急救护理课件第5章

重症监护第五章重症监护病房第一节重症监护病房（ICU）重症监护病房又称加强医疗病房（intensivecareunit，ICU），是急救医疗服务体系的重要组成部分。ICU是应用现代医学理论，先进的诊断方法和监测技术，集中优良的技术设备和精干的医护人员，对危重症病人进行连续监测、诊断、强化治疗、护理的专业科室。ICU是危重病医学的临床基地。第一节ICU设置ICU设置1ICU的基本功能及收治对象2ICU的管理3一、ICU的设置（一）ICU的布局1．整体布局2．地理位置3．防污染要求4．辅助间的设置床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%～2%，发达国家达5～10%一个ICU8～12张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有输液及围帐天轨。温度24±1.5℃，相对湿度50％～60％。（二）ICU的分类

1.综合性ICU(generalICU)

2.专科ICU

CCU冠心病ICURCU呼吸系统疾病ICUCPICU心肺重症监护治疗病房

CSICU心脏外科重症监护治疗病房

NSICU神经外科重症监护治疗病房

UICU危重肾病重症监护治疗病房

IICU婴幼儿重症监护治疗病房（二）ICU的分类

3.部分综合性ICUECU急诊ICUPICU儿科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)

（三）ICU的设备1.基本设备2.监测设备3.治疗设备4.其他辅助设备5.急救药品中心ICU病房

监测设备:

多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。

监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。监护仪心功能监测系统心电图机便携式血气电解质肾功检验仪治疗设备

呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。呼吸机呼吸机除颤器新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”自体—2000型血液回收系统制氧机血氧饱和仪二、ICU的基本功能及收治对象（一）ICU的基本功能1.心肺复苏能力。2.呼吸道管理及氧疗能力。3.持续生命体征监测能力和有创血流动力学监测能力。4.紧急心脏临时起搏能力。5.对各脏器功能长时间支持的能力。6.进行全肠道外静脉营养支持的能力。7.对各种检验结果做出快速反应的能力。8.病人转送过程中有生命支持的能力。9.能够熟练地掌握各种监测技术及操作技术。（二）ICU的收治对象1.严重创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭（multipleorganfailure）的病人。2.有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭和不稳定性心绞痛病人。3.严重的多发性复合伤病人。4.急性物理、化学因素所致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤、中暑等病人。5.心肺脑复苏后需要较长时间功能支持的病人。（二）ICU的收治对象6.各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官衰竭的病人。7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的病人。8.严重的代谢性疾病如甲状腺、胰腺、肾上腺、垂体等内分泌功能障碍的危重病人。9.术后重症病人或年龄较大，术后易发生意外的高危病人。10.器官移植术后监测及其他需要加强护理的病人。三、ICU的管理三、ICU的管理（一）ICU护士的管理（二）ICU设备的管理（三）ICU药品的管理（四）ICU建立危重症护理常规（五）ICU感染的管理1.ICU护士的编制

ICU人员结构ICU主任ICU主治医师1～2名ICU住院医师2～4名ICU医生与病人之比为1～2:1。ICU护士长1～2名ICU护士与床位为3～4:1，ICU护士与病人为2～3:l。2.ICU护士的素质要求ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。ICU护士应具备下列能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。3.ICU护理人员的工作职责（1）护士长的工作职责：负责制定ICU护理工作计划并组织实施，参加病人的急救与护理，督促与检查护士执行各项规章制度、操作技术规程。严防差错事故的发生。（2）护士的工作职责：严格执行工作程序与各项规章制度，熟练掌握各种监护仪的使用，严密监测病人各系统的病情变化，以及水、电解质、酸碱平衡，准确记录出入量，积极参加抢救，认真交接出入ICU的每名病人，做好心理护理。（3）卫生员的工作职责：严格执行ICU的清洁与消毒隔离制度，负责ICU环境与病人的痰杯、便器、卫生用品的清洁和消毒，清除污物和垃圾，完成外送工作。（二）ICU设备的管理制定各种仪器设备的使用和管理制度。如呼吸机的消毒与保养、输液泵的使用程序及保养、监护仪的操作程序及保养、除颤仪的使用及保养。建立仪器设备专人负责管理的制度。（三）ICU药品的管理ICU内应建立药品的分类与数量配备标准及药品领取、使用与专人保管制度。药品应放置在可取之处，以免延误抢救时间。（四）ICU建立危重症护理常规如心肺脑复苏常规、常见危重症监护常规、各种引流护理常规、监测技术操作常规及基础护理常规等。护士应严格执行以上护理常规。（五）ICU感染的管理1.ICU感染的常见原因（1）易感人群密集。ICU集中了危重病人及严重感染的病人。（2）有创检查和治疗较多。（3）免疫力低下。血容量减少致网状内皮系统功能抑制，（4）抗生素应用不合理、滥用，致病菌产生耐药性。（5）交叉感染。医疗仪器消毒与灭菌不彻底，室内环境污染，无菌技术操作不严格。

2．ICU感染的预防（1）ICU工作人员守则：（2）ICU感染的预防控制内源性感染

1.避免扰乱和破坏正常防御机制。

2.合理使用抗菌药。

3.治疗潜伏病灶。

4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。

控制外源性感染

1.布局设计合理。

2.加强病人管理。

3.强化消毒隔离措施。

4.严格人员管理：禁止和限制进入。

5.加强感染监测。空气<200cfu/m3,

物体表面<5cfu/m2ICU感染的预防ICU器官功能支持第三节第三节ICU器官功能支持呼吸机的使用及人工气道护理1血液净化护理2呼吸机的使用及人工气道护理38呼吸机治疗的目的１．改善通气２．改善换气３．有利于恢复

操作流程自身准备备齐用物

操作流程正确连接呼吸机管路操作流程设置呼吸机参数操作流程将呼吸机与患者紧密连接观察患者生命体征及呼吸操作流程登记记录清理用物气道管理病人体位颈部伸展位妥善固定气道管理合理正确吸痰加强观察气道管理胸部物理治疗预防感染观察并发症血液净化护理血液净化的概念对急性肾功能衰竭的治疗1943年

血液透析（IHD）1946年

腹膜透析（PD）1960年

连续性肾脏替代治疗（CRRT）1977年

连续性血液滤过（CBP）血液净化的概念血液净化技术的应用从血液透析

到血液滤过、灌流、置换从间歇性血液净化

到连续性血液净化从单纯的肾脏替代治疗

到对危重症患者和MODS的重要支持疗法血液净化的概念血液净化的分类间断性血液净化血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）血液净化的概念血液净化的分类连续性血液净化（CBP）

又称床旁连续性肾脏替代疗法（CRRT）连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性静-静脉血液滤过（CVVH）连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）血液滤过的原理模拟肾小球的滤过功能，通过滤器滤出大量水分和溶质，再以置换液补充正常的水分和电解质，从而排除体内废物和过多水分。CBP的原理连续性静-静脉血液滤过

（CVVH）入：动脉端静脉血（红）出：超滤液（黄）入：置换液（紫）出：静脉端静脉血（蓝）连续性静-静脉血液透析

（CVVHD）连续性静-静脉血液透析滤过

（CVVHDF）CBP的实施建立血管通路导管：单针双腔（或三腔）静脉插管部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉血泵应用血液滤过器CBP的实施置换液生理盐水 2000ml5%葡萄糖 500ml5%碳酸氢钠 125ml25%硫酸镁 1ml10%葡萄糖酸钙10ml15%氯化钾 5ml

碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀CBP的实施置换液前稀释法

在滤器前的动脉管道中输入

可降低血液粘滞度，不易凝血后稀释法

在滤器后的静脉管道中输入

滤过效率高，置换液用量少谢谢！第五章重症监护

重症监护技术

血流动力学监测体温监测呼吸功能监护肝功能监护肾功能监护中枢神经系统功能监护第二节重症监护技术

方法：有创、无创法包括：心率动脉压中心静脉压漂浮导管的应用一、血流动力学监测正常值：60～100次/分监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧（一）HR１.对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏休克指数=HR/SBp血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%～30%，=1失血量占血容量的30%～50%，＞1２.求算休克指数HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加３.心肌耗氧１.影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度（二）动脉压无创性血压监测有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本２.血压测量方法收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关３.血压监测的意义指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：5～12cmH2O

主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值（三）CVP导管开口零点:右房水平—平卧位腋中线第四肋间测压系统通畅无气泡严格无菌操作１.注意事项病理因素神经因素药物因素胸腔内压其他２.影响CVP因素1.经典的容量负荷试验观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)（四）容量负荷试验CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8～13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml输液后，观察CVP变化<2cmH2O，可重复负荷试验>5cmH2O，不能继续补液2～5cmH2O，等10min后，再测CVP<2cmH2O，可重复负荷试验>2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度２.CVP5-2原则感染：2%~10%出血和血肿气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤３.并发症及防治（五）漂浮导管１.基本原理２.方法（１）心律失常常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因３.并发症（２）气囊破裂气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防导管储存温度低于20℃充气量小于1.5ml处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子３.并发症（３）血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂３.并发症（４）肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长期嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理３.并发症（５）导管扭曲、打结等在X线透视下解开，退出，必要时（６）肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过度充气PAWP监测时间缩短３.并发症（７）感染可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防无菌技术，加强护理３.并发症COCVPPAWPPAP４.监测数据意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法临床意义：估计左右心功能指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后（１）CO的测定PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11～18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml输液后，观察PAWP变化<3mmHg，可重复负荷试验>7mmHg，不能继续补液3～7mmHg，等10min后，再测PAWP<3mmHg，可重复负荷试验>3mmHg，停止快速输液（２）容量负荷试验－－PAWP7-3原则休克类型 BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

－

－

神经源性休克

过敏性休克

（３）鉴别休克类型术中配合观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理监测数据监测肺动脉压力波形气囊：注气、放气、漏气处理抽血预防并发症导管打结、显示器无波形处理５.漂浮导管的护理是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。

是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映感染、创伤、术后体温多有升高

极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统

低温可影响心血管系统和呼吸系统二、体温监测感染性发热

继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热

急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位

呼吸道、手术切口、尿道发热的原因正常人体温：37±0.4℃

一般波动不超过1℃，重症患者波动不规律低热：37.4～38℃

中度发热：38～39℃

高热：39～40℃

超高热：40℃以上正常体温测温方法

玻璃管型汞温度计

热敏电偶和热敏电阻

无线电遥控测温计正常体温口腔舌下温度

36.3～37.2℃，一般误差较大、影响因素多腋下温度

36～37℃，放置位置是否正确直肠温度

36.5～37.5℃，较接近中心温度，但变化慢正常体温中心温度

食管、鼻咽、膀胱

直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温

脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较

反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况正常体温体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限测温最准确的是

鼓膜、食管、膀胱持续测温最佳的是

膀胱、大血管、直肠间断测温最佳的是

肛温体温的意义作用

1、诊断呼吸功能的损害程度

2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离三、呼吸功能监护呼吸功能监护项目呼吸频率

正常：12～20次/min呼吸形态

胸式、腹式临床观察频率异常：

呼吸频率增快，超过24次/min时

称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时 呼吸频率降低，低于10次/min时

称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等临床观察深度异常：

呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定

深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒

浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度临床观察性质异常：

呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：

陈-施氏呼吸：也叫潮式呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。

临床观察节律异常

间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈－施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停止前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。临床观察意义：

早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护项目

肺容量测定

通气功能测定

换气功能测定肺功能监测肺容量

潮气量(V)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)肺实质损害的病变、支气管病变、胸腔病变，均可引起肺容量的减少；肺间质性病变可致TLC，VC，FRC，RV等减少；肺气肿等则TLC，RV，FRC等增高。肺功能监测肺通气量

每分钟通气量(V)、肺泡通气量(V)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR％)、用力呼气量(FEV)阻塞性通气障碍——COPD、哮喘

限制性通气障碍——胸或胸膜病变、肺间质病变

混合性通气障碍肺功能监测换气功能

1、弥散功能

肺一氧化碳弥散量(DLCO)、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值(DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值(DLCO/Hb)

2、血气分析弥散功能障碍

见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等肺功能监测肝脏作用

代谢、合成、解毒和排泄

肝功能监测的目的

评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重程度及预后四、肝功能监护临床观察

神志

黄疸：巩膜、上颚、皮肤

腹水

出血（皮肤、黏膜、内脏）

其他：肝掌、蜘蛛痣等肝功能监护实验室指标

1、胆红素测定

总胆（黄疸程度）1.7～17μmol/L

直胆（肝黄和阻黄）0.5～3.4μmol/L

间胆（溶黄）1.7～13.4μmol/L 2、丙氨酸转氨酶（ALT）

正常值：0～40U/L

升高：各种病理状态

降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象肝功能监护实验室指标

3、血清白蛋白

正常值：40～55g/L

下降程度与病情呈正比，<35g/L时提示预后差

球蛋白正常值：20～30g/L

白/球比值（A/G）：1.5～2.5肝功能监护实验室指标

4、甲胎蛋白（AFP）

正常值：放射免疫法：<25ng/L

升高：原发性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重症肝病等；急性肝衰（预后好）；孕妇

5、乙型肝炎核心抗体IgM

阳性：乙肝肝功能监护其他实验室指标

1、转氨酶

血清谷胱甘肽S转移酶（GST）

血清卵磷脂－胆固醇酰基转移酶（LCAT）

2、凝血功能

血浆凝血因子

凝血酶原时间

3、血脂、脂蛋白

4、其他（胆汁淤积监测、肝功定量监测）肝功能监护监测目的

了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。监测内容

尿量异常

尿液异常

实验室检查五、肾功能监护尿量异常

1、正常值：1000～2000ml/d 2、多尿：>2500ml/d

见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急

性肾衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/