18章 流行病学与循证医学 -课件

流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine第十八章流行病学与循证医学EpidemiologyandEvid1第一节从流行病学到循证医学第二节循证医学的发展和演变第三节证据的收集、整理和传播第四节循证医学的启示和挑战目录第一节从流行病学到循证医学目录第一节从流行病学到循证医学古典流行病学的发展临床流行病学的崛起现代流行病学的形成循证医学的诞生第一节从流行病学到循证医学古典流行病学的发展古典流行病学的发展JohnSnow(1813–1858)古典流行病学的发展JohnSnow(1813–1858临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起布拉福德.希尔爵士

(BradfordA.Hill,1897-1991)

英国著名医学统计学家

流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill18章流行病学与循证医学_课件18章流行病学与循证医学_课件阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。阿奇.考科伦1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有益的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方无效干预措施典型实例

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。

60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。无效干预措施典型实例从上世纪50年代

延误有效干预措施使用的典型实例

时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代6 2540<1﹪

无推荐/试用80年代中126125<1‰

无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍有无推荐表18-1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年延误有效干预措施使用的典型实例表18-1链激酶治疗急这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

Bernard “Scienceincreasesourpower证据以区分益害比不同的医学干预研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)

没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施证据以区分益害比不同的医学干预研究充分证明害大于益处(有害

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)1992年循证医学的诞生 美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了循证医学的诞生循证医学的诞生大卫·萨基特

(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任大卫·萨基特循证医学的最终目标

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪1998.7.4

英国财经时报

(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就1998.7.4英国财经时报(FinancialTi影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治图18-1生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系

基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象现代流行病学的形成图18-1生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系基第二节循证医学的发展和演变早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证卫生决策广义的循证医学证据的含义循证决策三要素第二节循证医学的发展和演变早期循证医学的概念广义的循证医学早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学循证医学提出的注重培养的能力临床实践中，根据需要形成问题，并根据问题的性质、特征和构成制定检索文献方案针对具体问题，选择合适的文献库，检索收集最好的相关证据评估收集到的文献的质量，总结和解释研究显示的结果，并分析结果的外推性依据现有证据的提示，兼顾现有资源和病人的价值取向，制定合理的处理方案循证医学提出的注重培养的能力临床实践中，根据需要形成问题，并难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间……（英国医学杂志，1996）重新定义循证医学循证临床实践 循证医学是有意识地、明难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？循证医学中临床经验的作用是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？对循证医学的讨论和批评循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践

针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策循证医学循证卫生决策图18-3循证医学内涵和外延的演变

遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策。SirMuirGray循证卫生决策图18-3循证医学内涵和外延的演变遵循现有最

图18-2循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响降低费用提高效率提高质量做得更好把事情做好做应该做的事情做好应该做的事情1970198019902000－1992循证医学出现图18-2循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响降低费广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实医疗保险计划的制订医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理可实施循证医学的领域临床医生自发的尝试临床指南规范化的临床服务病人的选择医疗法律诉讼新药审批医疗保险计划的制订可实施循证医学的领域临床医生自发的尝试循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制广义的循证医学循证医学需要的大环境广义的循证医学证据的含义

寻找和评估证据是所有循证实践的必要环节。科学研究产生科学证据，而循证医学则是运用最好的科学证据进行医学实践根据最好的科学证据，推广低廉有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平。证据的含义

寻找和评估证据是所有循证实践的必要环节。证据的相关性证据的质量（qualityofevidence）证据的含义证据的相关性证据的含义证据的含义图18-4关于干预效果研究的证据分级

证据的含义图18-4关于干预效果研究的证据分级循证决策三要素证据不等于决策！循证决策三要素证据不等于决策！ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18-5

医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向39循证决策三要素ClinicalExperienceClinic第三节证据的收集、整理和传播证据的收集、评估和总结证据演进的5S模式与证据金字塔获取证据的策略第三节证据的收集、整理和传播证据的收集、评估和总结图18-6医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法

图18-6医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法系统综述综合关于一个实践问题现有最好的相关研究，对证据的质量进行系统客观评价后提供的综合、精确、可靠的信息。决策者可以越过，收集、整理、评估和分析大量原始数据的过程，而直接利用最好的综合证据。世界考科蓝协作网/系统综述综合关于一个实践问题现有最好的相关研究，对证据的质量证据概要系统综述仍然是个满是复杂名词和艰涩概念篇幅巨大的令人生畏的东西。而且很多问题还没有出现系统综述。证据概要，按照临床重要性、相关性和科学性，从相关高水平杂志发表的应用型研究中遴选数十个研究，由该领域资深的专家对每个研究的质量、结果和适用性进行就总结和评述。《美国内科学会杂志俱乐部》（ACPJournalClub）《循证医学》（Evidence-BasedMedicine）等证据概要系统综述仍然是个满是复杂名词和艰涩概念篇幅巨大的令人综合证据：围绕实践问题提供综合证据原始研究、系统综述、证据概要都是对一类研究一个问题的总结。而现实临床中需要一个疾病各方面的证据。综合证据资源一：《临床证据》就重要的临床问题，收集、评估和总结最好的证据，简单易懂地进行归纳和陈述综合证据资源二：临床指南

基于现在最好的证据，并根据当地实际情况、病人需求、现有资源和人们的价值取向，制定的医学实践的原则性的指导性建议综合证据：围绕实践问题提供综合证据进行原始研究,产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向,制定指南图18-8证据的产生、总结、加工、整合和利用

进行原始研究,产生原始证据图18-8证据的产生、总结、加各种证据形式和指南的比较原始证据(大量、快速)系统综述(局限、易检索)证据概要(局限、无需评估)临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用局限单一广泛适用综合全面建议不是证据只可用来参考各种证据形式和指南的比较原始证据(大量、快速)临床证据实践表18-6现有主要证据资源的比较（5＝最好，1＝最差）证据资源涵盖更新临床易检易理综合证据简明范围速度相关性索性解性程度质量程度

MEDLINE55111111

考科蓝图书馆32442251ACP杂志俱乐部14434343

临床证据44555455

实践指南21523532注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如《临床证据》）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。表18-6现有主要证据资源的比较（5＝最好，1＝最差）注证据演进的5S模式与证据金字塔图18-9证据提供模式演进的5-S系统

(

HaynesB，2007)证据演进的5S模式与证据金字塔图18-9证据提供模式演进证据系统证据系统是同时提供决策需要的全部的现有最好的研究证据和决策所需的其他信息的计算机决策支持系统“医学地图”是正在建的全球唯一初具雏形的证据系统，耗资18亿英镑的英国国家医疗卫生服务信息工程的一部分。证据系统证据系统是同时提供决策需要的全部的现有最好的研究证据MEDLINE、EMBASE、其他原始研究文献库已经发表的原始临床应用性研究考科蓝综述与其他系统综述证据概要,如循证医学杂志《临床证据》类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）循证实践和决策的证据提供系统，或简称证据系统病人信息、诊断标准、药物信息等未发表的原始研究图18-10证据的演进及主要证据类型之间的关系已经发表的原始临床应用性研究考科蓝综述与其他系统综述证据概要获取证据的策略按顺序检索的策略跨文献库的检索证据提示系统获取证据的策略按顺序检索的策略

个体病人的病史及检查结果原始研究系统综述概要评述临床证据实践指南:诊断、治疗和随访标准医学决策证据系统:

MAPOFMEDICINE获取证据的策略个体病人的病史及检查结果原始研究系统综述概要评述临床证据实常见的证据库MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse获取证据的策略跨库检索TRIPSUM-SEARCHMDConsult常见的证据库Medline获取证据的策略跨库检索TRIP证据提示MacMasterPLUSBMJupdateJournalWatch另外一些杂志也会提供定期目录提醒服务证据提示MacMasterPLUS第四节循证医学的启示和挑战第四节循证医学的启示和挑战实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议]综合证据[综合有关同一临床问题的所有证据]证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指点]系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合]原始研究[如随机对照临床试验]《循证医学杂志》考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库

对证据的了解

对证据的接受

证据的适用性

用证据的能力

进行循证实践

病人接受治疗

病人依从医嘱直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效