心力衰竭-药本

心力衰竭(xīnlìshuāijié)Heartfailure第一页，共一百三十一页。精选课件1、掌握心力衰竭的病因2、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心力衰竭的临床类型、治疗(zhìliáo)原则、药物合理应用4、掌握急性左心衰竭的抢救方法讲授(jiǎngshòu)目的和要求第二页，共一百三十一页。精选课件心力衰竭(xīnlìshuāijié)的流行病学（中国）

中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为：400万男性：0.7%；女性：1.0%北中国：1.4%；南中国：0.5%城市(chéngshì)人口：1.1%；农村人口：0.8%第三页，共一百三十一页。3精选课件心力衰竭(xīnlìshuāijié)死亡率与恶性肿瘤相同第四页，共一百三十一页。4精选课件

我国现有心衰患者(huànzhě)400万之多,每年医疗费用近100亿元。曾住院治疗的HF患者年均死亡率高达30%-50%。仅有25%的男患者和38%的女患者生存率达5年。

我国HF患者的住院数量占同期心血管疾病的20%,但死亡数量却占40%。HF的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。HF死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。第五页，共一百三十一页。精选课件心力衰竭(xīnlìshuāijié)的定义

心力衰竭是由于(yóuyú)各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。

心脏(xīnzàng)的收缩和(或)舒张功能发生障碍心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要全身组织器官灌流不足，肺和（或）体循环静脉淤血第六页，共一百三十一页。精选课件心肌收缩力下降；射血功能(gōngnéng)受损；心排血量不足；器官、组织灌注不足。肺循环和/或体循环淤血。

心肌收缩力正常；左室充盈压异常增高，肺静脉回流受阻，肺循环淤血。

主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。心力衰竭(xīnlìshuāijié)的定义第七页，共一百三十一页。精选课件相关(xiāngguān)的概念：

充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)心力衰竭常伴肺循环和（或）体循环被动性充血故又称为充血性心力衰竭心力衰竭(xīnlìshuāijié)的定义第八页，共一百三十一页。精选课件

心功能不全（心功能障碍）指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚未出现临床症状，包括心脏泵血功能下降(xiàjiàng)但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

心力衰竭患者出现明显(míngxiǎn)的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心力衰竭(xīnlìshuāijié)的定义第九页，共一百三十一页。精选课件心力衰竭(xīnlìshuāijié)的病因收缩力后负荷前负荷每博输出量心输出量心率第十页，共一百三十一页。精选课件基本病因

1.原发性心肌损害

缺血性心肌损害

心肌炎和心肌病

心肌代谢障碍性疾病2.负荷(fùhè)过重压力负荷过重（后负荷）—心室收缩时承受的负荷容量负荷过重（前负荷）—心室舒张时承受的负荷第十一页，共一百三十一页。精选课件心脏功能(gōngnéng)的生理基础心排血量心肌(xīnjī)收缩力前负荷（舒张(shūzhāng)期容量）后负荷（射血阻抗）心率原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因第十二页，共一百三十一页。精选课件诱因(yòuyīn)感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快过度(guòdù)劳累环境、气候急剧变化治疗不当：停用利尿剂、降压药高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重肺部感染合并(hébìng)肺淤血第十三页，共一百三十一页。精选课件病理(bìnglǐ)生理十分复杂多种机制(jīzhì)相互作用心功能由代偿到失代偿心泵功能障碍组织器官供血↓心室重塑神经-体液调节机制心外代偿反应第十四页，共一百三十一页。精选课件一、代偿(dàichánɡ)机制心肌(xīnjī)收缩力减弱机制代偿机制神经(shénjīng)体液代偿Frank-Starling机制心肌肥厚第十五页，共一百三十一页。精选课件Frank-Starling机制(jīzhì)前负荷回心血量舒张末期容积(róngjī)（心室扩张）心排血量舒张末压房压、静脉(jìngmài)压肺/腔静脉充血第十六页，共一百三十一页。精选课件左室功能(gōngnéng)曲线第十七页，共一百三十一页。精选课件心肌(xīnjī)肥厚（1）后负荷增高的主要代偿机制以心肌纤维增多为主心肌细胞核、线粒体也增大、增多程度和速度均落后于心肌纤维整体上显得能源(néngyuán)不足，直至细胞坏死第十八页，共一百三十一页。精选课件心肌(xīnjī)肥厚（2）心肌收缩力顺应性差克服后负荷舒张功能(gōngnéng)维持心排出血量心室舒张末压无症状存在心功能障碍心肌(xīnjī)肥厚第十九页，共一百三十一页。精选课件心排出(páichū)量不足、房压神经(shénjīng)体液的代偿机制SNS兴奋(xīngfèn)RAAS系统激活体液因子的分泌第二十页，共一百三十一页。精选课件SNS、RAS激活(jīhuó)的效应（早期）心率↑、心肌收缩力↑、泵血功能↑水、钠潴留，静脉收缩，血容量↑静脉回流↑通过Frank-Starling机制维持心功能动脉(dòngmài)收缩维持血压和组织灌注第二十一页，共一百三十一页。精选课件SNS、RAAS激活的效应(xiàoyìng)（后期）血管阻力(zǔlì)↑，心脏做功↑冠脉血流↓动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷↑NE和AngII直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）NE、RAAS水平与死亡率正相关第二十二页，共一百三十一页。精选课件细胞(xìbāo)和组织重构ATII醛固酮心肌细胞成纤维细胞胶原纤维间质纤维化收缩蛋白(dànbái)合成平滑肌细胞(xìbāo)内皮细胞第二十三页，共一百三十一页。精选课件

1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））评定(píngdìng)心衰进程和判断预后的指标

2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）

3.内皮素（endothelin）

二、心力衰竭时各种(ɡèzhǒnɡ)体液因子的变化第二十四页，共一百三十一页。精选课件三、心肌(xīnjī)损害和心室重塑（remodeling）

心室重塑心室扩大(kuòdà)或心室肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网心室扩大、肥厚程度与心功能状况不平行基础心脏病性质不同进展速度不同各种代偿机制复杂性

第二十五页，共一百三十一页。精选课件心功能失代偿(dàichánɡ)机制代偿能力有一定限度各种代偿机制负面影响心肌细胞能量供应(gōngyìng)相对及绝对不足利用障碍致心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降纤维化的增加又使心室的顺应性下降，第二十六页，共一百三十一页。精选课件心力衰竭——神经(shénjīng)体液的代偿和失代偿交感神经(jiāogǎn-shénjīng)激活细胞因子(yīnzǐ)或血管活性因子(yīnzǐ)活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标第二十七页，共一百三十一页。精选课件舒张功能(gōngnéng)不全机制主动舒张功能障碍机制

见于冠心病有明显心肌缺血，能量供应不足，Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外心室肌的顺应性减退及充盈(chōngyíng)障碍心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病，影响心室充盈压，左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血特点：收缩功能可保持，心排血量无明显降低容量负荷↑心室扩大，心室顺应性↑，即使心室肥厚也不致出现第二十八页，共一百三十一页。精选课件舒张末期(mòqī)压与容量的关系第二十九页，共一百三十一页。精选课件心力衰竭(xīnlìshuāijié)的类型一、左心衰、右心衰和全心衰

1.左心衰-常见，肺循环淤血(yūxuè)。

2.右心衰-体循环淤血，见于肺源性心脏病、先天性心脏病（ASD、VSD）

3.全心衰-左心衰发展，心肌炎和心肌病。附.左房衰-单纯二窄，肺淤血、右心衰二、急性和慢性心衰急性-缺乏代偿机制参与。慢性-心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机制参与。三、收缩性和舒张性心衰第三十页，共一百三十一页。精选课件心功能分级(fēnjí)与分期一、1928年纽约心脏病学会（NYHA）分级-主观(zhǔguān)评级I级：心脏病患者体力活动不受限制

II级：心脏病患者体力活动轻度受限制，休息时无心衰症状，但一般体力活动下可出现HF症状III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起HF症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下出现HF的症状

第三十一页，共一百三十一页。精选课件NYHA心功能分级的特点反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化在很大程度上受到观察者间变异的影响(yǐngxiǎng)

对运动能力的重要变化不敏感主要评估了C期、D期HF患者症状的严峻性

各级HF的治疗措施并无显著差别综上特点：NYHA心功能分级有缺限心功能分级(fēnjí)与分期第三十二页，共一百三十一页。精选课件心衰新的阶段分级（200120052009ACC/AHA、2007中国）根据HF发生发展的过程，从HF的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现(chūxiàn)HF症状直至难治性终末期HF，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于NYHA心功能分级，是两种不同的概念。心功能分级(fēnjí)与分期第三十三页，共一百三十一页。精选课件A期（阶段A）为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括HF的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无HF的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，此外还有应用心脏毒性药物(yàowù)的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。心功能分级(fēnjí)与分期第三十四页，共一百三十一页。精选课件B

期（阶段B）属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无HF的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜(bànmó)性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性HF，或NYHA心功能Ⅰ级。

心功能分级(fēnjí)与分期第三十五页，共一百三十一页。精选课件C期

（阶段C）为临床HF阶段（ClinicalHeartFailure）。患者(huànzhě)已有基础的结构性心脏病，以往或目前有HF的症状和（或）体征；或目前虽无HF的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。心功能分级(fēnjí)与分期第三十六页，共一百三十一页。精选课件D期

（阶段D）为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要(xūyào)特殊干预。例如：因HF须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。

心功能分级(fēnjí)与分期第三十七页，共一百三十一页。精选课件心衰新的阶段分级的特点是对NYHA心功能分级的补充,而非替代NYHA分级主要针对“阶段分级”中C、D阶段患者,而“阶段分级”还包括了发展(fāzhǎn)为心衰的危险因素(A、B阶段)心功能分级(fēnjí)与分期第三十八页，共一百三十一页。精选课件心衰新的阶段分级的特点强调医患高度重视并控制危险因素,更加注重从HF发生的源头和进程上阻断心血管事件链,切实做到以预防为首,阻断HF的发生和发展提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施(cuòshī)（治疗关口前移）,可降低心力衰竭病残率和死亡率

心功能分级(fēnjí)与分期第三十九页，共一百三十一页。精选课件

心功能分级及客观(kèguān)评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭第四十页，共一百三十一页。精选课件病例(bìnglì)病人王XX，男，72岁，有高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。该病人的NYHA心功能分级为哪级？

1级2级3级4级第四十一页，共一百三十一页。精选课件病例(bìnglì)病人王XX，男，65Yrs,有高血压病2年，血压最高160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动(xīndònɡ)示左室舒末内径40mm，EF55%，室间隔无增厚病人目前属于心衰哪期？

A期B期C期D期第四十二页，共一百三十一页。精选课件病例(bìnglì)病人(bìngrén)张XX，男，68岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史2年，最近2月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。病人目前属于心衰哪期？

A期B期C期D期第四十三页，共一百三十一页。精选课件病例(bìnglì)病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状(zhèngzhuàng)加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期第四十四页，共一百三十一页。精选课件三、6分钟步行试验-简单、安全、方便(fāngbiàn)，评价慢性心衰运动耐力，疗效判定。（一）方法：平直的走廊，即可能快的行走，测6分钟的步行距离。

（二）评估：轻度心功能不全：426-550m

中度心功能不全：150-425m

重度心功能不全：〈150m心功能分级(fēnjí)与分期第四十五页，共一百三十一页。精选课件慢性(mànxìng)心力衰竭流行病学我国缺乏确切(quèqiè)统计学资料，引起心衰的基础心脏病的构成比不同。第四十六页，共一百三十一页。精选课件临床表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳(píláo)、乏力、神志异常少尿、肾功能损害左心衰第四十七页，共一百三十一页。精选课件2.体征：原心脏病体征

HR

奔马律

P2

两肺底湿啰音（下垂(xiàchuí)部位）、哮鸣音第四十八页，共一百三十一页。精选课件右心衰1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围(zhōuwéi)性杂音：三尖瓣关闭不全

颈静脉怒张下肢(xiàzhī)凹陷性水肿第四十九页，共一百三十一页。精选课件全心衰竭(shuāijié)（一）继发于左心衰的全心衰肺淤血的症状减轻(jiǎnqīng)-右心排血量减少（二）左、右心室同时衰竭

1.肺淤血-常不严重。

2.心排血量减少的相关症状和体征第五十页，共一百三十一页。精选课件问题(wèntí)左心(zuǒxīn)衰竭的临床表现主要是因为

A.肺淤血、肺水肿所致

B.左心室扩大所致

C.体循环静脉压增高所致

D.肺动脉压增高所致

E.心室重构所致

第五十一页，共一百三十一页。精选课件实验室检查(jiǎnchá)X线检查(jiǎnchá)超声心动图放射性核素检查心肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查

第五十二页，共一百三十一页。精选课件X线检查(jiǎnchá)心影大小及外形：病因诊断心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能有无肺淤血及其程度：直接(zhíjiē)反映心功能早期肺静脉压增高肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿慢性肺淤血的特征性表现肺野模糊，KerleyB线急性肺泡性肺水肿肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影第五十三页，共一百三十一页。精选课件第五十四页，共一百三十一页。精选课件超声心动图比X线更准确收缩功能：不够精确，但方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）正常EF值＞50％，运动时至少增加5％舒张功能最实用方法心动周期中舒张早期心室充盈速度(sùdù)最大值为E值舒张晚期心室充盈最大值为A峰正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低第五十五页，共一百三十一页。精选课件第五十六页，共一百三十一页。精选课件放射性核素检查(jiǎnchá)判断心室大小计算EF值放射活性-时间曲线计算左室最大充盈(chōngyíng)速率反映舒张功能第五十七页，共一百三十一页。精选课件心-肺吸氧运动(yùndòng)试验正常人每

100ml/（min.m2）耗氧量，需600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，无氧代谢

最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20

轻中度(zhōnɡdù)16～20，中度10～15，极重〈10无氧阈值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg）第五十八页，共一百三十一页。精选课件有创性血流动力学检查(jiǎnchá)漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定(cèdìng)各部位的压力及血液含氧量心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg第五十九页，共一百三十一页。精选课件诊断(zhěnduàn)标准慢性心衰：根据(gēnjù)临床表现和辅助检查不难诊断慢性心衰的类型：左、右或全心衰，收缩性、舒张性心衰心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期病因诊断第六十页，共一百三十一页。精选课件第六十一页，共一百三十一页。61精选课件鉴别(jiànbié)诊断急性支气管哮喘(xiàochuǎn)：心源性哮喘(xiàochuǎn)须与之鉴别

右心衰需与心包(xīnbāo)积液、缩窄性心包(xīnbāo)炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素第六十二页，共一百三十一页。精选课件治疗一、治疗原则和目的

旧的治疗目的：纠正心力衰竭时的血流动力学异常，缓解症状-短期效应，头痛医头式的治疗。

循证医学（Evidencebasedmedicine）目标(mùbiāo)：

1.降低死亡率。

2.阻止或延缓心室重塑、防止心肌损害加重。

3.提高运动耐量，改善生活质量。第六十三页，共一百三十一页。精选课件二、治疗方法（一）病因治疗：1.基本病因治疗-并不都能治疗，关键是早诊早治高血压病-控制血压(xuèyā)冠心病-药物、介入及手术瓣膜病及先天性心脏病-介入及手术治疗

2.诱因治疗-常能纠治，关键是全面考虑，准确诊断。第六十四页，共一百三十一页。精选课件65二、治疗方法（二）一般治疗

1.休息-身体和精神双方面。

2.调节(tiáojié)生活方式治疗第六十五页，共一百三十一页。精选课件66一般(yībān)治疗：休息限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。根据心功能分级不同：Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，Ⅲ级减少工作量，白天需休息时间，Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理(xīnlǐ)兼或药物治疗。第六十六页，共一百三十一页。精选课件67运动训练：病情稳定(wěndìng)，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；一般治疗：调整(tiáozhěng)生活方式第六十七页，共一百三十一页。精选课件68控制体重：减肥；每日监测体重（清晨入厕后），3天增加>2公斤及时就诊；饮食调整：限制液体(yètǐ)摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。完全戒烟，避免酗酒。一般(yībān)治疗：

调整生活方式第六十八页，共一百三十一页。精选课件69（三）药物(yàowù)治疗

传统的心衰治疗(zhìliáo)强心利尿扩血管

新的“常规(chángguī)或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为主利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂地高辛第六十九页，共一百三十一页。精选课件正性肌力药物(yàowù)可以改善症状……第七十页，共一百三十一页。70精选课件利尿剂可以(kěyǐ)改善症状……第七十一页，共一百三十一页。71精选课件神经(shénjīng)内分泌抑制剂改善长期预后……第七十二页，共一百三十一页。72精选课件心衰治疗(zhìliáo)决策的改变50年代—80年代：纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直(yīzhí)是被认为是最经典的“心衰常规治疗”50—60年代洋地黄：增强心肌收缩力，减慢房颤室率利尿剂：改善水肿60—70年代血管扩张剂：减轻心脏前后负荷70—80年代：

cAMP正性肌力药、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂第七十三页，共一百三十一页。精选课件心衰治疗(zhìliáo)决策的演变大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却证明

正性肌力药物和单纯的血管扩张药剂虽有短期(duǎnqī)的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率，猝死率亦增加提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致对以血液动力学为治疗终点提出质疑第七十四页，共一百三十一页。精选课件心衰治疗(zhìliáo)决策的演变血管紧张素转换(zhuǎnhuàn)酶抑制剂受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化长期应用：却能逆转心肌重塑，改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功的降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药第七十五页，共一百三十一页。精选课件心衰治疗决策(juécè)的演变90年代—2001：修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环—治疗的关键心衰治疗概念的根本转变：从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的(mùdì)是有利的改变衰竭心脏的生物学性质第七十六页，共一百三十一页。精选课件1.利尿剂—心力衰竭的基本(jīběn)治疗

机制：排钠排水，减轻容量负荷，缓解淤血症状，减轻水肿

合理使用利尿剂是治疗(zhìliáo)心力衰竭的基础

（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，一般与ACEI类药物及β受体阻滞剂联合应用第七十七页，共一百三十一页。精选课件①排钾利尿剂：

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人(bìngrén)注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压②保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾利尿剂分类(fēnlèi)第七十八页，共一百三十一页。精选课件79利尿治疗方法：小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现(zhònɡxiàn)；利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5kg—1.0kg；限制钠的摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。第七十九页，共一百三十一页。精选课件80利尿剂使用(shǐyòng)注意：利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反应，增加用β–受体阻滞剂的风险；利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。第八十页，共一百三十一页。精选课件问题(wèntí)最可靠的检测利尿剂效果和调整(tiáozhěng)利尿剂剂量的指标是：

A每日尿量

B每日体重变化

C下肢浮肿程度

D肺淤血程度

E病人自我感觉81第八十一页，共一百三十一页。精选课件♦是第一类药物证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石

♦是从阶段A~D

每一阶段都推荐(tuījiàn)应用的药物

2.ACE抑制剂第八十二页，共一百三十一页。精选课件ACE血管(xuèguǎn)紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成(xíngchéng)醛固酮分泌血管舒张(shūzhāng)抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF无活性肽BKB2受体2.ACE抑制剂

——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断咳嗽血管性水肿第八十三页，共一百三十一页。精选课件大量(dàliàng)证据表明ACEI对心衰益处明显♦

迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）♦所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，

均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，

使死亡的危险性平均下降(xiàjiàng)24％(95%可信限13~33%)♦亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者

这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位

《慢性(mànxìng)收缩性心力衰竭治疗建议》ChinJCardiol,January2002,Vol.30No.1第八十四页，共一百三十一页。精选课件39项试验(shìyàn)的荟萃分析结果

显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低(jiàngdī)24％

P<0.001

ACEI降低(jiàngdī)35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6ACEⅠ是心力衰竭治疗的基石和首选药物第八十五页，共一百三十一页。精选课件ACEI作用：血流动力学-扩管，神经-体液代偿因素，限制心肌、血管重塑，延缓病情进展，降低远期死亡率。应用：种类(zhǒnglèi)差别不大，长效制剂，剂量选择，长期或终生使用。注意事项：心衰治疗的基石

所有心衰均应使用ACEI；无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受；ACEI应无限期终生用药；ACEI要逐渐增加至靶剂量。一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB

副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄第八十六页，共一百三十一页。精选课件ARB机制：

阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用(zuòyòng)机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾、BUN第八十七页，共一百三十一页。精选课件88心力衰竭治疗(zhìliáo)中常用的ACEI、ARB药物起始剂量（日）最大剂量（日）ACEI卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg

3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次第八十八页，共一百三十一页。精选课件问题(wèntí)心衰病人ACEI的使用原则：

A从小剂量开始，逐渐(zhújiàn)递增，直至达到靶剂量，长期服用

B小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用

C从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持

D直接使用目标剂量，长期维持

E直接使用目标剂量，病情稳定即可停用89第八十九页，共一百三十一页。精选课件

醛固酮

Na+潴留(zhūliú)

H2O潴留

K+排出

Mg2+排出胶原堆积纤维化-心肌(xīnjī)

-血管螺内酯

水肿(shuǐzhǒng)

心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）

机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后3.醛固酮受体拮抗剂第九十页，共一百三十一页。精选课件使用中注意：选用时应权衡(quánhéng)其益处和致命性高钾血症的危险基础血钾>5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，1～2次/日第九十一页，共一百三十一页。精选课件

交感神经系统长期激活的不良作用1.心肌细胞功能障碍和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率(xīnlǜ)增快5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。4.-阻滞剂

第九十二页，共一百三十一页。精选课件

CNS交感传出冲动(chōngdòng)增加心脏(xīnzàng)交感活性肾脏(shènzàng)＋血管交感活性b1受体b2受体a1受体心肌肥厚+死亡,扩张,缺血+心律失常血管收缩钠潴留第九十三页，共一百三十一页。精选课件ß-肾上腺素能受体阻滞剂的有益(yǒuyì)作用1保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；2使受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；3间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；4减慢心率，减轻心肌张力(zhānglì)，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。第九十四页，共一百三十一页。精选课件受体阻断剂治疗(zhìliáo)心衰的问题MPacker,ACC2001b受体阻断(zǔduàn)心输出量

肾血流量加重(jiāzhòng)心衰钠潴留第九十五页，共一百三十一页。精选课件96适应症：病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征；无液体(yètǐ)潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；近期心肌梗死的患者。受体阻滞剂第九十六页，共一百三十一页。精选课件97禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率<60次/分）；II度及以上房室传导阻滞（除非已安装(ānzhuāng)起搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者。

受体阻滞剂第九十七页，共一百三十一页。精选课件β-受体阻滞剂的起始(qǐshǐ)和维持起始治疗前病情已稳定

从极小剂量开始，逐渐增加(zēngjiā)

初始剂量靶剂量

美托洛尔12.5mg/d125mg/d

比索洛尔1.25mg/d10mg/d

卡维地洛3.125mgBid25mgBid达最大耐受量或目标剂量后长期维持第九十八页，共一百三十一页。精选课件β-受体阻滞剂应用(yìngyòng)时的监测低血压液体潴留和心力衰竭恶化心动(xīndònɡ)过缓和房室阻滞第九十九页，共一百三十一页。精选课件问题(wèntí)β受体阻滞剂治疗心衰时错误的是

A.慢性(mànxìng)心力衰竭时使用

B.小剂量开始

C.逐渐加量

D.慢性心力衰竭急性发作期使用

E.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用100第一百页，共一百三十一页。精选课件5.正性肌力(jīlì)药物洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压(shēnɡyā)多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰第一百零一页，共一百三十一页。精选课件洋地黄制剂(zhìjì)第一百零二页，共一百三十一页。精选课件DIG试验(shìyàn)(TheDigitalisInvestigationGroupStudy)

评价(píngjià)地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响6800例心衰患者，LVEF≤0.45988例心衰患者，LVEF>0.45随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验随访平均37月（最长5年）结果：

地高辛不降低心衰患者死亡率

地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率1997第一百零三页，共一百三十一页。精选课件5.正性肌力(jīlì)药物（1）洋地黄类药物

明显改善症状、减少住院率、提高运动耐力，生存率无改善。

1）药理作用：①正性肌力作用；②电生理作用-抑制房室交界区传导，过量时提高心房、交界区和心室的自律性；③迷走神经兴奋(xīngfèn)，独特的优点。

2）制剂的选择：地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷K3）适应症：①收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心衰，提高心肌收缩力；②快速心房颤动控制心室率。

4）洋地黄中毒及处理第一百零四页，共一百三十一页。精选课件①影响洋地黄中毒的因素：治疗窗窄心肌缺血、缺氧水、电解质紊乱-低钾肾功能不全-老年药物相互作用-胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林②洋地黄中毒的表现心律失常-几乎所有类型的心律失常。最常见室性早搏,最具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞胃肠道反应-与心衰加重表现常难鉴别。黄绿视-维持(wéichí)量给药罕见心电图-ST-T改变，所谓的鱼钩状改变，不具诊断价值血药浓度-1.0-2.0ng/ml，结合临床第一百零五页，共一百三十一页。精选课件③洋地黄中毒的处理停药；补钾；快速-苯妥英钠，利多卡因，缓慢-阿托品；禁用电复律，无须临时(línshí)心脏起博。透析无效。国外用洋地黄抗体Fab片段。第一百零六页，共一百三十一页。精选课件制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用(chánɡyònɡ)制剂和用法应用(yìngyòng)注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用第一百零七页，共一百三十一页。精选课件6.扩管剂机制-----扩张动、静脉(jìngmài)，降低心脏前后负荷类型：

扩张静脉：硝酸(xiāosuān)酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别(tèbié)是体位性低血压禁忌证：

血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂第一百零八页，共一百三十一页。精选课件109利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者ACE抑制剂：用于全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛：用于缓解症状(zhèngzhuàng)

1-3联合应用，或1-4联合应用慢性(mànxìng)心力衰竭的药物治疗

—小结第一百零九页，共一百三十一页。精选课件慢性心力衰竭的药物(yàowù)治疗

—小结按NYHA分级(fēnjí)：I级：控制危险因素；ACE抑制剂II级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛III级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β受体阻滞剂第一百一十页，共一百三十一页。精选课件现代心衰的分期(fēnqī)治疗第一百一十一页，共一百三十一页。精选课件心力衰竭患者(huànzhě)治疗流程图确定慢性收缩(shōusuō)性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF≤40%）去除(qùchú)或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况有无利尿剂ACEⅠβ-阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂（Ⅰ～Ⅳ）（Ⅱ～Ⅲ）（Ⅱ～Ⅳ）（Ⅳ）（Ⅳ?）第一百一十二页，共一百三十一页。精选课件治疗(zhìliáo)同收缩功能不全有差别。β受体阻滞剂-改善心肌顺应性钙通道阻滞剂-改善心肌主动舒张功能ACE抑制剂-控制高血压，改善心肌重构维持窦性心率，保持房室顺序传导静脉扩张剂和利尿剂-减轻前负荷正性肌力药物-无收缩功能不全，则禁用舒张(shūzhāng)性心功能不全的治疗第一百一十三页，共一百三十一页。精选课件心脏起搏器再同步化治疗

——三腔起搏器适应证：接受理想(lǐxiǎng)药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期>120ms）非药物(yàowù)治疗RightAtrial

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Lead第一百一十四页，共一百三十一页。精选课件CRT改善左右(zuǒyòu)心室同步性改善(gǎishàn)房室同步性改善(gǎishàn)左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

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Lead第一百一十五页，共一百三十一页。精选课件非药物(yàowù)治疗

心脏移植绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍

•难治性心源性休克

•明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注

•峰耗氧量低于10mL/(kg•min)达到无氧代谢

持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路(pánɡlù)手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常第一百一十六页，共一百三十一页。精选课件急性(jíxìng)心力衰竭定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：

急性心肌收缩力：急性