳值。第四十五页，共五十七页。整理课件2、呼气压力呼气压力常为4～8cmH2O，压力太大，患者(huànzhě)不易耐受。第四十六页，共五十七页。整理课件（三）机械通气与自主呼吸的协调1、产生呼吸对抗的原因①机械通气治疗的早期②治疗过程中的病情变化③患者的外部原因a.同步功能的触发敏感度的调节不当b.人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多c.气管(qìguǎn)导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。第四十七页，共五十七页。整理课件2、对策①SIMV模式②吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸(hūxī)③镇静剂使用④排除管道因素第四十八页，共五十七页。整理课件

(四）常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气(tōngqì)不足，低压）检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低第四十九页，共五十七页。整理课件五、机械通气的撤离(chèlí)（一）撤离机械通气的生理指标1、生命体征稳定2、神志清醒3、最大吸气压>20cmH2O4、VC>10~15ml/kg5、PaO2>300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO2>60mmHg（FiO2<0.4）第五十页，共五十七页。整理课件（二）恢复机械通气的生理指标1、收缩压变化>20mmHg或舒张压>10mmHg2、P>110次/分或每分钟增加20次3、R>30次/分或每分钟增加10次以上4、出现严重心律不齐5、PaO2<60mmHg6、PaCO2>55mmHg7、PH<7.30出现上述(shàngshù)指征之一应立即恢复机械通气。但PaO2、PaCO2指标不适用于COPD慢性呼衰者。第五十一页，共五十七页。整理课件（三）撤离(chèlí)方式

1、直接脱机、流量计给氧观察。2、SIMV3、压力(yālì)支持通气（PSV）4、SIMV+PSV第五十二页，共五十七页。整理课件1、直接脱机、流量计给氧观察