不同不动产因素对产后早期盆底功能障碍性疾病发生的影响

不同不动产因素对产后早期盆底功能障碍性疾病发生的影响

女性土壤的神经肌肉、筋膜和韧带损伤或功能改变可能会导致正常的骨盆功能疾病（pfd），以及身体和骨盆器官的脱位（pelvicprolatope，pop）、尿失禁和大便失禁。尿失禁中最常见的类型是压力性尿失禁SUI)。国内文献报道,女性盆底功能障碍性疾病的发病率为18.5%~46.5%,目前已成为公共卫生问题之一。本研究通过探讨不同产科因素对产后早期盆底功能障碍性疾病发生的影响,为其预防和治疗提供理论依据。数据和方法一、阴道分娩情况选择2008年1月至2009年12月在淄博市妇幼保健院产科住院分娩的406例单胎初产妇进行产前和产后6~8周的问卷调查,平均年龄(29.43±0.31)岁,平均孕周(39.36±0.21)周(37~41+6周),平均分娩前体重指数(21.73±0.16)kg/m2,平均新生儿出生体质量(3.54±0.21)kg。孕妇孕前及孕期无内外科合并症及产科并发症,无外伤手术史。其中选择性剖宫产227例,阴道分娩179例;两组孕妇的年龄、孕周、分娩前体重指数、新生儿出生体质量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。在阴道分娩组中,会阴侧切126例;Ⅰ度及Ⅱ度会阴裂伤43例;产钳助产19例。二、观察指标1.基本前提填写一般调查问卷及国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-SF):由经过培训的调查人员逐项提问并同时填写问卷,填写完毕立即收回。发出问卷420份,收回有效问卷并配合POP-Q评分的产妇406例。问卷的询问和填写主要在孕妇入院待产及产后6~8周门诊复查时进行。2.op-q分期产后6~8周复诊时,恶露干净的产妇同时进行POP-Q分期。检查方法:安静环境下,受试产妇自主排空膀胱后取膀胱截石位,嘱受试孕妇做Valsalva动作,重复2次进行POP-Q分期测定。三、不自主滤液漏出情况SUI和POP的诊断标准:在打喷嚏、大笑、咳嗽或提重物时,出现不自主尿液漏出,出现次数至少3次确定为SUI。根据POP-Q分度标准诊断POP。四、计量资料统计分析采用SPSS13.0统计软件分析,分别以SUI发生与否为因变量(0,1),以有无POP为因变量(0,1),以所选择的研究因素为自变量进行Logistic回归分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、分娩前后分娩情况在调查的406例孕产妇中,孕期SUI的发生率为28.33%(115/406);产后SUI的发生率为18.47%(75/406);其中58例孕妇SUI症状由分娩前持续至分娩后,占产后SUI的77.33%(58/75)。产后POP的发生率为49.51%(201/406),其中Ⅰ期脱垂182例,占44.83%;Ⅱ期脱垂14例,占3.45%;Ⅲ期脱垂5例,占1.23%;无Ⅳ期脱垂。另外,SUI合并POP的产妇15例,发生率为3.69%(15/406)。二、产形成的其他产4个月的影响因素选择性剖宫产组产后SUI的发生率为7.49%(17/227),阴道分娩组为32.40%(58/179);选择性剖宫产组产后POP的发生率为37.89%(86/227),阴道分娩组为64.25%(115/179),两组SUI和POP的发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在产后SUI发生的其他产科因素中,年龄、孕期SUI、阴道分娩组中的第二产程时间、会阴撕裂、产钳助产、新生儿出生体质量与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。对上述变量再进行Logistic回归分析,进入回归模型的因素为年龄(OR=1.487)、分娩方式(OR=6.531)、孕期SUI(OR=1.247)、新生儿出生体重(OR=1.921)。见表2。产后POP发生的其他产科因素中,年龄、分娩前体重指数、阴道分娩组中的第二产程时间、会阴裂伤、产钳助产、新生儿出生体质量与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。对上述变量再进行logistic回归分析,进入回归模型的因素为年龄(OR=1.548)、分娩方式(OR=3.922)﹑分娩前BMI(OR=1.216)、新生儿出生体重(OR=2.318)。见表4。讨论一、妊娠和妊娠中瘪腹由素引发的催化作用在本研究中,孕期SUI的发病率高于产后,其中58例孕妇SUI症状由分娩前持续至分娩后,说明孕期发生SUI可使产后SUI的发生几率增加。孕期肾脏生理性变化、机械性的压迫及激素水平的变化可能是造成产后尿失禁的重要原因。另外,孕期SUI者可能与孕期激素变化相关的盆底组织胶原的代谢异常有关。在妊娠期间,整个妊娠期子宫的重量随妊娠期的进展而逐渐增加,从而使更大的力量直接压向盆底的支持组织。可见,妊娠本身对盆腔器官的位置改变有重要影响。一项前瞻性研究评价了整个孕期的盆腔器官支持情况,结果发现,初孕妇的盆腔器官脱垂的POP-Q分期高于未孕者,孕晚期者又高于孕早期者,Aa、Ap、PB、Ba、Bp、tvl和gh值均有差异。由于孕期行POP-Q评分难度较大,本研究对于孕期POP的发生率并未做调查。二、产时间因素对pfd的影响1.孕产妇早期pfd发生率本研究发现阴道分娩组PFD的发生率明显高于选择性剖宫产组。尤其是POP,阴道分娩组发生率高达64.25%,与文献报道一致,提示选择性剖宫产可以明显降低产后早期PFD的发生。与经阴道分娩者相比,剖宫产术后盆底肌的收缩力量不受影响,会阴体和膀胱颈位置的改变较经阴道分娩者轻,盆底神经损伤的发生率明显降低。2.pfd的发生多数研究发现,第二产程延长是SUI的高危因素,与本研究结果一致。会阴撕裂及产钳助产在一些研究中被认为与尿失禁的发生有关,本研究提示会阴裂伤后PFD的发生率有增加,若同时使用产钳助产,SUI危险性又增加。并且出生体重>4000g是PFD的高危因素。本调查显示新生儿出生体重每增加100g,产后SUI的风险增加1.9倍,POP的风险增加2.3倍,考虑孕期胎儿体质量增加可加重对盆底肌的压迫和损伤,并增加产钳使用率,从而使产后PFD的发病率提高。三、其他相关因素对pfd的影响1.年龄2.前一年的体重指数如下所示3.因素已得到认可分娩次数的增加作为PFD发病的高危因素已得到认可。为排除产次对于年龄等其他因素可能带来的偏差,本研究局限于初产妇,故未对该因素进行分析与研究。4.母乳喂养和pfd近年来,母乳喂养对于产后PFD的影响是研究的热点之一。有学者认为产后是否母乳喂养与PFD的发生有一定的关系,母乳喂养能在一定程度上调节产妇雌激素水平,而雌激素具有调节盆底胶原代谢、维持盆底组织形态和张力的作用。由于本研究中母乳喂养率达到96%,故不能体现此与产后PFD的关系。5.妊娠合并pfd与分娩目前仍然无法解释这些现象:(1)子宫脱垂可见于一些年轻的未生育女性,甚至是处女;(2)症状性PFD的发生多与阴道分娩有数十年之隔;(3)绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产的妇女并不发生PFD。因此,有研究推测认为PFD可能与先天或遗传性因素相关。一项调查纳入已生育过的女性与其未生育过的亲姐妹,发现虽然姐妹间有生育史的差别,但绝经后盆腔器官脱垂的程度却很相似,这为遗传因素解释PFD的发生提供了更有力的证据。本研究部分内容以患者主观症状为主,且仅对产后早期进行回访,分娩后盆底功能的损伤在远期SUI发病中的作用还不明确。另外,分娩后盆底功能的改变是生理性改变还是病理性损伤,目前亦尚难以界定,需要对正常人群、妊娠早、中、晚期及分娩后妇女进行长期连续监测,从而进一步阐明产科因素与PFD的关系。本调查显示,