风湿病科护理专案-降低在院痹症患者关节功能障碍的发生率课件

降低在院痹症患者关节功能障碍的发生率风湿病科初文佳题解《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“痹是骨重，在于脉则血凝不流，在于筋则屈不伸，在于肉而不仁，在于皮则寒。”根据《痹症中医诊疗规范》，指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证，称之为痹证，不通则痛是其基本病机。风湿病科2019年3月—2019年4月对在院接受治疗的痹症患者中随机抽样30名，在院期间存在功能障碍的人次为23人，其功能障碍占76%。重者为患者晨起晨僵大于1小时，次之存在不同程度及部位的僵痛，再者为关节随天气冷痛，病程较长，缠绵难愈。2一、选题理由对患者而言：①提高患者对关节功能恢复的认知度，激发自我功能锻炼。②正确的功能锻炼直接影响患者关节功能恢复，能有效的防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，提高其生活自理和基本劳动能力。对护士而言：①有利于护患之间更好的沟通与交流，提高健康宣教依从性的同时，提高患者对护理服务的满意度。②帮助护士掌握正确的关节功能锻炼的质量标准，提高护理专业知识水平。因此，进行此项护理质量专案改善。3二、小组成员组长：初文佳副组长：林琳小组成员：曲宏、崔严芳、刘忠玲、郭沿宏、

赵凤仪、逄笑、李珊珊4三、活动计划5四、现状调查6抽样30人存在功能性障碍23人无功能障碍7人76%24%1.功能障抽样调查分析表项目功能障碍发生率76%（向发生功能障碍的23位患者进行问卷调查）调查结果如下：功能障碍类型住院期间存在关节疼痛住院期间存在关节肿胀住院期间存在晨僵现象住院期间存在关节畸形关节活动受限不了解功能锻炼的方法通过治疗关节功能障碍改善效果慢对住院期间治疗不满意总计：例数23101881018170104百分比22.12%9.62%17.31%7.69%9.62%17.31%16.34%0%100%2.功能障碍现状调查问卷分析表注：23份调查问卷，项目总数184项，包括八大问题，其中主要问题数为104项。四、现状调查7收集资料：

1、风湿病科2019年6月对在院接受治疗的痹症患者中随机抽样30名，在院期间存在功能障碍的人次为23人，其功能障碍的发生率为76%。

2、根据患者问卷调查，向本科23名患者发放调查问卷，包括八大问题，项目总数184项，回收23份，回收率100%；其中因住院期间存在关节疼痛为23项，22.12%；住院期间存在关节肿胀10项，9.62%；住院期间存在晨僵现象为18项，17.31%；住院期间存在关节畸形为8项，7.69%；关节活动受限为10项，9.62%；不了解功能锻炼的方法为18项，17.31%；通过治疗关节功能障碍改善效果慢为17项，16.34%；对住院期间治疗不满意为0项。

3、护士专科知识问卷调查：本科室共9名护士，经过统一专科业务知识考试，70分以上为3人，专科业务知识水平合格率为33%。8四、现状调查五、目标设定9

根据柏拉图分析，选定73.08%为改善点，前四项为专案改善的重点，综合小组成员内侧评分，计算目标值。

目标值=现状值-改善值

=现状值-（现状值x改善点x小组能力）

=76%-（76%x73.08%x80%）

≈31.6%目标降幅44.43%六、原因分析10六、原因分析根据RCA（根本原因分析法）显示，主要问题是：①护士层面：

专业知识水平缺乏；不能完全掌握所分管患者的疾病及预后并发症；未能做到及时有效宣教。②患者层面：

缺乏对自身疾病的认识程度；缺乏有效关节功能锻炼意识；对护理健康宣教的依从性低。③其他：

科室周围环境缺乏针对性宣教的相关知识；护士缺乏个性化培训，缺少学习氛围。11七、要因论证12序号末端原因要因确认是否为主要原因1护士缺乏本科室相关的专业知识。专科业务知识水平合格率为33%。是2护士对患者的病情发展及并发症重视度不够护士未完全掌握患者病情发展是3医生对患者的疾病重视度不够。责任医生能够掌握患者病情否4与患者的沟通不到位护患有效沟通率为95%否5存在惰性心里能够主动观察患者病情否6患者对自己的疾病认识程度不够患者对自身疾病基本没有了解是7患者未进行有效健康锻炼未进行有效的康复锻炼是8药物作用不理想药物基本可以达到疗效否9周围环境缺乏相关性宣教知识宣教资料发放不完整，更新不及时是10科室人员不足科室护士10人否11缺少相对学习氛围没有科室学习计划是12患者宣教流程未建立专人负责科室宣教否13科室专科宣教未纳入考核标准安排专人管理宣教考核否专案改善活动要因确认表八、拟定对策13序号主要原因措施负责人完成时间1护士缺乏本科室相关的专业知识1、制定科室专科学习计划，组织护士每人准备一份ppt课件，进行专科知识讲课，内容简洁明了易懂。2、由主讲人负责出题，护士长进行综合考核（趣互帮），进行知识点回顾，检验学习结果。初文佳2019-6月2护士对患者的病情发展及并发症重视度低1、当班责护参照护理部下发的交接班标准，以整体护理的模式重点交接病情变化及并发症的患者，以提高护士对分管患者的疾病掌握程度。2、根据护理部下发的护理查房的标准，修订科室护理查房计划及内容，以PPT形式进行，提高护士对疾病的认识程度。林琳曲宏2019-6月3患者对自己的疾病认识程度不够1、修订科室健康教育单，发放到患者手中，人手一页，加强患者对疾病的认识程度。2、护长每月参与健康教育大讲堂及医患座谈会。刘忠玲曲宏2019年6-8月八、拟定对策14序号主要原因措施负责人完成时间4患者未进行有效健康锻炼1、针对卧床患者疼痛加重时，如何进行功能锻炼这一主题，拍成功能锻炼的视频4个，具体到关节、肌肉、手法、体位等等，每日利用移动查房车逐一病房播放初步学习。2、利用第二天组织患者于每日07:40分开始，全科在院患者及医护人员共同进行关节功能锻炼操。崔严芳2019年6-8月5病房宣传栏缺乏痹病的相关健康指导1、专人负责科室宣传资料每月更新一次。2、科室相关疾病的健康教育处方单、药膳方等宣传资料，由责任护士每日于11：00及15:00按时发放，并集中为患者进行健康教育指导。郭沿宏李思玉2019年6-8月6护士自学意识低1、“共读一本书”—《风湿免疫科临床护理思维与实践》自我提升活动，要求全科护士利用夜班时间进行学习。2、护士长利用每天晨会时间进行提问，强化巩固知识掌握程度。初文佳2019年6--9月九、对策实施-效果评价15XXXXXXXX实施一：分组督查1、数据收集：林琳、李珊珊2、责护健康宣教检查：曲宏3、晨间健康操督查：初文佳4、专业知识培训督查：初文佳5、科室座谈会督查：崔严芳九、对策实施-效果评价16九、对策实施-效果评价17XXXXXXXX实施二：

专业知识共进步1、制定科室专科学习计划，每人一份PPT讲课，考核检验学习结果：初文佳2、修订科室护理查房及交接班标准，提高护士对病情发展及并发症的重视度：林琳、曲宏3、修订科室健康教育单，提高患者对自身疾病的了解和认识程度：刘忠玲、曲宏4、“共读一本书”，自我提升活动，提高护士自学意识：初文佳18九、对策实施-效果评价19九、对策实施-效果评价九、对策实施-效果评价20九、对策实施-效果评价216月份（分）人数9月份（分）人数80—90080—90670—80370—80360—70460—70050--60250--600及格（共）7及格（共）9及格百分比77%及格百分比100%平均分64平均分81.7以70分为标准（≥70分）6月份合格率33.3%；9月份合格率100%根据2组数据对比6月份合格率33.3%,9月份合格率为100%，较之前提高66.7%。②6月份平均分64，9月份平均分81.7，较之前提高17.7分，提高百分比为27.7%九、对策实施-效果评价22九、对策实施-效果评价23九、对策实施-效果评价24“共读一本书”九、对策实施-效果评价25XXXXXXXX实施三：

医患团结大家园1、每日7:40医患共同进行关节功能锻炼操：当班所有医护人员2、每月一次健康教育大讲堂及医患座谈会：崔严芳3、病房宣传栏痹症相关健康知识定期更新：郭沿宏4、每日11:00责任护士对在院患者进行健康宣教并将健康保健操拍成视频利用查房车逐一播放：曲宏九、对策实施-效果评价26九、对策实施-效果评价27九、对策实施-效果评价28十、中期评估291、2019年9月，对此项专案改善活动进行了中期评估，通过每一次的座谈会汇总分析，进行了实施对策中的难点总结，包括患者在院率低，首次宣教覆盖率达不到100%；部分少数患者疼痛仍未改善。2、现将在院患者15人，其中痹症疼痛患者为13人，主要表现为关节疼痛，进行了疼痛评估调查，发现其中10人为膝关节活动障碍，发生率76%，现将改善住院患者膝关节活动障碍作为此次中期评估的对策难点。痹症疼痛患者13人膝关节活动障碍其他10人（76%）3人十、中期评估303、根据文献“膝骨关节炎功能障碍的临床特点”显示：91%的患者有不同程度的疼痛，疼痛以下楼等冲击性运动发生率最高，严重程度最重；功能障碍多出现在需其它关节协助的复合性动作，以进出汽车、去卫生间等需维持一定身体姿势，屈膝负重的活动发生率及严重程度最高。4、通过参考文献，进行了关于膝骨关节的相关评分标准学习：WOMAC(西安大略和麦克马斯特骨性关节炎指数—考评膝骨关节炎障碍评分标准)、VAS（视觉模糊评分法）、AKS(美国膝关节协会—膝关节评分及功能评分增加值)。新知识十、中期评估315、根据WOMAC与VAS骨关节炎的评分标准，制定调查问卷；根据西安大略和麦克马斯特骨性关节炎指数，分为膝关节疼痛、僵硬、日常活动的程度、进行日常活动的难度四大部分进行调查评分。项目膝关节活动功能障碍发生率76%（向此10位患者进行问卷调查），7位患者存在问题调查结果评分如下：

类型疼痛僵硬日常活动程度（平地行走、站着、上楼梯等）进行日常活动难度（开车、逛街、大小便等）评分11045118219此四项评分为改善重点十、中期评估326、对策实施一：

膝周肌力训练患者采用坐位，大腿与地面平行，膝部放松，小腿自然下垂，双足悬于地面，嘱患者主动进行伸屈膝运动，以最大幅度连续屈伸20次为1组，每日训练5组，组间休息1分钟。疼痛缓解或肌力改善后进行抗阻训练，患者取俯卧位，将2千克沙袋固定于患膝腓肠肌下缘，固定健侧下肢，嘱患者用力屈伸患膝，使足跟最大幅度的缓慢移向臀部，再缓慢放下，此过程应平稳缓和，每次训练10次为1组，每日训练3组，组间休息2分钟。十、中期评估337、实施对策二：

关节松动术采用Maitland关节松动术手法进行治疗。主要包括髌骨关节分离、股胫关节和近段胫腓关节行长轴牵引、髌骨侧向及上下滑动、外侧水平推动髌骨、股胫关节滑动和伸膝摆动等。初始阶段以1级或2级为主，根据患者身体状况、疼动及僵硬的程度逐渐增加手法层级，上述每个动作坚持20秒，持续运动5组，每日训练1次。十、中期评估34根据膝周肌力训练、关节松动术相关措施干预，再次进行WOMAC与VAS骨关节炎的评分调查，内容为：膝关节疼痛、僵硬、日常活动的程度、进行日常活动的难度四大部分。项目膝关节活动功能障碍发生率76%（向此10位患者进行问卷调查），7位患者存在问题调查结果评分如下：

类型疼痛僵硬日常活动程度（平地行走、站着、上楼梯等）进行日常活动难度（开车、逛街、大小便等）评分11045118219项目膝关节活动功能障碍发生率76%（向此10位患者进行问卷调查），7位患者存在问题调查结果评分如下：

类型疼痛僵硬日常活动程度（平地行走、站着、上楼梯等）进行日常活动难度（开车、逛街、大小便等）评分673369128十、中期评估35十一、效果确认36抽样30人存在功能性障碍6人无功能障碍24人20%80%1.改善后功能障抽样调查分析表项目功能障碍发生率20%（向发生功能障碍的6位患者进行问卷调查）调查结果如下：功能障碍类型住院期间存在关节疼痛住院期间存在晨僵现象不了解功能锻炼的方法通过治疗关节功能障碍改善效果慢住院期间存在关节肿胀关节活动受限住院期间存在关节畸形对住院期间治疗不满意总计：例数3231454022百分比13.64%9.09%13.64%4.55%18.18%22.73%18.18%0%100%2.改善后功能障碍现状调查问卷分析表注：6份调查问卷，项目总数48项，包括八大问题，其中主要问题数为22项。十一、效果确认37改善前柏拉图改善后柏拉图十一、效果确认38目标达标率%=（改善前—改善后）/（目标值—改善前）×100%

=(76%—20%）/（76%—31.6%）×100%=126.13%十二、标准化

制订了风湿病科入院宣教、在院关节功能锻炼、出院指导的标准化流程，制作了关节功能保健操的标准化视频，规范了护理健康宣教标准。

建立了每月通过座谈会，护理质量持续改进制度;制订了科室护理人员统一培训计划、“共读一本书”计划，按层级培训计划，并统一汇总考核，提高了科室的护理人员专业知识水平。

护理健康保健操宣传单、健康教育宣传单每日由责任护士发放给每一位患者，并进行一对一指导；每日晨间医患共同练习晨间关节保健操，将晨起僵硬的关节打开，促进血液循环，提高了患者的生活质量及对护理宣教的依从性，可向全院推广。39十三、无形成果40评分项目评分标准改善前改善后活动成果12345总分平均分总分平均分管理手法不懂知道理解应用活用131.6293.6+2团队精神自我犹豫商议合作团结293.6374.6+1责任荣誉无谓犹豫觉醒负责热忱243344.3+1.3沟通协调独断沟通配合积极主动222.8344.3+1.5脑力开发不解认知提出延伸潜能162324+2解决问题放任注意提出思考求解192.4293.6+1.2十三、无形成果41十三、文献查证42

文献查证：

谢旻成.中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展.中国民间疗法，2019-02-26.CHKD期刊全文数据库王希.运动疗法治疗类风湿关节炎关节功能障碍疗效观察.1005-619X(2015)12-1337-02杜明燕、张予云、杨敏.类风湿关节炎患者心理体验的质性研究.2096-0867(2018)11-0045-04Thankyou感谢您的聆听常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮肤筋炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM

日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc

日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）

四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征

5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。