激素不良反应与用药对策

激素不良反应与用药对策第1页，课件共34页，创作于2023年2月激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。第2页，课件共34页，创作于2023年2月临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。第3页，课件共34页，创作于2023年2月激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常第4页，课件共34页，创作于2023年2月临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，不适当的停药方式。药源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。第5页，课件共34页，创作于2023年2月

在激素临床应用中，有许许多多的、似是而非的问题。虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。第6页，课件共34页，创作于2023年2月当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。第7页，课件共34页，创作于2023年2月对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。第8页，课件共34页，创作于2023年2月选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治第9页，课件共34页，创作于2023年2月长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。第10页，课件共34页，创作于2023年2月

临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，不应该选用长效激素，更不应该使用“超长效”激素！第11页，课件共34页，创作于2023年2月

临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。第12页，课件共34页，创作于2023年2月康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治疗。第13页，课件共34页，创作于2023年2月因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射1～2次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。第14页，课件共34页，创作于2023年2月激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常第15页，课件共34页，创作于2023年2月骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。第16页，课件共34页，创作于2023年2月

美国风湿病学会建议（2001）糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则第17页，课件共34页，创作于2023年2月准备接受糖皮质激素治疗

（相当于强的松大于5mg/d）超过3个月者改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适当运动使用活性维生素D并补充钙剂使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）第18页，课件共34页，创作于2023年2月长期接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于5mg/天)改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适当运动使用活性维生素D并补充钙剂使用性激素替代治疗（如果缺乏或有临床表现）检测腰椎和/或臀部骨密度（BMD）如果BMD不正常（T-评分小于-1）使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗，降钙素可作为二线治疗如果BMD正常，每年或半年重复随访BMD第19页，课件共34页，创作于2023年2月可见，美国风湿病学会是将 “活性维生素D＋补充钙剂” 作为接受糖皮质激素的患者，防治骨质疏松的首选治疗。第20页，课件共34页，创作于2023年2月应用最广泛的活性维生素D制剂维生素D制剂(Cacitrio)

化学成分：

1,25(OH)2D3(1,25-dihydroxyvitaminD3)

商品名：罗盖全

(0.25ug/粒,瑞士,罗氏)阿法骨化醇（Alphacalcidol）化学成分：1a-(OH)D3(1a-hydroxyvitaminD3)

商品名：阿法D3

(0.25ug/粒,昆明贝克诺顿）

萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式会社）

霜叶红(0.5ug/粒,上海黄山制药厂）

阿法维生素D制剂片(0.25、0.5ug/粒,重庆制药六厂）第21页，课件共34页，创作于2023年2月维生素D制剂来源：内源性-皮肤（主要）肝脏靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿生殖系统、肠道、皮肤、肌肉、肿瘤等等。作用环节：维生素D制剂受体（VDR）第22页，课件共34页，创作于2023年2月维生素D制剂的生理作用对骨骼的作用： 维生素D制剂对骨代谢的影响是双向性的，既可促进骨吸收、骨溶解,

又能加速骨形成、骨矿化,

同时又能调节骨胶原的合成第23页，课件共34页，创作于2023年2月钙、维生素D制剂与骨质疏松钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个因素。但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松，其根本的发病原因是由于体内激素调节系统紊乱而导致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使得骨骼对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降而出现病变第24页，课件共34页，创作于2023年2月钙、维生素D制剂与骨质疏松更令人吃惊的是美国、瑞士等6国老人院经5年多的流行病学研究发现：补钙不仅不能降低骨质疏松骨折的发生率，相反骨质疏松患者高钙补充后髋部骨折的发生率上升了50%，髋部骨折发生率随钙剂的高量摄入而明显增加第25页，课件共34页，创作于2023年2月钙与维生素D制剂的联合适量的钙与维生素D制剂的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段机制：

肠钙吸收增加—甲状旁腺分泌减少促进不全钙化骨的完全钙化第26页，课件共34页，创作于2023年2月钙与维生素D制剂的联合目前的研究证明：适量的钙与维生素D制剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效地改善骨骼生物力学性能，减少骨质疏松骨折的发生第27页，课件共34页，创作于2023年2月激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常第28页，课件共34页，创作于2023年2月抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的威胁由小到大依次是：非甾体抗炎药：低剂量激素：雷公藤制剂甲氨蝶呤：中~大剂量激素：环磷酰胺、激素冲击治疗第29页，课件共34页，创作于2023年2月激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常第30页，课件共34页，创作于2023年2月多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。第31页，课件共34页，创作于2023年2月激