颈动脉狭窄、闭塞病因学与超声检测

颈动脉狭窄、闭塞病因学与超声检测首都医科大学宣武医院血管超声诊断科北京市血管超声诊断中心华扬颈动脉粥样硬化性狭（CAS）

缺血性脑血管病（CVD）20～30%早期诊断CAS--采取有效治疗手段降低死亡率和致残率

概述Stroke2007;38:1470-1475Dr.Yolanda（NEWYORK(ReutersHealth)May20092684例周围血管病变、2型糖尿病,无脑缺血病史

221(8%)无症状颈动脉狭窄（CAS）50%3.6年随访（平均）：253patients(9%)--血管病事件

5年累积血管病事件12.3%

2.2%脑梗死，8.0%心肌梗死颈动脉狭窄与临床无症状的CAS继发血管病事件的风险率1.5%、死亡率1.8%随狭窄程度的增加血管病事件的再发危险率明显升高无症状的CAS≥50%是血管病或2-型糖尿病、死亡事件的独立危险因素

颈动脉狭窄的检测准确性直接影响患者治疗方法的选择与预后颈动脉狭窄与临床

标准的不同CAS的诊断准确性的存在差异

研究单一化，非多中心采用标准不同、例数有限，研究时间和认识水平所限缺乏权威而有推广价值的大样本研究

操作技术的熟练程度、影响对颈动脉病变观察

的客观性:如斑块形态的不对称性、低血流速度的病因分析、动脉壁的钙化、患者位置等影响PSV、EDV参数的准确性

颈动脉狭窄（CAS）的超声诊断标准的差异

颈动脉狭窄（CAS）的超声诊断标准的差异

血管病变的复杂性、观察者经验水平、分析能力差异—

检查结果的不一致

超声仪器品质的差异-超声显像的清晰程度

超声结果的判断-观察者的依赖性颈动脉狭窄（CAS）的超声诊断标准◆峰值流速（PSV）和舒张期末流速（EDV）评估狭窄程度◆早期研究-超声技术能否作为一种有效的CAS筛查手段◆

超声对CAS具有较高的敏感性（各研究室报道）◆颈动脉狭窄以50%为界定标准-简单评估◆未进行详细的狭窄程度分级◆统计结果上人为提高了诊断的准确率

1979年Blackshear超声—DSA颈动脉狭窄的相关性研究（Surgery.1979首次）●

Zbornikova

(ClinPhysiol.1985)

颈动脉狭窄程度和相关参数的线性关系多元回归分析获得CAS与血流速度间存在相关性回归方程:

CAS狭窄率（％）＝43.3+7.99PSV+10.4EDVCAS的诊断准确率为94.8％

颈动脉狭窄（CAS）的超声诊断标准

CriteriaforClassificationofDisease1990CAROTIDDUPLEXSCANNINGClassificationofcarotidstenosis:A NormalB 1-15%C 16-49%D 50-79%D+ 80-99%E Occluded血流频谱的意义：增宽、涡流、湍流

CAS分类四级＜50%、50%～69%、≥70%至接近闭塞、完全闭塞

PSV（cm/s）

EDV（cm/s）

PSVICA/PSVCCA

＜50%＜125

＜40

＜2.050%～69%＞125，

＜230

＞40，＜100＞2.0，＜4.070%-99%＞230

＞100＞4.0完全闭塞血流信号消失

CAS＞50%暂不接受CEA治疗者，6～12个月应接受超声检查一次

＜50％的高危人群，应每1～2年评估一次

CAROTIDDUPLEXCONSENSUSCONFERENCE2002

SuggestedCriteriaforICAStenosis

2002颈动脉超声会议提出的ICA狭窄标准Radiology2003;229:340-346CAROTIDDUPLEX（颈动脉超声会议）

CONSENSUSCONFERENCE2002◆放射超声医师协会SocietyofRadiologistsinUltrasound(SRU)

◆16个相关专业专家学者参会

16panelists:Radiology,VascularSurgery,CardiologyandNeurology◆会议目的Goalsofconference:

制定规范检测标准DeveloprecommendationsforperformanceofexamStandardizationoftechnicalfactors推出ICA狭窄诊断标准RecommendspecificdiagnosticcriteriaforICAstenosisCAROTIDDUPLEX（颈动脉超声会议）

CONSENSUSCONFERENCE2002PeaksystolicvelocityintheICA

ICA的峰值流速PresenceofplaqueonB-mode

二维影像斑块的位置NASCETmethodofcalculatingangiographicstenosis

DSA采用NASCET方法计算狭窄率PrimaryUltrasoundParameters基本超声参数

C-AESCT:X100%C

B-ANASCT:X100%B

D-ACC:X100%D颈动脉狭窄（CAS）流速判诊断标准

2000年2月至2005年3月首都医科大学宣武医院（超声与DSA结果对比研究CAS≥50%）2006，6患者：416例（832支血管年龄：32~88岁（65±10）岁性别：男：320例（77.1%）女：96例（22.9%）临床表现：TIA164例(39.4%)卒中169例(40.6%)

无症状83例(19.9%)PSVICA（cm/s）颈动脉50%~69%狭窄≥120敏感性（%）特异性（%）准确率（%）≥13597.280.390.3

PSVICA

对颈动脉50%~69%和70%~99%狭窄的评估96.290.193.7≥15593.494.994.0≥16591.295.693.0颈动脉70%~99%狭窄≥17096.782.088.8≥200≥22095.590.392.792.595.694.2≥24089.596.693.3

EDVICA

对颈动脉50%~69%和70%~99%狭窄的评估EDVICA（cm/s）敏感性（%特异性（%）准确率（%）颈动脉50%~69%狭窄≥5084.185.784.8≥6078.095.285.1≥7072.798.083.1颈动脉70%~99%狭窄≥8079.995.085.9≥10071.598.488.0≥11066.198.783.5颈动脉狭窄（CAS）诊断标准的参数确定

曲线下面积均大于0.90，准确性比较排列：PSVICA、PSVICA/PSVDIS、PSVICA/PSVCCA、EDVICA、EDVICA/EDVDIS

≥50%ROC曲线≥70%ROC曲线PSVICA>PSVICA/

PSVDIS>PSVICA/PSVCCA>EDVICA>EDVICA/EDVDIS

颈总动脉狭窄——动脉硬化、大动脉炎、夹层二维：CCA起始段管径减小斑块或大动脉炎性病变CDFI：血流充盈异常PW：狭窄处高流速，频带增宽狭窄以远CCA、ICA、ECA流速减低频谱形态异常（低阻型）近段狭窄远段狭窄ICA、ECA血流速度、频谱形态异常（低流速、低阻力型）颈内动脉狭窄生理性双侧管径不对称＜50%管腔内无异常管壁光滑血流速度基本对称血流频谱形态存在差异颈内动脉狭窄生理性双侧管径不对称＞50%管腔内无异常管壁光滑血流速度相对减低血流频谱形态相对高阻颈内动脉狭窄—病理性

肌纤维发育不良发病：年轻患者多见管径：全程纤细，伴阶段性管壁：不光滑，IMTCDFI:充盈不全呈串珠样（典型者）PW：流速减低，高阻力型（双侧比较）二维结构：斑块、血栓形成管腔：全程狭窄管壁：不光滑CDFI：充盈不伴流线曲折PW：无加速度血流动力学特征频谱：高阻型与发育不良鉴别：管壁显像特征颈内动脉狭窄—病理性：闭塞后再通发病：外力、剧烈咳嗽二维结构：双腔、膜状结构管腔狭窄：阶段性、可探及部分血栓形成管壁：假腔内膜结构消失CDFI：双腔血流显像血流方向与破裂口相关破裂口出口处能回到真腔者，方向一致，流速不同

PW：真、假腔内流速频谱不同假腔内频谱收缩与舒张不对称颈内动脉狭窄—病理性：

自发或继发夹层颈内动脉狭窄—

病理性：周围病变压迫手术的创伤：

CEA、颈部外科手术后的血肿颈动脉体瘤：包裹性或浸润式生长●狭窄基础上50~69%（观察），70~99%（外科）●

斑块破裂血栓形成●

栓塞房颤患者、心律不齐、高凝状态（高脂血症）●

夹层动脉瘤、动脉瘤栓塞术后●炎性病变大动脉炎●放射性血管壁损伤鼻咽部肿瘤放疗……….颈动脉闭塞临床病史房颤患者心律不齐高凝状态（高脂血症）

超声特征血管壁内膜结构清晰血管腔内不均回声血流信号中断●颈内动脉闭塞——栓塞颈内动脉闭塞定位■近端典型血管腔内病变结构变化斑块或斑块+血栓血栓■远端观察不到典型血管结构闭塞于眼动脉分支前：管腔可见、低速单峰闭塞于眼动脉分支后：管腔可见、低速高阻■定位与CEA

闭塞于眼动脉分支前原始管径无明显减小——CEA颅内中动脉慢性闭塞---ICA血流的影响管径：无变化流速：PSV正常、EDV相对减低RI：急性：相对VA阻力升高慢性：无明显变化CDFI：亮带血流的观察（急性、慢性）后循环又称椎-基底动脉系统缺血后循环组成：椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓椎动脉狭窄----后循环缺血（PCI）椎动脉解剖结构特征椎动脉直径3-5mm15%人群一支直径小于2mm不对称常见左侧为主50%右侧为主25%双侧对称25%后循环缺血的机制▲动脉粥样硬化是PCI最常见机制：血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄、闭塞引起低灌注较少

栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%

栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍),dropattack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)后循环缺血的临床表现位置深（*左侧）

2D结构显示清晰需要多因素（线阵与凸阵探头）

中度（50~69%）？重度（70~99%）？