高血压脑出血术中锥体束的保护

高血压脑出血术中锥体束的保护

高血压脑出血（hypersension核实，hymorhage）是一种严重的脑血管疾病，约占人类死亡原因的15%。其中，70%80%的人受伤。1临床数据1.1一般数据2010年3月到2013年4月收集海口市人民医院HICH手术病人49例,其中男36例,女13例;年龄42~74岁。1.2临床表现所有的病例均表现为急性起病,临床表现为突发肢体偏瘫、意识丧失、呕吐,部分病人术前出现一侧瞳孔散大,术前GCS评分4~12分。1.3术后外侧血肿和锥体束后内侧型血肿的变化患者术前行头颅CT及磁共振弥散张量成像(diffusetensionimaging,DTI)检查。根据血肿和锥体束的关系,分为锥体束前外侧型血肿和锥体束后内侧型血肿。本组31例为锥体束前外侧型血肿,基底节区出血,锥体束向血肿的后内侧移位;18例为锥体束后内侧型血肿,丘脑区血肿,锥体束向血肿前外方移位。1.4术后重建血肿手术时间为出血后8h~3d。本组31例锥体束前外侧型血肿(图1),经侧裂入路行血肿清除术。在显微镜直视下切开外侧裂蛛网膜,分开侧裂,将侧裂静脉向颞叶方向牵拉,显露脑岛皮质。切开脑岛前部的岛叶短回皮质,则进入基底节区血肿腔。先清除基底节区前部的血肿,最后清除基底节区后部的血肿,特别注意保护好血肿后内侧的锥体束。用吸引器轻轻吸出后内侧的血肿,如果血肿机化变硬则应保留部分血肿,不可强行吸出。如果血肿腔后内侧锥体束表面有渗血,只需用明胶海绵压迫止血,不可用双极电凝烧灼,以免损伤锥体束。术后常规去骨瓣减压,同时血肿腔内置管外引流。本组18例锥体束后内侧型血肿,12例为丘脑出血同时破入脑室(图2),采用双侧脑室外引流术,血肿侧的脑室放入外引流管,对侧置ommaya备用,术后第2天起脑室内注入尿激酶,2周后拔出血肿侧脑室外引流管,再将对侧备用ommaya囊接出,继续引流脑室,直到血肿完全吸收后拔出外引流管,3例出现脑积水行脑室-腹腔分流术。另6例丘脑区血肿,采用经纵裂入路,清除血肿,术中注意保护血肿前外侧的锥体束。2结果2.1彩色图像的观察患者术前进行头颅DTI扫描,进行图像处理后获得满意的黑白各向异性图、方向编码彩色图和内囊白质纤维束三维示踪图像。在方向编码彩色图像的横断面上可清楚的观察到内囊的结构及其受血肿的破坏情况以及锥体束和血肿的关系。锥体束显示为蓝色,主要为上下走行的皮质脊髓束、皮质红核束。锥体束前外侧型血肿,DTI可显示锥体束位于基底节区血肿的后内侧,且可见出血侧锥体束与健侧比较有移位和变形(图1)。锥体束后内侧型血肿,锥体束向血肿的前外侧移位,此型锥体束大部分已经破坏(图2)。2.2手术效果术后6月对患者预后进行日常生活能力分类法评估。本组Ⅰ级10例,Ⅱ级22例,Ⅲ级12,Ⅳ级5例。3丘脑和锥体束的手术方式选择虽然,HICH治疗方法还有很多争议,但现在认为HICH出血量大于30ml,特别是脑疝的病人,早期手术能降低HICH病人的死亡率,因出血位置深,手术可能进一步加重内囊基底节区重要结构的损伤,造成HICH病人终身残疾术前结合头颅CT、DTI等影像学资料,判断锥体束和血肿的关系。DTI反映的是纤维束中水分子弥散现象,可清晰显示病变和纤维束之间的毗邻关系HICH手术病人的效果差,因此对HICH手术病人的选择及手术方式的采用,目前仍无统一的标准。本组中所选择的病人血肿量为30~90ml。原则上术中尽量不损伤锥体束的前提下,清除血肿行锥体束减压,以挽救残存的锥体束。本研究根据血肿和锥体束的关系,分为锥体束前外侧型血肿和锥体束后内侧型血肿。锥体束前外侧型血肿,即血肿位于锥体束前外方,锥体束被推向血肿的后内侧。手术采用经侧裂入路,利用大脑本身的自然间隙,切开岛叶前方短回的皮层,进入基底节区的血肿腔。尽量避免切开岛叶后方的岛叶长回,可能会损伤其下方深面的锥体束。本组31例患者采用此手术入路,均取得了良好的手术效果。锥体束后内侧型血肿,因丘脑紧邻侧脑室,很容易破入脑室,本组18例均破入侧脑室。6例采用经纵裂入路,清除血肿,但此类手术创伤较大,且会加重丘脑的损伤。其余12例我们选择双侧脑室外引流术。血肿侧置脑室外引流管,另外一次脑室置ommaya装置备用,2周后拔出血肿侧的外引流管,再穿刺ommaya球囊继续外引流,直到丘脑区血肿完全消失后拔出ommaya球囊的外引流。这样,既引流了丘脑及破入脑室的血肿,又不会因血肿侧外引流时间过长(大于2周)引起颅内感染,而且2周后穿刺ommaya外引流,这时脑室内的血凝块也大部分引出,不会因血凝块将ommaya装置堵住。虽然,引流术对锥体束的减压效果比直接对丘脑区进行血肿清除减压术效果差,但不会造成丘脑及锥体束的医源性损伤,而且手术简单、创伤小,同样可达到保护锥体束的目的。因做DTI检查需要10min左右,如果病情危重、出现双侧瞳孔散大,或者等待检查时间太长,不建议常规检查。我们认为术前结合头颅CT、DTI等