外科学-第三十九章-门静脉高压症-含案例分析课件

第三十九章

门静脉高压症第三十九章门静脉高压症门静脉高压症附：布-加综合征门静脉高压症附：布-加综合征重点难点熟悉了解掌握门静脉高压症的定义、病因、临床表现、诊断和治疗原则门静脉高压的手术治疗方式门静脉系统的解剖、病理生理、布-加综合征的诊断治疗重点难点熟悉了解掌握门静脉高压症的定义、病因、临床表现、诊断门静脉高压症第一节门静脉高压症第一节各种原因导致门静脉血流受阻和（或）血流量增加时、引起门静脉系统压力的增高，进而引起脾肿大和脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张、呕血或腹水等一系列的症候群。它不是一种单独的疾病

（一）定义一、引言（二）门静脉压力正常压力13～24cmH2O，平均值18cmH2O，比肝静脉压力高5～9cmH2O。门静脉压力大于25cmH2O时即定义为门静脉高压，多数病例的门静脉压力可上升至30～50cmH2O

各种原因导致门静脉血流受阻和（或）血流量增加时、引起门静脉系1.位于两个毛细血管网之间（一）特点2.无静脉瓣1.胃底、食管下段交通支2.直肠下端，肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支正常情况下，都非常细小，血流量很少二、解剖概要（二）与腔静脉系统之间存在交通支门静脉与腔静脉之间的交通支1.位于两个毛细血管网之间（一）特点2.无静脉瓣1.胃底、食（一）分类（按阻力增加的部位）1.

肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天畸形和外在压迫等

三、病理生理2.

肝内型窦前型：血吸虫病、特发性PH等

窦后及窦型：肝炎肝硬化（右图）3.肝后型：Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重

右心衰竭等门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在静脉高压症发病中的作用（一）分类（按阻力增加的部位）1.肝前型：肝外门静脉血栓形（二）病理变化1.脾大（splenomegaly）

脾功能亢进（hypersplenism）

2.

交通支扩张（perforatorvasodilation）

食管下段、胃底静脉曲张，及曲张静脉破裂致大出血

继发性痔

腹壁静脉曲张，典型的可形成“海蛇头”体征

偶尔也有腹膜后曲张静脉破裂引起腹膜后血肿3.腹水（ascites）4.门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy）5.肝性脑病（hepaticencephalopathy）（二）病理变化1.脾大（splenomegaly）2.交（一）脾大和脾功能亢进（二）呕血或黑便（三）腹水（四）肝功能不良的非特异性表现如疲乏、嗜睡、厌食、肝病面容、蜘蛛痣等四、临床表现（一）脾大和脾功能亢进四、临床表现（一）血常规：血细胞计数减少（二）肝功能检查：血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置（三）腹部超声：腹水、肝密度及质地异常、门静脉脉扩张、血管开放情况等（四）骨髓检查：排除骨髓纤维化病人髓外造血引起的脾大，避免误切脾脏（五）上消化道钡透检查：钡剂充盈时，食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影

五、辅助检验（一）血常规：血细胞计数减少五、辅助检验（6）CT血管成像（CTA）或磁共振门静脉系统成像（MRPVG）了解肝硬化程度（肝体积），肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、入肝血流

了解侧支血管的部位、大小及其范围

有助于指导手术方式的选择

五、辅助检验（6）CT血管成像（CTA）或磁共振门静脉系统成像（MRPV诊断主要根据（1）肝病病史（2）脾大、脾功能亢进（3）呕血或黑便（4）腹水急性大出血时，应与其他原因的出血鉴别脾脏增大时需要与血液病脾肿大鉴别六、诊断与鉴别诊断诊断主要根据六、诊断与鉴别诊断七、治疗1.食管胃底曲张静脉破裂出血

2.脾脏肿大脾功能亢进

3.顽固性腹水

4.肝脏原发病门静脉高压症的治疗主要是针对

七、治疗1.食管胃底曲张静脉破裂出血门静脉高压症的治疗主（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.非手术治疗（non-surgicaltreatment）适用于：①一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术的病人②需接受手术治疗病人的围手术期（1）补液、输血（2）药物治疗（3）内镜下治疗：硬化、套扎（4）三腔二囊管压迫止血（5）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.非手术治疗（non-sur建立有效的静脉通道，监测生命体征血红蛋白小于

70g/L时应同时输血维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在

80g/L左右后，输血补液应缓慢进行，避免过量引起再出血

（1）补液、输血建立有效的静脉通道，监测生命体征（1）补液、输血（2）药物治疗止血：

特立加压素（terlipressin,glypressin）

生长抑素（somatostatin）

奥曲肽（ctreotide）

β受体阻滞剂如普萘洛尔口服可预防出血预防感染：头孢类广谱抗生素其他：质子泵抑制剂、护肝治疗（2）药物治疗原理与方法：经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内或曲张静脉旁的黏膜下组织，使曲张静脉闭塞，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血间隔时间：一般为7天硬化剂：5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、5%乙醇胺油酸脂、无水乙醇、1%～3%四羟基硫酸钠粘合剂：组织粘合剂+碘油；TH胶（3）内镜下治疗①硬化治疗原理与方法：经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内或曲张静脉旁原理与方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部

间隔时间：一般为10～14天与硬化治疗相比具有相对简单安全的优点

（3）内镜下治疗②套扎治疗原理与方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈（4）三腔管压迫止血结构：一腔通胃囊，充气后压迫胃底

一腔通食管囊，充气后压迫食管下段

一腔通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药原理：利用气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉以达到止血目的并发症：吸入性肺炎、食管破裂及窒息等三腔管（4）三腔管压迫止血结构：一腔通胃囊，充气后压迫胃底原理：（5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）方法：用介入方法经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流材料：TIPS的内支撑管的直径为8～12mm并发症：支撑管可进行性狭窄和并发肝功能衰竭、肝性脑病（5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）方法：用介入方法经适用于：曾经或正在发生消化道出血；静脉曲张明显和“红色征”出血风险较大

一般情况尚可、肝功能较好，估计能耐受手术的病人主要是肝功能ChildA、B级的病人

ChildC级病人一般不主张手术，尽量采取非手术治疗手术时机：急诊手术、择期手术、预防手术手术方式：分流术、断流术、复合手术、肝移植四大类2.手术治疗适用于：曾经或正在发生消化道出血；静脉曲张明显和“红色征”出手术时机的选择：急诊、择期、预防急诊手术

出血来势凶猛，出血量大，经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血

或止血后24小时内又复发出血者

但急诊手术应尽量避免，先争取保守治疗止血

择期手术

有过出血病史者应在充分术前准备下择期手术预防手术

食管胃底静脉曲张不明显者，倾向不作预防性手术

如同时伴有明显脾肿大、脾功能亢进，可行预防性手术

食管胃底静脉重度曲张，特别是镜下见表面有“红色征”者，主张预防性手术

手术时机的选择：急诊、择期、预防急诊手术择期手术预防手术（1）分流术（portosystemicshunts）

通过在门静脉系统与腔静脉系统间建立分流通道、降低门静脉压力、达到止血效果的一类手术

优点：降压效果好、再出血率低

缺点：术后肝脏更加缺少门静脉血供，对肝功不利，不适用于肝功能较差的病人，术后肝性脑病的发生率较高更适用于：①有食管胃曲张静脉破裂出血（史）伴随有明显门静脉高压性胃病出血

②断流术后再次出血者

包括：①非选择性门体分流术；②选择性门体分流术手术方式的选择：分流术、断流术、断流分流联合术、肝移植（1）分流术（portosystemicshunts）①非选择性门体分流（1）分流术（portosystemicshunts）（1）门静脉与下腔静脉端侧分流术图（1）（2）门静脉与下腔静脉侧侧分流术

图（2）（3）肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式（H形）分流术

图（3）（4）近端脾-肾静脉分流术

图（4）优点：治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好缺点：肝性脑病发生率高，易引起肝衰竭特点：是将入肝的门静脉血完全转流入体循环分流手术（1）门-腔静脉端侧分流术（2）门-腔静脉侧侧分流术（3）肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术（4）中心性脾-肾静脉分流术

①非选择性门体分流（1）分流术（portosystemic②选择性门体分流

特点：保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力优点：降压明显，再出血率低缺点：肝缺少PV血供＋有害物不经肝解毒；肝性脑病、肝昏迷发生率增加导致生活质量不高（1）远端脾-肾静脉分流术图（5）（2）限制性门-腔静脉分流（3）门-腔静脉“桥式”（H形）分流图（6）分流手术（5）远端脾-肾静脉分流术（6）限制性门-腔静脉“桥式”分流术②选择性门体分流特点：保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃（2）断流术缺点：术后门脉高压仍较明显、再出血率高通过阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血目的的一类手术。包括贲门周围血管离断术、胃周围血管缝扎术、食管下端横断术、胃底横断术以及食管下端胃底切除术等优点：①手术操作相对简单、创伤小②对肝脏门静脉血供影响较少，适应证宽，甚至肝功

能ChildC级的病人也能耐受③手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高④易于在基层医院推广，国内临床应最为广泛（85%）贲门周围血管离断术（2）断流术缺点：术后门脉高压仍较明显、再出血率高通过阻断门特点：相互取长补短的效果既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流又疏通门静脉系统的高血流状态起到“断、疏、灌”的作用（3）复合手术术式：传统断流术联合分流术问题：创伤更大，技术难度较大、肝功要求较高特点：（3）复合手术术式：传统断流术联合分流术问题：创伤更大

（二）脾功能亢进的治疗意义：门脉高压症时脾脏功能处于紊乱状态，消除脾脏功能可延缓肝病的进展、有利于肝病的治疗手术方式：全脾切除：可消除脾亢、降低门静脉压力，仍是临床上治疗脾功能亢进的主要手段，几乎全部断流术及部分分流术均包含有脾脏切除术射频消融术、脾动脉栓塞术：并发症多、易复发，主要适用于不愿手术或不能耐受手术的病人

（二）脾功能亢进的治疗意义：门脉高压症时脾脏功能处于紊

（三）顽固性腹水的治疗定义：指腹水量较大、持续时间较长，经过正规的利尿、补充白蛋白等消腹水治疗无效的腹水治疗：腹腔穿刺外引流TIPS

腹腔-上腔静脉转流术或腹水皮下转流术（三）顽固性腹水的治疗定义：指腹水量较大、持续时间较长，经（四）肝脏原发病的治疗护肝治疗：改善病人肝功能状况可以改善病人的远期预后，病毒性肝炎肝硬化是我国绝大多数门静脉高压症病人的主要病因，肝功能损害多较严重，所以抗病毒及护肝治疗应贯彻于整个治疗过程

肝移植：优点：是解决该病的根本方法问题：供肝短缺、终生服用免疫抑制剂、费用昂贵等（四）肝脏原发病的治疗护肝治疗：门静脉高压症病人病因多样、治疗棘手，治疗方法繁多、各有优缺点，仍不尽人意。近年来，随着相关学科的发展，该领域也有较大进展，如新药物、内镜下治疗、介入治疗等手段的相继出现及肝移植的不断普及，病人的总体疗效明显改善。为了进一步提高治疗效果、改善病人预后，根据病人具体情况选择科学合理的个体化治疗方案已成为目前的共识门静脉高压症病人病因多样、治疗棘手，治疗方法繁多、各有优缺点布-加综合征附布-加综合征附布-加综合征，也名巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiarisyndrome）。它指的是由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病

（一）定义（1）下腔静脉隔膜（2）肝静脉隔膜（3）肝静脉血栓形成血液高凝状态，如真性红细胞增多症、抗凝血酶Ⅲ缺乏、

高磷脂综合征等有关（二）病因球囊扩张和支架疗法前后布-加综合征，也名巴德-吉亚利综合征（Budd-ChiariA型为局限性下腔静脉阻塞B型为下腔静脉长段狭窄或阻塞C型为肝静脉阻塞（三）分型巴德-吉亚利综合征分类A型为局限性下腔静脉阻塞（三）分型巴德-吉亚利综合征分类早期劳累后右上腹胀痛、肝脾大发展期有腹水、双下肢水肿、胸腹壁乃至腰背部静脉曲张及食管静脉曲张以至破裂出血晚期病人呈恶液质状态，腹大如鼓、骨瘦如柴，如“蜘蛛人”彩超检查很易发现肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞下腔和（或）肝静脉造影为诊断此病的金标准

（四）诊断早期劳累后右上腹胀痛、肝脾大（四）诊断A型：球囊扩张和支架疗法；经右心房和经股静脉的病变穿破和球囊扩张或根治性矫正术B型：下腔静脉-右心房、肠系膜上静脉-右心房、脾静脉-右心房和肠系膜上-颈内静脉转流术C型：病变可采用诸种门体分流术

晚期病例：肝移植术（五）治疗（六）预后大多数病例可获早期诊治，疗效较好，但复发仍难避免各种转流术式A型：球囊扩张和支架疗法；经右心房和经股静脉的病变穿破和球囊外科学-第三十九章-门静脉高压症-含案例分析课件案例分析38门静脉高压症案例分析38门静脉高压症3839案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路010203040539案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路010239现病史4045岁女性。主诉：腹胀、纳差2年，呕血3小时。2年来出现腹胀纳差，自以为消化不良，服助消化药物，效果不佳。3小时前吃火锅，出现恶心，呕出约1L血性胃内容物，伴头晕、出汗，无腹胀及腹痛，无发热及咳嗽，小便少，未解大便。发现有乙型肝炎5年，未经正规治疗，有慢性胃炎病史10余年。否认有肠道肿瘤家族史。现病史4045岁女性。40体格检查41体温36.7℃；脉搏112次/分；呼吸18次/分；血压90/60mmHg。贫血面容，表情淡漠，全身皮肤黏膜轻度黄染，有肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体无特殊。腹壁平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏增大，测量Ⅰ线5cm，Ⅱ线12cm，Ⅲ线3cm，质韧Murphy’s征阴性，肝区无叩击痛，肝浊音界正常，双侧肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常。体格检查41体温36.7℃；脉搏112次/分；呼吸1841思考题142入院诊断？失血性休克。上消化道出血，门静脉高压症胃底食管周围曲张静脉破裂出血？肝炎肝硬化。诊疗方案？止血，积极纠正休克。保护肝脏治疗。评价肝功能，择期手术。思考题142入院诊断？诊疗方案？42辅助检查43（1）实验室检查

03项目结果正常值WBC(×109/L)2.43L4.0～10.0Neu%90.4H40~75RBC(×1012/L)4.644.5~5.5Hb(g/L)95L130～175Platelet(×109/L)44.0L125～350TBIL(μmol/L)50.0H3.5～20.5DBIL(μmol/L)22.2H0～6.8ALT(U/L)86H9～50AST(U/L)91H15～40GGT(U/L)123H10～60Totalprotein(g/L)64.765～85Albumin(g/L)37.3L40～55Prealbumin(mg/L)BUN(mmol/L)1564.3L170～4202.9～8.2Creatinine(μmol/L)6659～104AFP(μg/L)2.40~20CEA(μg/L)1.70~10CA199(U/ml)11.70~39

血常规肝肾功

肿瘤系列辅助检查43（1）实验室检查03项目结43辅助检查44（1）实验室检查03项目结果正常值Anti-HAVIgM--HBsAg(IU/ml)128H<0.05anti-HBs(MIU/ml)86.45H<10HBeAg(S/CO)0.309<1anti-HBe(S/CO)0.27<1anti-HBcIgM(S/CO)7.250H<1Anti-HCV(S/CO)0.02<1Anti-HDV--Anti-HIV--肝炎系列辅助检查44（1）实验室检查03项目结果正常值Anti-HA44辅助检查超声描述：肝脏：左叶厚度5.7cm，长径6.3cm，右叶厚度9.6cm，斜径12.8cm。门静脉直径1.6cm，肝内实质回声光点增粗。胆囊：7cm×3cm×3cm，囊壁毛糙，增厚，壁厚0.3c