急性重症胰腺炎肠内营养的护理

急性重症胰腺炎肠内营养的护理急性胰腺炎(Acutepancreatitis,AP)是胰腺分泌的消化酶原在胰腺内被激活,引起胰腺及胰周组织自身消化,产生急性化学性炎症，根据临床表现可以分为轻症急性胰腺炎(Mildacutepancreatitis,MAP)和重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP)。前者约占80%，呈自限性;后者约占20%，需要长时间的治疗，且病死率高达30%〜50%。SAP死亡的主要原因是全身炎症反应综合征(Sys-temicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)和多器官功能衰竭(MultipleorgandysfunctionsyndromeMODS)。这与SAP引起的机体高代谢、营养不良和肠道功能衰竭密切相关。营养支持作为SAP综合治疗的手段之一，对其预后具有重要意义。长期以来，全胃肠外营养(TPN)一直作为SAP营养治疗的标准模式应用于临床，但并发症多、死亡率高。近年早期肠内营养(EN)在SAP治疗中的作用越来越受到重视。我科对2021年1月至2021年12月收住院的46例SAP患者进行了肠内营养(EN)支持治疗，取得了较满意的效果1对象与方法1.1研究对象2008年1月〜2021年12月在我科住院SAP患者46例，其中男33例，女13例，平均年龄45.6±17.2岁。SAP的诊断符合中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》(草案)。具备下列表现之一者诊断为SAP:局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官功能障碍；Ranson评分N3分；APACHEII评分N8分；Bathazar评分为D、E级。放置鼻肠管进行肠内营养的标准:①腹痛、腹胀症状减轻或缓解,肠鸣音恢复。②血淀粉酶基本正常。③无严重并发症(如胰痿、ARF、ARDS等)或并发症已控制。1.2研究方法EN治疗：入院后全面评估患者病情、病程及有无并发症，收集患者的血尿淀粉酶，肝肾功能、血常规、血脂及心肺功能等试验室资料，并给予胃肠减压、抑制胰液分泌、维持水点解质及酸碱平衡、预防性抗感染等常规治疗。同时在疾病早期即给与全静脉营养（TPN）,待患者全身状况好转，尤其是胃肠功能得到基本恢复（开始排气、排便，腹痛、腹胀缓解，有饥饿感）即开始实施续贯性EN治疗（即开始行TPN+EN,病情缓解后过渡到单独的EN治疗）。①置管方法：所需的鼻肠管采用荷兰希惠公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管，导管长110~125cm，插管前嘱患者取半坐位或半卧位，在胃镜或X线透视下插入鼻肠管，常规插入鼻肠管55~75cm鼻孔外的导管取20cm弯曲成弧形固定于鼻翼处,24h后经X线确认后达到预期长度，即头端位于屈氏韧带下20~30cm处。由于SAP患者常存在胃肠麻痹，插管后鼓励患者饮大黄水（大黄30g泡水150ml,50mlq4h）,以增加胃肠蠕动，使鼻肠管通过幽门进入十二指肠和空肠。②EN治疗：置管后第1~2d经空肠管输注0.9%NaCl溶液或葡萄糖氯化钠注射液500ml/d。若无不适，即可予高能要素合剂能全素（荷兰纽迪希亚出口有限公司）持续输注，开始剂量为500ml/d,速度以20〜50ml/h为宜,逐渐增加至1500〜2000ml/d,速度为100〜150ml/h。根据胃肠功能恢复情况，在保证总热量不变的情况下，肠功能恢复后可改为滴入能全力,每天500~2000mL,其氮源为酪蛋白,含脂肪35%。如果病情稳定，也可使用混合奶滴入，以减轻患者的经济负担。③拔管:临床症状基本缓解、血淀粉酶正常后可考虑拔管。拔管前先予进食少量流质，若无不适，即可拔管，完全经口进食。1.2.2护理1.2.2.1心理护理:由于SAP病情危重、病程长、且常伴有较严重的身体不适感，加上治疗费用高昂，经济压力大，患者大多有急躁悲观情绪，此时，再加上EN治疗鼻肠管放置后不适感会更加明显,对置管时和长时间留管可能带来的并发症的担心，因此，在进行置鼻肠管时进行EN治疗时，患者开始往往抵触甚至拒绝，针对这种心态应向患者讲解EN的目的和重要性，并进行心理疏导、安慰和鼓励，消除患者紧张情绪。1.2.2.2一般护理：在应用期间，除严密观察患者体温、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征，准确记录24h出入量等一般情况外,在治疗初期,应同时观察腹部体征及血尿淀粉酶。最初数日，遵医嘱每4-6h监测血糖一次，力争把血糖控制在正常范围之类。每1〜2d检测血尿淀粉酶、电解质、肾功能、血常规、血气分析，勤检查患者腹部情况,听诊肠鸣音，评估大便的次数、性状和量,并加强对肝肾功能等指标的检测。每周测体质量1~2次,以了解患者营养状况，评价EN的效果。1.2.2.3鼻肠管护理：保持鼻肠管妥善固定，并通畅，每8h冲洗管道1次，每次30ml清水或生理盐水。每次暂停输注时均需冲洗管道1次，以防止管道堵塞。拔管之前先用清水或生理盐水冲洗管道，关闭鼻肠管体外端，避免在拔管过程中有残余液体进入气管，留管时间最好不超过42d。保持口腔清洁，每天用3%的双氧水口腔护理3次。还要观察有无置管损伤、位置改变等机械性并发症，如果发生应及时作相应处理。1.2.2.4营养液输注护理：在注入营养液前应吸除口腔内的分泌物，确认饲管前端的位置在胃内，可通过注入少量水的方法确认是否通畅；实施时，护士应指导病人取半卧位，以防营养液的反流；输注结束后，再持续半卧。营养液输注应遵循浓度从低到高，容量由少到多原则，营养液保持适宜的温度（一般以37~40C。为宜）,以20~40滴/min匀速输入。必要时借用输液泵以控制滴速，避免产生腹痛、腹泻、心慌不适等症状。能全素一旦打开立即使用，并在24h内用完，否则微生物极易繁殖，使其变质。1.2.2.5并发症的护理应密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛腹泻、腹胀及便秘等胃肠道反应，寻找原因,及时采取应对措施。①腹痛、腹泻:常发生在EN开始或使用营养液时，临床上以患者对营养液不适应,滴注速度过快或温度过高、过低等非质量性因素多见，而由于营养液本身质量导致的相对较少。前者一般症状较轻，且随着时间的延长，或通过调节滴注速度或营养液温度可以很快得以缓解，而后者导致的症状较重且持续时间长，若出现长时间的腹痛、腹泻，经上如处理后无缓解，要考虑营养液被污染或本身质量问题的可能，必要时留取标本送检，同时予更换品种或生产批次。②恶心、呕吐:要素饮食由于氨基酸和短肽类物质本身多有异味,即使增加调味剂占到10%〜20%的比例，患者因对其气味的不适应从而导致引起恶心、呕吐，一般随时间推移可自行缓解，严重者可加用胃动力药。③腹胀、便秘:多为营养液滴注过多或缺乏纤维性食物对胃肠蠕动的刺激引起，因此，一旦出现上如症状，可根据医嘱适当减少管喂量，多喝水或暂停管喂1~2h，严重腹胀、便秘者可采用芒硝腹部外敷及中药灌肠治疗等对症处理。1.2.3资料收集方法1.2.3.1试验室资料观察治疗前及EN后1、2、4周血清清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白水平、患者的营养状况、肝肾功能、血常规、APACHEH评分等。1.2.3.2评估病情及观察有无包括消化道症状、腹腔脓肿、胰腺脓肿、肺炎、败血症等继发性感染、SIRS、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、MOF等并发症。1.2.4统计学方法结果以（x士s）表示，采用SPSS11.2进行统计分析，标本比较用t检验,P0.05认为有统计学意义。2结果SAP患者接受EN后1周有血清清蛋白前清蛋白转铁蛋白的变化，但与治疗前相比差异无统计学意义，治疗2周后上如指标明显好转（P0.05），4周后病情进一步好转（P0.05）见表。SAP患者EN前后血清清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白比较清蛋白（g/L）前清蛋白（g/L）转铁蛋白（g/L）治疗前27.6±3..70.12±0.050.98±021治疗后1周30.2±6.20.21±0431.11±0.21治疗后2周33.1±6.2*0.30±0.08*2.25±0.11*治疗后4周37.6±6.4*0.32±0.06*2.56±0.15*注与EN前相比,*P0.05EN期间不良反应及并发症情况本组46例病例在EN期间除10例患者出现腹痛、腹泻、恶心,呕吐、便秘等轻微的消化道症状，且经对症处理后好转外，所有病例未出现腹腔脓肿、胰腺脓肿、肺炎SIRS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、MOF等严重的并发症，无一例患者因严重的不良反应而中途退出治疗，20例患者治愈出院，其余26例病情明显好转。3讨论SAP治疗的重点是让胰腺处于“休息”状态，减少胰腺分泌，从而避免急性炎症的再次发作，临床上往往通过禁食、胃肠减压、抑酸以及抑制胰腺外分泌和胰酶活性等方法来达到这一目的，但这样做的结果也有它的不利一面，那就是严重限制了患者的营养摄入，患者可能会出现营养不良的并发症，加上SAP本身又是一种高代谢、高消耗性疾病，其营养消耗远远大于正常的生理所需，结果，患者营养状况必然会进一步恶化，并可能因此导致严重感染