护理查房肝门胆管

护理查房肝门胆管第1页/共113页主诉第2页/共113页乏力纳差1月余，伴皮肤巩膜黄染2周史第3页/共113页患者于1月前无明显诱因下出现乏力纳差，无皮肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，与腹胀腹痛，无头晕头痛，无寒战高热，小便成呈深褐色，大便无明显变化，近一月来无明显改善。2周前患者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒，无高热寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体重无明显变化。体格检查第4页/共113页T:37

P:80次/分

R:20次/分

BP：130/70mmHg神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤及粘膜

黄染，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、

耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛

口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、

腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，

双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心

率80次/分，律齐。腹部平软，无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门集生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（—）。既往史疾病史：07年鼻咽癌行放射治疗1月余

08年胆囊结石行开腹胆囊切除术糖尿病病史3年余，目前饮食控制否认考血压病史传染病史：否认过敏史：否认重要药物使用史：否认预防接种史：否认输血史：否认第5页/共113页辅助检查第6页/共113页CT外院（2011-4-29）胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见结节状高密度影。诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总管下段结石可能性大，建议MRCP。MRI（2011-5-5）肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张。本科检查第7页/共113页神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤及粘膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜可见黄染。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，腹部平软无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分.血常规：2011-05-22，白细胞升高出凝血功能：凝血时间延长第8页/共113页肝功能：总胆红素明显升高（黄疸）碱性硫酸酶显著升高（胆汁淤积）r-谷氨酰转移酶升高（胆汁排泄受阻）＊X线：两侧胸腔积液（右侧明显），右肺炎症可能手术情况2011-05-162011-05-192011-05-31第9页/共113页手术名称：剖腹探查术，术中冰冻手术名称：PTCD手术名称：胆道Stent植入术剖腹探查术，术中冰冻第10页/共113页术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，肝门胆管癌可能术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总管麻醉方法：联合麻醉术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧PTCD第11页/共113页术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸麻醉方法：局部麻醉术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧胆道Stent植入术第12页/共113页术前诊断：胆管MT术中诊断：胆管MT麻醉方法：局部麻醉术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧饮食情况禁食低脂糖尿病流质糖尿病流质糖尿病半流2011-05-162011-05-182011-05-282011-05-302011-05-09第13页/共113页低脂

糖尿病普食护理级别2011-05-092011-05-16第14页/共113页III级

I级解剖位置，左肝管：细长，几近于横位，平均14.9mm，管径3.3mm，与肝总管约成100°角，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。右肝管：较短，几乎接近垂直位平均长8.8mm，管径3.5mm。短、粗，且与肝总管约成129°角，故胆汁引流比较通畅。第15页/共113页肝门胆管癌第16页/共113页第17页/共113页病因第18页/共113页有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。病理第19页/共113页HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：乳头状癌结节状癌弥漫性癌呈息肉状向管腔内生长小而局限的硬化型或结节状广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄其中，硬化型癌，最常见者，占64%-70%。肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为：腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上为腺癌。胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生有时很难与分化良好的胆管癌区别。第20页/共113页根据癌肿对肝动脉、门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为4期。Ⅰ期：局限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；Ⅱ期：累及单侧的门静脉及肝动脉；a期：累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；Ⅲ期：b期：累及一侧门静脉及肝固有动脉；Ⅳ期：累及肝固有动脉及门静脉的分叉部。第21页/共113页肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛纤维。因此，癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内扩散和蔓延，虽较少发生远处转移，但也是其难以根治和容易复发的主要原因。其主要病理特点为：①大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞；②组织学上多为腺癌；③癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润；④易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术后复发的可能性很大；⑤常发生肝内和胆道感染。第22页/共113页临床表现第23页/共113页肝门胆管癌好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。（78岁）由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降，这是HCCA特征性的临床征象。肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深、起病隐匿，缺乏典型的临床症状和体征。临床上常以黄疸作为HCCA的首选症状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间。黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深，且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。血清胆红素显著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者则全身情况恶化更为迅速，最后出现肝昏迷、肝功能衰竭。第24页/共113页诊断第25页/共113页肝门胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变诊断并不困难，但由于早期临床表现呈非特征性，发现时多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。影像学检查：B型超声扫描

CT扫描

磁共振成像(MRI)PTC

ERCP数字减影血管造影(DSA)肿瘤标志物：

CA19-9

胆管癌相关抗原检测(CCRA)细胞学检查治疗姑息性手术置管引流术U管引流（国外）外引流术原位肝移植术(OLT)目前治疗肝门胆管癌最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。根治性切除术左、右侧肝内胆管空肠吻合术手术第26页/共113页预后第27页/共113页肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除，姑息性切除疗效优于单纯引流。因此，疑似或确诊病例，除有明确手术禁忌症外，应积极行手术探查，争取行根治性切除。对无法手术者，积极行PTCD、ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架，以期延长生命，提高生存质量。随着扩大根治术临床推广，切除范围大，手术风险大，术后并发症增多，死亡率高。焦虑疼痛第28页/共113页与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态、 摄入减少及吸收障碍有关。体液过多：腹水可能与肝功能损伤、门静脉高压有关。阻塞性黄疸由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩 张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素 返流入血造成黄疸。低效型呼吸形态（气促）与腹水和肺部感染有关潜在并发症护理诊断护理措施第29页/共113页1.

减轻焦虑

患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。2.缓解疼痛卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注意力等。必要时遵医嘱应用止痛药物。3.营养支持营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。第30页/共113页护理措施护理措施第31页/共113页4.腹水的护理按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物，少食多餐，以减轻消化道负担。皮肤护理

患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很容易擦伤引起感染。护理上要注意保持皮肤清洁和完整性。患者穿宽松的棉质内衣，如臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处，以减轻局部压力，改善血液循环。保持床单位干燥，平整。定时翻身，每２

ｈ

一次。防止发生褥疮。如有皮肤瘙痒不可手抓，及时给予止痒处理，防止皮肤感染。观察尿量

准确记录２４

ｈ

尿量，每小时不少于4０

～５０

ｍｌ，如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。阻塞性黄疸皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。低效型呼吸形态的护理病人清醒，待生命体征平稳后取半卧体位。通风，保持室内空气的新鲜。给以吸氧3L/min，监测动脉血氧饱和度。给以病人拍背，鼓励病人早期翻身、活动，遵医嘱给予化痰药物，使病人将痰咳出。第32页/共113页潜在并发症第33页/共113页HCCA患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。腹腔大出血胆瘘肝功能衰竭急性肾功能衰竭应激性溃疡出血感染压疮护理措施第34页/共113页（一）、术前护理（二）、术后护理

1．加强心理护理观察黄疸消退情况及肝功能保持PTCD管引流通畅并发症的观察及护理（三）、出院指导引流术护理术前护理除术前常规护理外，特别注意观察肝功能及凝血功能。检测出凝血时间，凝血酶原时间等；监测肝功能，进行保肝治疗。肌内注射维生素K120mg，2次/日。加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。第35页/共113页术后护理2．观察黄疸消退情况及肝功能一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。第36页/共113页术后护理保持PTCD管引流通畅术后需卧床24小时，每小时监测生命体征一次，观察一日。妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持

PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，胆管内压力升高而导致胆漏和腹腔内感染。每周更换引流袋2次，严格无菌防止逆行感染。观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，及时报告医生处理。下床活动时注意引流带的固定，以免发生逆流，脱出。若病人带PTCD管出院，教会病人及其家属道管如何护理及注意事项，有不适应马上回院复查。感染第37页/共113页出院指导第38页/共113页注意休息，合理饮食。肝门胆管癌术后由于原来的正常胆道通路被改变，影响胃肠道的消化功能，术后放置引流管，将胆汁分流至体外，胆汁被引流后要影响脂肪吸收和胃肠道蠕动功能。因此，术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主，应鼓励患者养成规律的饮食习惯，按少食多餐的原则进食。给以饮食指导。注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时到附近医院更换,妥善固定，防止管道脱落。定期复查。如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊。若拔管拆线后，可进行淋浴，伤口清水拂过，禁忌用力搓洗或用肥皂搓洗。洗完后用毛巾吸干，保持伤口干燥。Thank

You

!第39页/共113页1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。第40页/共113页饮食指导指导4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素

C和B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。第41页/共113页左侧肝内胆管空肠吻合术在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管，与空肠吻合。该方法手术相对简单，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用U型管引流，通过U管侧孔内引流，使全肝胆道起到引流减黄的作用。右侧肝内胆管空肠吻合术

近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流术不需分离胆囊，创伤小，手术也较简单。姑息性切除术第42页/共113页胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管，将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的。放置胆道内支架管的方法有：①经皮肝穿刺胆道(PTD)放置内支架、②经十二指肠镜(ERCP)放置内支架、③经剖腹探查术中放置内支架、④经

外引流管运用介入方法放置内支架。近年来，随着介入治疗技术的发展，置管引流术取得了良好的疗效。内支架经胆管穿过肿瘤上、下端，使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。姑息性切除术置管引流术第43页/共113页U管引流

使用U管经胆总管再从肝穿出来治疗胆管癌。U管

通过狭窄段近端和远端上侧孔，将胆汁从梗阻近端引向远端。但在临床实际使用中，U管多在结合肝内胆管空肠吻合术中

应用，原因是单独使用U管引流很容易引起严重胆漏的并发

症。应用T管套U管的方法来解决U管从胆总管引出容易引起

胆漏的问题，待术后2周，T管的瘘道形成，拔除T管，U管对接，通过U管完全起到内支架所起的内引流作用。该方法手术简单，术后并发症少，特别适合在一般的基层医院中使用。姑息性切除术第44页/共113页姑息性切除术术经剖腹探查证实肿瘤已不能切除，患者的一般状况不佳者，只要在肿瘤梗阻上方的胆管能够显露一空隙，即可选择植入

T型或Y型管引出腹壁作外引流。优点：操作简单，能在一定程度上引流胆汁，起到减压、减黄的作用。缺点：胆汁丢失量大，易发生水、电解质紊乱，营养状况每况愈下，达不到提高生活质量和延长患者生存期的效果。第45页/共113页根治性切除术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。肝门胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶。是否合并尾状叶切除是影响肝门胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。第46页/共113页原位肝移植术(OLT)肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植，胆管重建，并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端胆管，防止复发。肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：①已确诊为国际抗癌协会分期(UICC)Ⅱ期患者，剖腹探查无法切除者；②拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌细胞)；③手术后肝内局部复发者。国外报道，行全肝切除加原位肝移植术，术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。第47页/共113页腹腔大出血密切观察患者有无低血容量性休克症状，如出现血压下降、心率加快、脉搏细速、四肢湿冷，腹腔引流鲜血>200ml/h，尿

量<25

ml／h或引流出大量血性液体，提示有腹腔大出血的可能。立即通知医生并建立两条静脉通道，加速补液、输血，并根据情况迅速作好再次手术的准备。第48页/共113页胆瘘最常见并发症，术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右自行停止。第49页/共113页肝功能衰竭积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。应通知医生，给予积极保肝治疗，每日静脉输入谷氨酸钠6～12

g，以预防肝昏迷。第50页/共113页急性肾功能衰竭多继发于重度黄疸。常因有效循环血容量不足，交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统活动增强、肾前列腺素减少，血栓素A2增加及内毒素血症所致。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。预防：术中输20％甘露醇溶液100-250ml，以维持利尿状态；

术后24小时尿量少于1500ml且血压正常时，可用速尿20mg静推。第51页/共113页应激性溃疡出血重症梗阻性黄疸病人术后严重并发症。患者常合并感染、败血症、营养不良等，手术创伤大均可导致胃粘膜低灌注形成粘膜溃疡出血，严重者可出现穿孔。重在预防：术前纠正贫血，补充血容量，抗感染治疗。术后常规应用H2受体拮抗剂，有消化道出血时急检纤维胃镜，确诊同时局部止血。

同时改用质子泵抑制剂，一般保守治疗多能治愈。如出血量大，需行手术治疗。第52页/共113页感染体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。PTCD管的护理第53页/共113页疮第54页/共113页与病人活动受限，水代谢紊乱有关，且病人为高危人群（年老，贫血，糖尿病，水肿，因医疗护理活动受限）预防：保护皮肤，避免局部长期受压①定期翻身，每2小时一次，建立翻身卡，翻身时注意皮肤有无水肿、发红。②保护骨隆突出处和支持身体空隙处，避免摩擦力和剪切力。保持皮肤清洁，避免局部刺激①避免用肥皂、含酒精的用品清洁皮肤，以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物。②保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱褶，定期更换。3.促使皮肤血液循环（按摩）改善集体营养状态①病人能进食时给予高蛋白、富含维生素及含锌的食物②病人若处于禁食状态，应从静脉给与营养健康教育使患者及其家属了解预防压疮的重要性，告知其渐变可行的方法减轻皮肤受压程度第55页/共113页影像学检查B型超声扫描：以无创伤、可重复、简单、经济而成为梗阻性黄疸的首选检查方法。B超可见：①肝大、肝内胆管扩张；②胆总管不扩张；③胆囊空虚；④胆总管或左或右肝管内有强回声团，但无声影。B超尚可提示：肝内有无转移病灶、有无腹腔内淋巴结肿大、门静脉阻塞、腹水等。彩色多普勒超声检查：可了解肝门部肿瘤与肝动脉、门静脉关系，可清楚显示门静脉内癌栓图像，为临床选择治疗方法提供依据。第56页/共113页影像学检查CT扫描：CT能提供一个整体肝脏图像，可看到肝内扩张胆管的位置及形状，逐渐变细，突然中断，管腔内有结节或乳头状物突出。虽然B超有明显的优点，但是它易受检查者经验、胃肠气等因素的影响，而CT可以弥补B超的不足。可在术中阅片，结合术中所见判断能否切除。为此，应选择B超和CT联合检

查，能准确地判断肿瘤的位置和侵犯的程度。磁共振成像(MRI)：术前判断肿瘤切除可能性，肝胆磁共振(MRI)和磁共振胰胆管成像(MRCP)是目前最佳的影像学诊断技术。可清楚的显示Ⅱ级胆管和胆总管是否受累。第57页/共113页肿瘤标志物CA19-9：在无胆管炎的情况下，肝门部胆管癌患者血清CA19-9值>37

kU/L者达86%(47/55)，>222

kU/L(正常值的6倍)者亦达71%(39/55)。CA19-9值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。胆管癌相关抗原（CCPA）检测近年来从胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质，正常人血清中CCRA<28.95

g/L。胆管癌时血清CCRA浓度明显升高。CCRA与碳水化合物抗原(尤其CA19-9)在胆管癌中阳性率相似，但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。第58页/共113页PowerPoint

Template第59页/共113页影像学检查ERCP：仅能显示肝门部胆管癌的下限，可看到狭窄段。胆管癌常呈黏膜下浸润，活检阳性率不高，反而会导致逆行性胆道感染。数字减影血管造影(DSA)：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系、受肿瘤侵犯的情况。DSA诊断胆管癌动脉主要表现为周围动脉受侵犯。一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻，部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色，门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良。第60页/共113页影像学检查PTC：显示梗阻上段胆管的形态、肿瘤梗阻的部位。但常需多处穿刺造影。有胆漏之可能，且梗阻性黄疸者凝血机制不良，有并发出血的危险，目前PTC应用日渐减少。第61页/共113页ContentsClick

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ChartText2Text3Text1Text4Text5Text6第99页/共113页TableConceptConceptconceptConcept第100页/共113页护理措施第101页/共113页一、根治性手术护理（一）、术前护理

1．心理护理2．术前准备（二）、术后护理

1．心理护理一般护理引流管的护理并发症的观察和防治（三）、出院指导根治性手术护理第102页/共113页术前护理心理护理患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己催患癌症后常常更为沮丧。因此在手术前护士应给患者以适当的鼓励和安慰，并简单介绍手术医生和手术经过。须明白无误地告诉患者：根治性切除是目前唯一有效的肝门胆管癌治疗方法，即使是姑息性的内引流术，也是获得术后高质量生存必不可少的一环，使患者能以良好的心态积极配合手术。根第103页/共113页术

理术前护理术前准备

支持治疗，改善全身一般健康状况，纠正营养不良。给予低脂肪、高热量、高蛋白、高维生素饮食，严重营养不良患者可给予肠外或/和肠内营养支持；肝门部胆管癌患者因长期的胆道梗阻，常有肝功能的明显损害，如伴有低蛋白血症，应补充白蛋白制剂。

检测出凝血时间，凝血酶原时间等；监测肝功能，进行保肝治疗。肌内注射维生素K120mg，2次/日。

严重黄疽的患者，为减低术后并发肾功能不全的风险，可于术前行鼻胆管引流术。对皮肤疹痒的患者做好卫生宜教，防止抓伤皮肤，造成感染。禁服咖啡、浓茶等刺激性食品。禁用肥皂等碱性物品，以免刺激皮肤，加重皮肤痰痒。治第104页/共113页术护理术后护理心理护理由于长期受疾病困扰，多数患者希望术后疼痛和皮肤痰痒能很快减轻，一旦恢复时间稍长甚至出现并发症，就会产生焦虑和紧张心理。此时我们应给患者