一例脑外伤患者病例讨论专家讲座

病例资料患者胡某，住院号：021267，女，61岁，年11月1日因“车祸致头部外伤后昏迷约半小时”入院，入科时体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸21次/分，血压164/97mmHg，昏迷，GCS评分6分，口吐白沫，左侧眉弓上缘可见一直径约4cm血肿，左眼睑肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，对光反射减弱，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平，腹肌无担心，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，四肢未见显著畸形及反常活动，左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力减低，生理反射消失，未引出病理征。辅助检验：急诊头颅CT示：双侧额叶脑挫裂伤，颅内少许出血。上腹部CT未见显著外伤性改变。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第1页病例资料诊疗：II级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤，颅内出血，弥漫性轴索损伤，头皮血肿。-11-1-22：56患者复查头颅CT提醒颅内出血增加，行急诊开颅手术.-11-2-04：00患者术毕返回病房，患者昏迷，已行气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约4mm，对光反射减弱，四肢未见显著畸形及反常活动，肌张力减低，生理反射消失。修正诊疗：III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血。-11-8患者血糖高至26mmol/L,动脉血气示高钠,高钾,停用含钠液体,给予胰岛素降血糖及降血钾治疗。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第2页病例资料-11-9患者生命体征平稳，转入外一科继续治疗。-11-15患者深昏迷，GCS评分5分，呼吸急促，经皮血氧饱和度80%以下，血压偏低，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧直径约2mm，对光反射减弱，头部骨窗压力不高，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，转入ICU继续治疗。当前诊疗：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血2.肺部感染并双侧胸腔积液，呼吸衰竭3.高钾高钠血症4.休克原因待查：低血容量性？感染性？一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第3页病例资料-11-16患者深昏迷，GCS评分5分，连续有创呼吸机辅助呼吸，经皮血氧饱和度95%以下，血压偏低依赖升压药品维持。-11-17-13:45患者深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射消失,连续有创呼吸机辅助呼吸,血压大剂量升压药品仍难以维持,无自主呼吸，心跳骤停，经抢救半小时以上，患者仍未恢复自主心跳及呼吸，行床边心电图示：全心停搏。抢救无效，遂宣告临床死亡。死亡出院。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第4页病例资料死亡原因1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑室系统积血2.肺部感染并双侧胸腔积液3.呼吸循环衰竭4.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒死亡诊疗：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积血2.肺挫伤3.肺部感染并双侧胸腔积液4.急性肾衰竭5.呼吸循环衰竭5.高钾高钠血症6.高血糖，高渗状态7.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒8.低蛋白血症9.贫血一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第5页相关解剖知识大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功效：枕叶：位于脑后中心部位下方，是视觉刺激主要中心，所以被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言和某方面记忆亚区组成。顶叶：处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调整注意或分配空间注意。额叶：与推理、计划、情感、问题处理，以及部分语言和运动（运动皮层）相关。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第6页相关解剖知识一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第7页相关解剖知识一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第8页GCS评分GCS评分，指是格拉斯哥昏迷指数评定，其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面分数加总即为昏迷指数。昏迷指数，是医学上评定病人昏迷程度指标，现今用最广是格拉斯哥昏迷指数。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第9页GCS评分量表睁眼反应 言语反应运动反应正常睁眼４ 回答正确5遵命运动6呼唤睁眼３ 回答错误4定位运动5刺痛睁眼２ 含混不清３肢体回缩4无反应１唯有声叹２肢体屈曲３无反应１肢体过伸2无反应１一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第10页GCS评分轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。得分值越高，提醒意识状态越好，昏迷程度越重者昏迷指数越低分，3分多提醒脑死亡或预后极差。按GCS评分将脑损伤分轻、中、重度。13-15分为轻度脑损伤，8-12为中度脑损伤，3-7分为中度脑损伤。但GCS评分不能用于5岁以下儿童，且易受失语、四肢瘫痪、保留人工气道等原因影响。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第11页护理问题1、意识障碍2、清理呼吸道无效3、组织灌注不足4、有皮肤完整性受损危险5、营养低于机体需要6、感染7、其它并发症：误吸一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第12页护理办法--意识障碍1亲密观察患者神志、瞳孔、生命体征等改变，观察有没有脑疝先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理2保持病人体位舒适，普通予头部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。3保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。4预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，预防坠床。

（2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼天天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5做好生活护理。

一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第13页护理办法--清理呼吸道无效1、及时吸痰，依据患者痰液性质选择适当湿化方式（呼吸过滤器或者湿化灌）。2、定时翻身扣背，常规床头抬高30~45度。3、必要时请医生帮助行纤维支气管镜吸痰。4、新风系统24小时开启、吸顶式空气消毒机天天定时消毒2次，定时开窗通风与外界交换空气，确保病室内空气质量。5、限制探视与陪住，降低病室内流感人员，谢绝上呼吸道感染人员进入。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第14页组织灌注不足1、及早建立有效静脉通道，开放两条或以上静脉通道。普通选取粗而直大血管留置套管针，必要时留置中心静脉导管以保障扩容治疗和各类药品及时使用。2、严密监测患者生命体征，尤其是注意心率、血压、体温、尿量改变，及时反馈给医生，快速准确执行医嘱。3、严格控制补液速度，普通标准是先快后慢，但还需注意个体差异。总之补液同时必需依据各项检测指标随时调整输液速度及评定补液效果，并注意患者有没有肺水肿及心衰临床表现。4、在使用血管活性药品过程中，注意双泵输注，降低血管活性药品停泵时间。5、严密观察用药后各种不良反应，如发觉套管针周围皮肤有红肿热痛等炎性反应，应及时拔除，并予25%~50%硫酸镁湿敷。如是血管活性药品外渗，可马上用含酚妥拉明5mg生理盐水10~15ml充分清润注射，扩张血管，解除周围血管痉挛，改进微循环。并用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml+酚妥拉明40mg）湿敷或者25%硫酸镁湿敷，减轻局部组织化学反应，减轻疼痛，预防发生局部组织坏死，或者予喜疗妥软膏涂抹针眼周围处皮肤。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第15页1、及时清理患者分泌物，保持受压皮肤干净清洁，防止分泌物刺激皮肤。2、定时为患者翻身，睡气垫床，骨突窿处垫软枕，降低局部皮肤受压。3、依据压疮危险原因评定单要求对患者进行准确评定，每班观察患者皮肤情况，发觉异常，尽早处理，必要时予减压贴保护受压皮肤。4、加强营养支持。开始应用肠内营养液连续从胃管输注，后因经济上原因改为奶粉鼻饲。护理办法--有皮肤完整性受损危险一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第16页护理办法--营养低于机体需要1、充分评定患者营养情况及经济情况。2、准确统计患者出入量，发觉异常及时汇报医生。3、严格按照医嘱给予胃肠营养。予肠内营养500ml+丙胺酰谷胺酰100ml鼻饲，以后予奶粉125g注胃每日四次，以及静脉给予氨基酸+脂肪乳补充营养。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第17页护理办法--感染1、全部操作严格执行无菌标准。2、严格按照医院三管监测管理规范管理气管、尿管及中心静脉导管。3、注意观察病人呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量;气管切口及敷料情况;套管位置及套管系带松紧度等以降低医源性交叉感染发生。4、严密监测患者生命体征，按医嘱要求留取痰培养及血培养标本。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第18页护理办法--误吸1、常规床头抬高30-45度，预防返流误吸。2、胃肠营养前评定胃潴留情况，每班抽吸胃内容物，如潴留量≤200ml，可维持原速度输注，如潴留量≥200ml，应暂停输注或降低输注速度。根据情况选择适当速度。3、肠内营养输注时要遵照又少到多，有低浓度到高浓度标准，鼻饲结束后保持半卧位30-60分钟，禁止翻身扣背，预防返流。4、在执行易引发患者呛咳操作时暂停胃肠营养（如纤维支气管镜吸痰）。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第19页我科优势—环境管理空气净化病室普通病房时应安置在单人房间并每日用消毒液擦拭地面2次定时开窗通风与外界交换空气限制探视与陪住，降低病室内流感人员进入病室应戴好口罩、帽子谢绝上呼吸道感染人员进入注意保持病室温度在250C，湿度在55—65%一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第20页我科优势—关于人工气道管理齐全气道护理设备：负压吸引装置、吸氧装置、搜集容器。各种型号呼吸机、适当型号吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。吸痰管人工气道压力监测设备：气囊压力表一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第21页我科优势—气管切开气囊管理气囊压力要求气管毛细血管压力在20～30mmHg达22mmHg时对气管血流含有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊压力不可超出20～30mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第22页我科优势--吸引过程中监护生命体征（连续心电监护设备）

痰液量、性质（动态观察）患者氧合耐受程度（随时血气分析）患者主观感受一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第23页我科优势—痰液性质观察Ⅰ度（稀痰）－痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）－痰外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少许痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗洁净Ⅲ度（重度粘痰）

---痰外观显著粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第24页我科优势—气道湿化在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细微粒增加吸入呼吸道气体中湿度到达湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统正常运动和廓清功效依据痰液性质选择适当湿化方式一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第25页我科优势—气道湿化判断气道湿化标准：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利经过吸引管，导管内无痰痂；病人平静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过分：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不停吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第26页我科优势—口腔护理正确口腔护理能够防止或延迟VAP发生每6-8小时口腔护理一次（推荐）口腔冲洗口腔擦拭一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第27页我科护理优势—预防意外脱管妥善固定每班检验导管位置，交班并统计加强床旁监护（医护合作）镇静，保护性约束一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第28页经过我科多年发展，我科在危重患者救治方面即使有以上优势，不过日常工作中也还是有一些不足之处，希望领导及各弟兄科室指出，为了到达共同学习目标，最终提出2个问题，供大家讨论。一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第29页讨论：1、作为当班护士，发觉患者经皮血氧饱和度下降，我们该怎么处理？2、在日常护理工作中，我们能够采取哪些办法来预防感染？一例脑外伤患者病例讨论专家讲座第30页发觉患者血氧饱和度下降，我们首先应检验血样饱和度探头，排除探头损坏情况后应给予氧气吸入，或者依据患者病情调高氧流量，并马上通知医生，遵医嘱行动脉血气分析。依据血气分析结果，必要时予面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助通气，或者气管插管予呼吸机辅助通气。若患者本身有气管插管，应马上检验血氧饱和度探头及人工气道，再排除探头损坏后充分吸痰，然后予呼吸球囊人工送气，并通知医生检验呼吸机相关参数，待患者血氧饱和度恢复后重新连接呼