成人Still病培训课件

成人Still病第1页历史1943年Wissler，1946年Fanconi，

Wissler－Fanconi综合征长期间隙发热一过性皮疹关节炎

咽痛白细胞增高，中性粒细胞增高1964年：变应性亚败血症Still病：JRA中系统型<16岁成人Still病（adultonsetStill’sdisease，AOSD）第2页流行病学患病率:7.3-14.7/1,000,000人发病率：2-3/1,000,000人/年女:男：近1-2：1好发年纪：16-35第3页发病机制未知具有遗传易感性个体经多种感染/环境原因诱发

促炎细胞因子：↑IL-2,IFN-γ,TNF-α,IL-6,IL-18黏附分子：↑ICAM-1第4页发热、皮疹、关节炎等Naturalreview,2023第5页第6页第7页临床体现发热（间断高热、体温波动1-2高峰/日、午后/夜间多见、精神可，感染中毒症状不重）皮疹（和发热有关，斑丘疹、多形性、分布躯干并四肢，不痒、salmon-pink皮疹，Koebnerphenomenon咽痛关节肌肉症状(近1/3有关节损害）淋巴结肿大(反应性增生、坏死性淋巴结炎）肝脾肿大可有胸痛（胸膜炎或心包炎）第8页临床体现第9页少见表现脱发皮下结节急性肝衰竭心脏瓣膜病变弥漫性血管内凝血嗜血细胞综合征淀粉样变（炎性反应长期未能控制）第10页心脏瓣膜损害第11页临床体现

——应有尽有

系统表现消化系统急性肝炎、急性/亚急性重肝……循环系统损害心包炎（心包填塞）、心肌炎、瓣膜损害……呼吸系统损害胸腔积液、肺炎、ARDS、ARF……血液系统DIC、纯红再障、溶贫……神经系统脑梗塞样体现、无菌性脑膜炎、听神经损害……其他鼻中隔穿孔、血管神经性水肿……第12页严重并发症嗜血细胞综合征DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭AOSD患者出现2系或3系血细胞减少

骨穿见嗜血细胞急性肝衰竭DIC-常见于出现严重肝损害AOSD患者多脏器功能衰竭第13页试验室检查血常规：白细胞升高（多超出15G/L,中性粒细胞为主）、红细胞/血色素轻中度下降、血小板升高ESR/CRP升高ALT/AST可升高，但TBil/DBil升高少见铁蛋白升高本身抗体谱阴性第14页试验室体现第15页一种由24个非共价键连接亚单位组成、分子量大约为450000大球形蛋白强大铁结合和储藏能力。显示铁储藏标志SF升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放(2)由细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降和CRP同样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生一种阳性反应蛋白

AOSD患者SF水平显著高于其他炎症性疾病

SF大于1500μg/L时,有助于排除其他发热性炎性疾病铁蛋白（SF）第16页糖化铁蛋白血清铁蛋白糖化铁蛋白比值敏感性特异性增高≤20%70.5%83.2%高于正常值上限5倍≤20%43.2%92.9%JRheumatol,2023,28(2):322-329第17页病理

无特异性，非诊断根据－滑膜：非特异性滑膜炎－淋巴结：浆细胞、多形核白细胞浸润及反应性增生，少数坏死性淋巴结炎－皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润－肌肉：水肿－肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润

第18页19MVK/mevalonatekinase(12q24)‏TNFRSF1A/TNFR(12p13.2)‏MEFV/pyrin(16p13.3)‏NLRP3/NALP3(1q44)‏Gene/proteinproduct(chromosome)‏常染色体隐性遗传常染色体显性遗传InheritanceRecurringepisodeslastingseveraldaysVaccination-inducedAssociatedwithelevatedIgDandlymphadenopathyAttackslast1–4weeksRespondstohigh-dosecorticosteroidsMostpatientshaveEasternMediterraneanancestryAttackslast1–3daysRespondstocolchicineNeonatalonsetinmostpatientsDailycircadiansymptomsColdprovocationofsymptomsCharacteristiGS失聪、无痒感风疹、结膜炎视乳头水肿关节痛/炎CAPS1–3FCASMWSNOMID/

CINCAMaculo-papularrashConjunctivitisArthralgiaOftensevereabdominalpainwithvomitingMigratorymyalgia/rashConjunctivitisPeriorbitaloedemaSeveremyalgia,occasionalmonoarthritisOftensevereabdominalpainInguinalherniaErysipeloiderythemaRaremonoarthritis,usuallylowerlimb无菌性腹膜炎>85%Hyperimmuno-globulinaemiaDsyndrome

(HIDS)1–3

TNF-receptor-associatedperiodicsyndrome

(TRAPS)1–3

FamilialMediterraneanfever(FMF)1–3

SymptomsDisease*InheritancecanbesporadicforNOMID/CINCA.

FCAS,familialcoldautoinflammatorysyndrome;Ig,immunoglobulin;MWS,Muckle–Wellssyndrome;NOMID,neonatal-onsetmultisysteminflammatorydisease;CINCA,chronicinfantileneurologicalcutaneousandarticularsyndrome;TNF,tumournecrosisfactor.1FarasatSetal.2023;

2GlaserRL,Goldbach-ManskyR.2023;

3TouitouI,Kone-PautI.2023常染色体隐性遗传常染色体显性遗传或散发发本身免疫性炎性疾病第19页诊断标准（美国Cush标准）必备条件体温>39℃

关节痛或关节炎类风湿因子<1:80

抗核抗体<1:100另具有下列任何两项白细胞≥15×109/L

皮疹胸膜炎或心包炎肝大或淋巴结肿大

第20页诊断标准（日本1992年）主要指标1.发热≥39℃并连续一周以上2.关节痛连续二周以上3.典型皮疹4.白细胞增高≥10×109/Ｌ包括中性粒细胞≥0.80次要指标1.咽痛2.淋巴结和/或脾大3.肝功能异常4.RF(-)和ANA(-)排除1.感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)2.恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)3.其他风湿病(尤其是多发性动脉瘤，有关节外征象风湿性血管炎)第21页Yamaguchi’sclassificationcriteria.MajorcriteriaMinorcriteriaExclusioncriteria(1)Fever>39°Cintermittentfor>1week(1)Sorethroat(2)Arthralgia>2weeks(1)Infections2)Lymphadenopathyandorslenomegaly(2)Malignancies(3)Typicalrush(3)Inflammatorydiseases(3)Abnormalliverfunction(4)WBC>10.000(>80%granulocytes)(4)RF,ANA:(−)第22页诊断标准为除外性诊断患者病程越长、体现越典型，诊断符合率越好，需制定个体化筛查流程在初步诊断和治疗过程中注意观测疗效，修正诊断第23页鉴别诊断——发热、皮疹、关节痛感染：（EBV、CMV、HIV、深部细菌感染、风湿热、TB）肿瘤：（淋巴瘤、癌）免疫（SLE、RA、PAN、PM/DM)第24页治疗方案NSAIDs类（近20%可完全缓和）糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d起始，10mg/d维持数年至停药）慢作用药品（MTX,LEF,CYA)生物制剂（etanercept、infliximab）IVIGPBSCT第25页病程及预后病程多样：单次自限-反复发作-慢性病程各占1/3死亡原因：继发感染、糖皮质激素不良反应、肝功能衰竭等多脏器损害。5年生存率：90-95%无皮疹、HLA-B35阳性者病情较轻预后有关原因：幼年有Still病，慢性病程者连续RF、ANA阳性者HLA-DR6阳性者第26页Case1F,36yr间断发热3月入院无诱因发热，午后著,T38-40°C，伴咽痛、干咳，盗汗，本地查体发觉颈部淋巴结增大，血白细胞15-19G/L,ESR60mm，CRP↑血支原体抗体（+），拟诊“支原体感染”给以克林霉素并红霉素，3天后体温正常，但2周后反复发热，性质同前，当天可退热，连续3月，在应用抗生素过程中出现胸背部皮疹，患者以为是药品过敏，未注意。无关节肌肉痛第27页查体：一般可，颈部可触及1-2枚花生大小LN,质韧，活动可，无压痛。入院后查血常规：WBC16-30G/L,Hgb100-82g/L,PLT325-458G/LESR/CRP升高，血清铁蛋白升高本身抗体谱（-），肺CT（-），腹部BUS：肝脾不大、妇科BUS（-）骨穿：感染性骨髓象血培养（-）*3第28页LN活检：反应性增生住院一月间仍间断高热，夜间著，偶见前胸红斑疹，不显著,拟诊:AOSD泼尼松50mg/d维持并递减,MTX15mg/wLEF10mgqd体温恢复正常，病情缓和第29页Case2F19yr发热2周，驰张高热，T39-40°C曾出现有前臂红丘疹伴肌痛，似有右腕关节肿，急诊医生查ALT69U/L,CK230U/L,考虑”PM/DM?AOSD?”予MP40mgqd一天后皮疹、关节肌肉症状消失，但反复发热入院查体：LN（-），心肺（-），肝肋下及边，脾不大。第30页血常规：WBC15G/L,Hgb98g/L,PLT390G/L尿常规（-）肝肾功正常肺CT（-）血TORCH（-），CMVpp65（+）拟诊：CMV感染给予更昔洛韦2周后退热，未再反复第31页Case3M,42yr间断发热伴皮疹、多关节痛7月弛张热，T39°C,夜间著，抗生素无效皮疹累及躯干和四肢，红色斑丘疹，偶瘙痒入院后查血WBC19G/L,Hgb86g/L,PLT324G/L,ESR/CRP↑血培养（-）*3腹部CT:腹膜后多发LN大颈部淋巴结活检：反应性增生第32页拟诊：AOSD？给予泼尼松60mgqd并MTX15mgqw，3周后体温、关节肌肉症状控制，但皮疹无改善二次LN活检并皮肤活检：T细胞为主淋巴细胞高度异化增生，并EBV（+）拟诊：T细胞淋巴瘤第33页Case4M46yr间断高热伴多关节痛2月弛张热，夜间著，T39-40°C,盗汗，关节肌肉痛显著，双臂偶见红色丘疹，LN不大外院腹BUS:肝脾大（轻度），拟诊：AOSD也许，同步应用激素并抗生素可退热。有2DM,血糖控制可第34页血WBC12-23G/L,Hgb89g/LPLT123G/LESR/CRP↑血清铁蛋白↑血TORCH(-),CMVpp65（-）肺CT:(-)血培养（-）*2，表葡(+)*1,24-48小时报警第35页骨穿：感染性骨髓象骨髓培养：表葡拟诊：表葡菌血症？心脏超声(-)申请经食道超声：二尖瓣瓣膜下似可见一0.5大小赘生物。拟诊：IE,予万古霉素8周，缓和第36页Case5F25yr间断发热伴多关节肿痛1年T38-40°C,波状热，可间隔十数天至三十天体温正常，伴颈部、腋下LN大，全身大小关节痛，曾有双腕肿,3月前出现双手、双前臂红斑。查血WBC18G/