心血管系统急症

急性心力衰竭心血管系统急症第1页概念急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力显著降低和(或)心室负荷突然增加，造成心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足临床综合征。心血管系统急症第2页依据心脏病变部位和性质，可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论急性左心衰竭引发急性肺水肿。心血管系统急症第3页一、病因和发病机制：

任何突发心脏解剖或功效损害，造成心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高原因，均可引发急性左心衰竭。

心血管系统急症第4页一、病因和发病机制：1．急性弥漫性心肌损害2．急性压力负荷过重

3．急性容量负荷过重4．急性心室舒张受限

心血管系统急症第5页二、临床表现1．急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。因为肺毛细血管压急骤升高，如超出血浆胶体渗透压，血浆渗透肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30～40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志含糊。心血管系统急症第6页2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。二、临床表现心血管系统急症第7页三、辅助检验1．X线检验2．心电图3．超声心动图4．血流动力学监测

5．动脉血气分析

心血管系统急症第8页依据经典症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，普通不难作出诊疗。有时需与支气管哮喘判别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有利于急性左心衰竭诊疗，而长久哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不显著则有利于诊疗支气管哮喘。

四、诊疗和判别诊疗心血管系统急症第9页

非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，二者需判别。四、诊疗和判别诊疗心血管系统急症第10页心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢温暖）颈静脉充盈常怒张无周围动脉搏动弱有力，宏大爆裂音有（湿性）常无（如有为干性）心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部X线沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压＞18mmHg＜18mmHg水肿液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭判别心血管系统急症第11页急性左心衰竭为危重急症，应快速、主动针对病因、诱因和病理生理改变三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改进和维持组织充分供氧。

五、治疗心血管系统急症第12页1．抢救办法(1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，降低静脉回心血量。五、治疗心血管系统急症第13页1．抢救办法(2)吸氧和消除气道泡沫：马上高流量鼻管给氧，对病情严重者应采取面罩呼吸机连续加压给氧，使肺泡内压增加，首先能够使气体交换加强，另首先能够反抗组织液向肺泡内渗透。五、治疗心血管系统急症第14页1．抢救办法(2)吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，改进肺通气功效，可将氧气先经过50％～70％酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气改进。五、治疗心血管系统急症第15页1．抢救办法(3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病人躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改进肺水肿。五、治疗心血管系统急症第16页1．抢救办法(3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。五、治疗心血管系统急症第17页1．抢救办法(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)经过扩张静脉和快速利尿作用降低循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。惯用20～40mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。五、治疗心血管系统急症第18页1．抢救办法(5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量降低，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功效改进，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，所以对无低血压者，宜给予血管扩张剂。五、治疗心血管系统急症第19页

(6)血管扩张剂选择标准：若以肺充血、肺水肿为主，而无显著周围灌注不足，宜选取静脉扩张剂；如心排血量降低，有显著周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若二者兼有，宜选取动、静脉扩张剂。五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第20页

(6)血管扩张剂选择标准：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。惯用药品有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。

五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第21页

(6)血管扩张剂选择标准：硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第22页

(6)血管扩张剂选择标准：

硝普钠(SodiumNitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、连续时间短。五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第23页

(6)血管扩张剂选择标准：

酚妥拉明(Phentolamine)：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适合用于肺水肿伴外周阻力增高病人。五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第24页

(7)洋地黄制剂：急性左心衰竭时宜选取快作用洋地黄制剂，尤其是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功效不全者。惯用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时2～4h后可重复一次。

五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第25页

急性左心衰竭合并低血压时，也可选取多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺适用，也可单独应用。

心血管系统急症第26页

(8)氨茶碱：为磷酸二酯酶抑制剂，经过其显著支气管扩张作用，以及温和外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改进呼吸困难。惯用量250mg以葡萄糖液稀释后迟缓(10～15min)静脉注射，必要4～6h后可重复一次。因为其治疗安全窗较窄，并可引发低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第27页

(9）糖皮质激素：因为能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、降低渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。惯用地塞米松5～10mg或氢化考松100～200mg或甲基强松龙80～160mg静脉注射或加入5％葡萄糖液内静脉滴注。五、治疗-1．抢救办法心血管系统急症第28页2．消除诱因大多数急性左心衰竭病人可找出诱发原因，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作对应处理，以阻断病理生理恶化，改进心功效。五、治疗心血管系统急症第29页3．病因治疗

在治疗急性左心衰竭同时，或经初步急诊处理后，应主动确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。五、治疗心血管系统急症第30页第二节急性冠状动脉缺血综合征心血管系统急症第31页急性冠状动脉缺血综合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。

概述心血管系统急症第32页

ACS是一个动态演进过程，依据心肌急性缺氧严重程度、连续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图ST段不抬高心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不论引发不稳定性心绞痛是何种原因，连续心肌缺血结果将是心肌梗死。正因为ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至防止心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接收并受到重视原因。心血管系统急症第33页1．ACS划分两大类(1)第一类：包含不稳定心绞痛及非ST段抬高心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75％，后者发病率为25％。非ST段抬高心肌梗死血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。一、临床分类心血管系统急症第34页1．ACS划分两大类(2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。一、临床分类心血管系统急症第35页2．心肌标志物肌钙蛋白是判别不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死主要依据。当前测定肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I（TnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。TnI特异性较TnT更高。普通认为，TnI及TnT每6小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。一、临床分类心血管系统急症第36页3．ACS危险程度分类

ACS低危——发作时ST段抬高<1mm，胸痛<20分钟，TnI及TnT正常。

ACS中危——发作时ST段抬高<1mm，胸痛<20分钟，TnI及TnT轻度升高。

ACS高危——发作时ST段抬高>1mm，胸痛>20分钟，TnI及TnT显著升高。心血管系统急症第37页

ACS发病主要取决于两大原因，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二因为斑块破裂，血小板激活，造成血栓形成，造成血管腔阻塞。普通说，动脉粥样硬化斑块可引发血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很轻易使血管腔堵塞。二、发病机理心血管系统急症第38页二、发病机理

另外，内皮功效受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放降低，血管担心素Ⅱ(AngⅡ)生成增多，引发血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。心血管系统急症第39页三、诊疗与判别诊疗

ACS是冠心病一组特殊临床类型。ACS诊疗主要依据冠心病病史及临床表现。包含冠心病易患原因、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物改变等能够作出诊疗。心血管系统急症第40页三、诊疗与判别诊疗1．稳定性心绞痛胸痛发作连续时间普通不超出15min，大多在5～15min，多于劳累后过分担心激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药品能够缓解。心血管系统急症第41页三、诊疗与判别诊疗2．不稳定性心绞痛

胸痛发作连续时间普通都到达或超出15min。主要有以下三种类型：心血管系统急症第42页不稳定性心绞痛三种类型：

(1)新近发生劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。(2)心绞痛发作频率及连续时间增加，硝酸甘油不能缓解。(3)静息性心绞痛，包含变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及TnI不升高。心血管系统急症第43页三、诊疗与判别诊疗3．心电图ST段不抬高心肌梗死临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。心血管系统急症第44页三、诊疗与判别诊疗4．ST段抬高心肌梗死

依据超早期巨大T涉及弓背型ST段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊疗。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相判别。心血管系统急症第45页三、诊疗与判别诊疗胸痛是ACS诊疗主要依据之一，但也有少数病人能够无痛或疼痛部位不经典或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。

心血管系统急症第46页四、治疗1．院前治疗开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。年国际复苏指南提议采取MONA方针，M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改进缺氧；N：(硝酸甘油)能反抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导血小板聚集。心血管系统急症第47页四、治疗2．院内治疗完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和度测定，描记12导联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，急性瓣膜功效不全，休克，Lbbb等可请心脏教授会诊。

心血管系统急症第48页四、治疗

(1)ST段抬高心肌梗死治疗：无禁忌病人马上给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年纪限制。溶栓时间由6h延伸至12h。

惯用溶栓药品：尿激酶(UK)2万U／kg，30minIV，链激酶(SK)150万U／30minIV，r-tPA5O～100mg/90minIV，rSK(重组链激酶)150万U/30minIV。心血管系统急症第49页四、治疗介入治疗(PTCA)指征：AMI发生于老年，年纪>75岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。许多学者认为PTCA