小儿icu镇静镇痛-邓丽静

小儿ICU镇静镇痛小儿ICU镇静镇痛小儿ICU镇静镇痛的必要性国内现状：相对滞后原因：

认识缺乏

缺乏适用的且可操作性的镇静镇痛评分工具

镇静镇痛药物使用经验缺乏，担忧副作用及风险小儿疼痛的特点疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射在孕25周时，疼痛感受器就已经发育胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反响小儿疼痛的特点小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高；大脑控制能力差，对疼痛的反响强烈对机体危害严重；小儿的器官代偿能力较差，肝肾功能等发育不成熟，各项生理指标容易发生急剧的变化；疼痛的持续时间明显短于成人，疼痛减弱后导致疼痛的病因却可仍然存在；不易合作，不能或无法准确地描述疼痛的性质和程度，给医生正确判断疼痛造成困难疼痛对生理的影响胎儿和新生儿对疼痛刺激反响强烈,且持续时间长与成人相比,新生儿的许多疼痛信号在传递到未发育成熟的脊髓感受系统时是不受抑制的，反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组,并严重影响脑的发育疼痛引起的生理反响,表现为心率加快、血压升高、心率变异减小、颅内压增加以及血氧饱和度下降等;严重者可导致脑缺氧而引起脑室出血和脑白质软化疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难，内分泌代谢的应激反响。疼痛对行为的影响Mitchell

A等发现，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变,慢性疼痛综合征和躯体不适,发育缓慢,并有可能导致儿童期注意力不集中,学习困难等行为功能障碍Taddio等发现,对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反响增强，相反,如果在包皮环切术时给予外表麻醉处理,那么就能消除这种行为反响。

提示：新生儿能够回忆起早期的疼痛经历。疼痛不治疗的后果疼痛对生理、心理产生不良影响增加小儿和家长的焦虑影响医生的形象小儿疼痛的评估新生儿疼痛评估一维性：仅以行为性指标为基础的评估方法新生儿面部编码系统〔neonatalfacialcodingsystem,NFCS〕婴儿躯体编码系统〔infantbodycodingsystem,IBCS〕CHIPPS量表〔children’sandinfantspostop-eativepainscale,CHIPPS〕等等。多维性：采用生理和行为等多项指标进行综合性评估新生儿疼痛评估量表〔neonatalinfantpainscale,NIPS〕早产儿疼痛评分简表〔preterminfantpainprofile,PIPP〕CRIES〔crying,requiresoxygen,increasedvitalsigns,expression,andsleepless〕舒适标度〔theFORTscale〕等等

疼痛评估自我评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表行为学评估CRIESFLACC量表PPPM〔术后疼痛家长评估量表〕适用于1-12岁出院病人

疼痛自我评估无痛剧痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛Wong-Baker面部表情量表

和改进面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810行为学评分法：CRIES〔Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness〕——新生儿FLACC〔Face,Legs,Activity,Cry,Consolability〕

——2月～7岁患儿术后疼痛

0分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；7-10分：重度疼痛或不适小儿疼痛评估注意选择恰当的评估工具多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性

必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流

按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反响

8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分新生儿和婴儿可以使用CRIES不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC常用镇痛药物及其使用方法

局部麻醉药

阿片类镇痛药和曲马多

非甾体抗炎药〔NSAIDs〕

对乙酰氨基酚常用局部麻醉药物布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普鲁卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5

g/ml芬太尼2g/ml

10g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3ml/kg

维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间20～30min阿片类药物阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反响有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵硬等不良反响与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用适宜的剂量和速度，阿片类完全可以安全地应用于新生儿。阿片类药物在小儿镇痛的应用

—

与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸〔M3G〕和6-葡萄糖酸〔M6G〕

M6G有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好起效慢：20-30min

才能达作用顶峰血清半衰期

2.9±0.5h的使用剂量推荐

口服：新生儿:80

g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4h静脉和皮下起始剂量〔按照反响滴定〕新生儿：25g/kg开始儿童：50g/kg开始静脉和皮下连续输注：10-25g/kg/h病人自控镇痛〔PCA〕冲击剂量：10-20

g/kg

锁定时间：5-10min

背景剂量：0-4g/kg/h护士控制镇痛〔NCA〕冲击剂量：10-20g/kg

锁定时间：20-30min

背景剂量：0-20g/kg/hr〔小于5kg不使用〕皮下注射在皮下置入留置针管每3小时往针管中加0.1mg/kg〔千万别冲洗留置针管〕–

术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量小手术或者小于6月的小婴儿减量使用〔0.05mg/kg〕给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估

芬太尼作用效能为的80-100倍脂溶性高

起效快，静脉注射后很快起效

〔6.8min〕外周室的容积大：去除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以到达不同的使用目的在新生儿中使用时比有更大的优越性芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：

0.5-1.0

g/kg按镇痛效果滴定，新生儿减量连续静脉输注：

0.3-0.8g/kg/hPCA:负荷剂量：0.5-1.0

g/kg；背景剂量:

0.15

g/kg/h；

单次冲击剂量：0.25ug/kg,

锁定时间20min;

最大量:1-2

g/kg/h

舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高

很容易穿过

BBB:起效迅速〔PACU镇痛特佳〕新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，去除受肝血流的影响很大N-去碱基化和O-去甲基化

〔代谢产物有

10%活性〕术后镇痛的成功应用舒芬太尼的使用剂量推荐

单次静脉注射：

0.05-0.1

g/kg，

按镇痛效果滴定。连续静脉输注：

0.02-0.05g/kg/hPCA:负荷剂量:0.05-0.1

g/kg,

背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;

单次冲击剂量0.01/kg,

锁定时间15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配置时，以按1.5-2g/kg配置在100ml液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。

曲马多口服给药血浆浓度顶峰时间〔Tmax〕为1.6-2h静脉给药1min起效，5min到达最大作用血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏〔15%〕和肝脏〔85%〕代谢严重肾功能衰竭〔肌酐去除率<10ml/min〕或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合〔与µ阿片受体亲和力为1／6000，止痛作用为当量剂量的1／10〕和冲动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有冲动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。阿片类药物的相对成效和静脉连续输注剂量

非甾体抗炎镇痛药〔NSAIDs〕适于轻中度疼痛，尤其是以炎性痛为主的镇痛治疗。对于严重的术后疼痛与阿片类合用，具协同作用，并能促进肠功能的早期恢复和降低膀胱痉挛发生率NSAIDs不能产生即刻的镇痛效应，要掌握好给药时间禁用于需禁食、消化道溃疡、有凝血功能障碍者

非甾体抗炎药本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。非甾体抗炎药使用剂量NSAID剂量mg/kg〔口服〕间隔时间h日最大剂量mg/kg/d应用年龄布洛芬〔Ibuprofen〕106-840>6月双氯芬酸〔Diclofenac〕183>1岁酮洛芬〔Ketorolac〕164>6月塞来昔布〔Celexoxib〕1.5-3126>1岁NSAIDs使用注意NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用

对乙酰氨基酚解热镇痛药抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用

对乙酰氨基酚的应用由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但到达一定剂量后产生封顶效应。本药物在肝脏代谢，新生儿可以安全使用。口服后在30-60分钟后药物浓度到达峰值，直肠给药后需经过1-2.5小时才能到达最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表

体重〔kg〕单次剂量间隔最大日用剂量<57.5mg/kg4-6h30mg/kg5-107.5mg/kg4-6h30mg/kg>5015mg/kg4-6h60mg/kg镇痛与镇静儿科镇静的主要目的是解除焦虑、控制疼痛和过度活动。任何能协助完成诊疗过程的镇静都是成功的。在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始镇静冶疗实施镇静前必须对患儿进行全面评估，并在实施过程中密切监护维持恰当镇痛镇静深度，严密观察及时处理气道阻塞、通气缺乏等引起低氧血症和循环功能不稳定的因素镇静的评估Ramsay镇静深度评分Riker镇静、躁动评分〔Sedation-AgitationScale,SAS〕舒适标度〔theFORTscale〕是目前PICU应用最广泛的评分，包括6项行为指标〔觉醒度、激惹/安静、呼吸类型、活动、肌张力、面部表情〕、2项生理指标〔心率和平均动脉压〕共8项指标组成。是一种镇静镇痛的综合评分方法,经儿科临床验证有较高的可靠性。BIS监测常用镇静药物苯二氮卓类镇静，催眠，抗焦虑，抗惊厥和顺行性遗忘等优点主要副作用：呼吸抑制，与阿片类合用时可协同产生极为严重的呼吸抑制安定仍是国内儿科

中应用最广泛的镇静剂咪唑安定呈水溶性，起效快无剩余效应、半衰期短，副作用少，无注射痛，更适合于儿科患者，在PICU中应用甚广。在PICU已取代了安定。在新生儿的应用尚缺乏证据咪唑安定用量

以0.3mg/kg直肠给药，可以到达耐受面罩的镇静水平；以0.3～0.5mg／kg静脉注射。3～5min起效，可持续作用20～60min；对需要较长时间镇静如机械通气者，用连续静脉给药:先以0.1～0.2mg／kg静注,随后以1~10μg/kg/min静脉维持。调整输注速率以达到满意效果。咪唑安定静脉推注剂量可能导致血压下降，尤其在循环容量缺乏的情况下，持续静脉泵入循环安全性好长期用药可出现耐药现象，和停药戒断病症长时间使用导致苏醒延迟，应考虑在使用时间长的病人进行减量，可联合使用其他镇静镇痛药物。肝肾功能不全时应调整剂量常用镇静药物：异丙酚

异丙酚有镇静催眠作用，使用后患儿对气管操作和喉镜的反响减弱，比使用硫喷妥钠插管副作用少.异丙酚镇静能明显抑制咽喉部的反射，使患儿可在安静甚至清醒状态下很好地耐受气管导管，无需再用其他药物镇静起效迅速、苏醒快，不易产生谵妄，容易控制镇静深度，患者有舒适感，因此对其在PICU中的应用已引起广泛的关注。剂量：2~3mg/kg/次1~4mg/kg/h异丙酚在小儿ICU使用的安全性高剂量长时间使用可能导致“propofolinfusionsyndrome〞

cardiogenicshock〔reducedmyocardialcontractilityandconductiondisorders〕metabolicdisorders〔lacticacidosis,hypertriglyceridemia〕rhabdomyolysiswithhighmortality常用镇静药物巴比妥类:具有脑保护及潜在的抗惊厥作用，适用于控制惊厥，严重颅脑外伤伴颅内高压。苯巴比妥最常用:镇静5~10mg/kg因对血流动力学的影响和组织蓄积导致苏醒延迟，目前较少使用于重症病人镇静抗惊厥：8~10mg/kg,iv速度小于30mg/min控制惊厥负荷量20~30mg/kg癫痫持续状态，脑复苏：负荷量15mg/kg,最大300mg/次，维持量5mg/kg常用镇静药物水合氯醛：是新生儿和3岁以下患儿常用的镇静药安全。可经口服或直肠给药起效和作用持续时间个体差异大心律失常者、严重肝肾病者中禁忌使用。潜在的致癌作用，不能长期用药。剂量：30~60mg/kg/次，6-8h可重复。口服或灌肠

常用镇静药物氯胺酮：有镇静作用，又有高效镇痛作用，能产生感觉运动别离，且有遗忘作用，毒性较低，使用安全，可反复给药。短小手术及有创检查前，可选择肌注氯胺酮0．5～2．5mg／kg使患儿安静入睡。用药前加用阿托品减轻气道分泌。氯胺酮对呼吸循环抑制轻，并可缓解哮喘发作。但可引起颅内压、眼内压的升高及出现精神症状。右美托咪定高选择性α2肾上腺素受体冲动剂

α2:α1

=1600：1兼具镇静、镇痛和抗交感作用半衰期短通过作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用，可乐定选择性:2:1=220:1t1/28hrsPO,帖片,硬膜外抗高血压药辅助镇痛右美托咪定选择性:2:1=1620:1t1/22.5hrs静脉镇静、镇痛、抗交感主要是镇静Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000.脑内的α2AR主要集中在脑桥和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递刺激突触前α2AR，可通过负反响机制，抑制肾上腺素的释放刺激突触后α2AR，可引起神经细胞膜的超极化

2受体冲动剂的药理特点

Saperetal，2005sedation

2受体冲动剂的作用机制

右美托咪定的特点兼具镇静镇痛和抗交感活性无呼吸抑制作用，呼吸机撤离前不需停药,可用于困难气道管理，清醒纤支镜插管。持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应易唤醒，保持良好定向力,谵妄发生率低右美托咪定的特点与阿片类和其他镇静药物有协同效应，可减少其他药物用量可减少麻醉后寒战反响口干的副作用较常见

〔这一副作用有利于纤支镜操作〕右美托咪定的适应症FDA1999:

适用于重症监护治疗期间最初插管和