甲状腺结节的诊断及处理原则

甲状腺结节诊断及处理标准中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》

第1页内容概述分类诊断治疗特殊问题第2页定义

甲状腺结节是指多种原因造成甲状腺内出现一种或多种组织构造异常团块。

第3页不一样检查办法,甲状腺结节体现不一样触诊：结节为甲状腺区域内扪及肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常区域不一样检查办法之间，结节发觉情况不一致查体触到甲状腺结节，超声检查未提醒查体未触到结节，但超声检查发觉结节查体触到单个结节，但超声检查提醒有多种结节第4页流行病学一般人群中甲状腺结节患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。第5页病因及分类依病因分为：增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节第6页诊断关键：鉴别结节良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。第7页临床体现查体或超声检查发觉；多数无症状；很少数有局部压迫体现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减体现。第8页病史重点关注：年纪性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增加速度局部症状甲状腺功能异常有关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征。第9页体格检查应重点关注：结节数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。第10页提醒恶性病变也许临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史男性，年纪不大于20岁或大于70岁结节短期内显著增大出现局部压迫症状，包括连续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大第11页试验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。假如血清TSH低于正常且核素显像提醒高功能结节时，该结节几乎都是良性。第12页血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在也许，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。第13页甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可造成血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节良、恶性没有帮助。血清降钙素（CT）水平测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。第14页辅助检查高清楚甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）第15页高清楚甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感检查办法。不但可用于鉴别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部构造、回声特性、血流情况和颈部淋巴结情况。第16页恶性征象

•微钙化•低回声,实性，部分为囊实性•纵横比≥1•边缘成角、毛刺•边界含糊•无晕•被膜连续性中断•血流不足丰富，

血流杂乱第17页纵横比第18页边缘成角、毛刺第19页位置–甲状腺内任何地方、异位甲状腺组织•大小–隐匿性≤1cm–大小与良恶性无关（ATA）数量–多灶（10%~20%）–数量与良恶性无关第20页颈部淋巴结转移•皮髓质分界消失或部分消失•钙化•液化•局部高回声•门型血流消失•血流杂乱•血流达皮质边缘第21页甲状腺结节良性征象

点状强回声伴彗星尾结晶体第22页蜂巢或海绵样回声第23页规则完整细晕第24页

小结

实性，部分为囊实性•低回声•常多灶•微钙化•不完整晕•血流丰富、血流杂乱•淋巴结转移•周围组织受侵第25页超声检查提醒结节恶性变特性微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱第26页三个特性特异性高，均达成>80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特性不足以诊断恶性病变。但假如同步存在2种以上特性或低回声结节中出现其中一种特性时，诊断恶性病敏感性可提升到87%-93%。第27页超声检查提醒结节恶性变特性低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同步超声检查显示淋巴结门构造消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。第28页甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态影像学检查办法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。第29页“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节良、恶性帮助不大。第30页本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也体现为“冷结节”。应结合甲状腺超声成果一起分析。第31页甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发觉和结节性质判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，并且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。第32页甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值诊断办法文献报道敏感性83%，特异性92％，精确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能辨别滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤第33页值得注意几点结节良、恶性与结节大小无关，直径不大于1.0cm结节中，恶性并不少见；结节良、恶性与结节是否可触及无关；结节良、恶性与结节单发或多发无关；结节良、恶性与结节是否合并囊性变无关。第34页治疗

根据治疗办法选择应依甲状腺超声检查特性和FNAC成果而定。第35页治疗甲状腺恶性结节处理良性结节处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节处理小朋友甲状腺结节处理妊娠期间甲状腺结节处理第36页甲状腺恶性结节处理

绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达成治疗目标，故应选用综合治疗办法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采取化疗或放疗。第37页良性结节处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时反复FNAC。只有少数患者需要手术、药品治疗。第38页良性结节几个治疗办法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗第39页L-T4抑制治疗目标：使已有结节缩小，避免新结节产生。总体效果不抱负不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。第40页L-T4抑制治疗适用于生活在缺碘地域；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；第41页L-T4抑制治疗不适于：血清TSH水平<1mU/L且年纪大于60岁男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病第42页假如L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。第43页手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提醒可疑性癌变第44页超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一种微创性治疗甲状腺结节办法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大或多发囊肿也许需要数次治疗方能取得较好效果。实性良性结节不推荐使用本法。注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实行PEI！！！第45页PEI前应详细理解结节位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等体现，应立即停顿操作。应由有经验医师实行。第46页放射性131碘治疗目标是除去功能自主性结节，恢复正常甲状腺功能状态。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积不大于100ml；不宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。第47页放射性131碘治疗不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！第48页可疑恶性和诊断不明甲状腺结节处理

甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应反复FNAC检查。反复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。第49页小朋友甲状腺结节处理小朋友甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。对小朋友甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提醒结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。第50页妊娠期间甲状腺结节处理妊娠期间发觉甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理相同。妊娠期间严禁甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠3－6个月做手术较为安全。不然，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有显著压迫体现时，如需要手术，应尽可能安排在产后进行。第51页参照文献连小兰.甲状腺结节.见白耀主编.甲状腺病学——基础与临床.北京.科学技术文献出版社.2023.332-338.GharibH,PapiniE.Thyroidnodules:clinicalimportance,assessment,andtreatment.EndocrinolMetabClinNorthAm.2023Sep;36(3):707-35.AACE/AMETaskForceonThyroidNodules.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAssociazioneMediciEndocrinologimedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules.EndocrPract.2023Jan-Feb;12(1):63-102.FilettiS,DuranteC,TorlontanoM.Nonsurgicalapproachestothemanagementofthyroidnodules.NatClinPractEndocrinolMetab.2023Jul;2(7):384-94.AbalovichM