肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用课件

肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用1（优选）肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用（优选）肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用2Contents背景介绍

12

肉毒毒素对疼痛的作用机制1

结论234肉毒毒素在疾病中的应用Contents背景介绍12肉毒毒素对疼痛的作用机制13疼痛Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.

疼痛的病理生理学分类根据疼痛的发生机制和临床症状，主要有两种：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛：包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏痛疼痛伤害感受性疼痛：包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏4神经病理性疼痛(NP)

国际疼痛研究会(IASP,1994)定义“周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛”Neuropathicpain(NP)iscausedbystructurallesionleadingtofunctionalabnormalitiesinthecentralandperipheralnervoussystem.Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.9%and10%inthegeneralpopulation[3].神经病理性疼痛(NP)Neuropathicpain(N5神经性疼痛的症状(与刺激无关症状-病人描述)自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持续性灼痛间歇性刺痛电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)

－皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝(dysesthisias)

(与刺激有关,在检查期间引出)异常性疼痛(Allodynia)

－对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏(Hyperalgesia)

－对疼痛剌激反应增高或持久剧痛神经性疼痛的症状(与刺激无关症状-病人描述)(与刺激有关6NP的病理生理机制ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Severalhypotheseshavebeensuggestedincluding：(1)sensitizationofnociceptors(2)abnormalectopicexcitabilityofaffectedneurons(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetwork(4)sympatheticallymaintainedpain(5)CNSreorganizationprocessesNP的病理生理机制Thepathophysiologica7伤害感受器敏化神经元异位放电脊髓水平的伤害感受器的去抑制机制当伤害性刺激传递到较高的皮质中枢时，会促使一系列减轻疼痛的抑制神经元活化交感神经维持性疼痛

交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。中枢神经系统的重组过程伤害感受器敏化8神经病理性疼痛的治疗抗抑郁治疗药物治疗神经阻滞物理治疗手术曲马多阿片类NSAID抗癫痫药Fewerthan60%ofpatientsobtainevenpartialrelieffromthathavereceivedregulatoryapprovalforthetreatmentofNP.神经病理性疼痛的治疗抗抑郁治疗药物治疗神经阻滞物理治疗手术曲9什么是肉毒毒素?

(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素，肉毒梭菌毒素

)是肉毒梭菌(Clostridiumbotulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素分为A、B、C、D、E、F、G等7个亚型BTX-A和BTX-B均已上市，但研究发现只有BTX-A能缓解疼痛目前在国内上市的是保妥适和衡力什么是肉毒毒素?

(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素，肉毒梭菌10抑制伤害性感受器的传导肉毒毒素对疼痛的作用机制目前治疗方法为抗抑郁药物，卡马西平、加巴喷丁等，阿片类，利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱，其疗效不甚满意什么是肉毒毒素?

(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素，肉毒梭菌毒素)复杂性局部疼痛综合征（CPRS）beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptorsSubstanceP敏化是指脊髓及脊髓上(如丘脑、脑干、大脑皮层）疼痛传递反应的放大。ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.BTXA在神经康复疾病中的应用抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放神经病理性疼痛(NP)ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.SubstanceP感觉运动多发性神经病约为10%54%，其中1/3会有疼痛约25%的CPRS患者伴随局灶性肌张力障碍高纯度的保妥适®治疗不会导致肉毒中毒肉毒中毒:肉毒毒素导致的一种全身性的反应保妥适是高度纯化的肉毒素局部注射治疗,直接注射在相关肌肉或腺体上如剂量合适,很少弥散到其它肌肉治疗剂量与中毒剂量相差很远致死剂量(70kg人)静脉注射3,000单位要导致死亡,需静脉注射30瓶以上保妥适®每瓶保妥适®只含100单位纯化的肉毒素每瓶保妥适含蛋白5ng1ng=10-9g抑制伤害性感受器的传导高纯度的保妥适®治疗不会导致肉毒中毒肉11正常神经递质释放过程神经肌肉接头神经末梢肌肉细胞肌肉细胞肌肉纤维收缩突触间隙乙酰胆碱乙酰胆碱受体神经终点SNARE蛋白突触囊泡蛋白

突触融合蛋白

突触相关蛋白

突触囊泡SNARE蛋白形成复合体突触融合复合体囊泡和终板膜融合神经递质释放肉毒毒素作用机理(1)正常神经递质释放过程神经肌肉接头神经末梢肌肉细胞肌肉细胞肌肉12当有神经肉毒素时肌肉细胞肌肉纤维瘫痪肉毒素轻链水解特异SNARE蛋白轻链SNARE复合体不能形成膜没有融合神经递质不能释放肉毒素以胞饮方式进入重链B,D,F,G型A,C,E型C型作用机理(2)当有神经肉毒素时肌肉细胞肌肉纤维瘫痪肉毒素轻链水解特异轻链S13

肉毒毒素对疼痛的作用机制2肉毒毒素对疼痛的作用机制214blockingnociceptortransductioninhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningenerelatedpeptide(CGRP)promotingareductionofperipheralsensitization,andanindirectreductionincentralsensitization.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors肉毒毒素对疼痛的作用机制blockingnociceptortransduct15抑制伤害性感受器的传导阻止神经递质和神经肽类的释放，如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白（CGRP）降低外周敏化，间接减少中枢系统的敏化

外周敏化是指初级伤害感受性神经元尤其是其外周末梢发生的超敏感化。中枢

敏化是指脊髓及脊髓上(如丘脑、脑干、大脑皮层）疼痛传递反应的放大。最新研究发现可能与阿片样受体的活化程度有关抑制伤害性感受器的传导16抑制伤害性感受器的传导指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。目前治疗方法为抗抑郁药物，卡马西平、加巴喷丁等，阿片类，利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱，其疗效不甚满意Ca++Channels中风后肩痛的发生率为40%ThepathophysiologicalmechanismsthatunderlieNParenotfullyunderstood.Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.（优选）肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用blockingnociceptortransductionbeassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors肉毒毒素导致的一种全身性的反应要导致死亡,需静脉注射肉毒毒素对疼痛的作用机制肉毒毒素对疼痛的作用机制Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors痛觉过敏(Hyperalgesia)抑制伤害性感受器的传导(与刺激有关,在检查期间引出)Ca++ChannelsSyntaxinVAMP/synaptobrevin对疼痛的作用抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放GlutamatecGRPSubstanceP抑制伤害性感受器的传导Ca++ChannelsSyntax1723肉毒毒素在疾病中的应用1823肉毒毒素在疾病中的应用18BTXA在临床中的应用失驰缓症多汗症*偏头痛斜视*痉挛性斜颈*脑瘫眼睑痉挛*神经肌肉自主神经感觉神经膀胱美容*BTXA在临床中的应用失驰缓症多汗症*偏头痛斜视*痉挛性斜颈19BTXA在神经康复疾病中的应用BTXA在神经康复疾病中的应用20脑卒中后肩痛中风后肩痛的发生率为40%其机制可能为患侧肌腱病变和滑囊炎，或为脊髓丘脑皮层受损研究发现肉毒毒素在减轻痉挛的同时可以缓解疼痛5项随机双盲对照试验和1项初步研究，4项研究发现疼痛明显缓解脑卒中后肩痛中风后肩痛的发生率为40%21脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后疼痛22糖尿病周围神经病变后疼痛感觉运动多发性神经病约为10%54%，其中1/3会有疼痛目前治疗方法为抗抑郁药物，卡马西平、加巴喷丁等，阿片类，利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱，其疗效不甚满意1项动物实验和2项临床RCTs发现BTXA能有效缓解疼痛糖尿病周围神经病变后疼痛感觉运动多发性神经病约为10%54%23创伤后神经痛25例病人，随机对照实验，剂量60190U随访时间为4周，12周，24周疼痛明显缓解创伤后神经痛24阻止神经递质和神经肽类的释放，如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白（CGRP）当伤害性刺激传递到较高的皮质中枢时，会促使一系列减轻疼痛的抑制神经元活化静脉注射3,000单位致死剂量(70kg人)－皮肤上无客观原因异常感觉神经病理性疼痛(NP)Itisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.要导致死亡,需静脉注射1项动物实验和2项临床RCTs发现BTXA能有效缓解疼痛肉毒毒素在疾病中的应用糖尿病周围神经病变后疼痛抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放什么是肉毒毒素?

(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素，肉毒梭菌毒素)(3)disinhibitionofnociceptioncontrolatthespinallevelnetworkSeveralhypotheseshavebeensuggestedincluding：静脉注射3,000单位交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors复杂性局部疼痛综合征（CPRS）当伤害性刺激传递到较高的皮质中枢时，会促使一系列减轻疼痛的抑制神经元活化敏化是指脊髓及脊髓上(如丘脑、脑干、大脑皮层）疼痛传递反应的放大。幻肢痛其可能机制为1）持续来自受损神经以及来自体表触发区的伤害性刺激2）中枢神经系统的可塑性改变，尤其是大脑皮层的功能重组过程阻止神经递质和神经肽类的释放，如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因25肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用课件26inhibitingthereleaseofseveralneurotransmittersandneuropeptidesincludingglutamate,substanceP,andcalcitoningenerelatedpeptide(CGRP)BTXA在临床中的应用SubstanceP－对正常无痛刺激感到疼痛beassociatedwithactivityoftheendogenousopioidsysteminvolvingmopioidreceptors抑制伤害性感受器的传导复杂性局部疼痛综合征（CPRS）要导致死亡,需静脉注射静脉注射3,000单位抑制伤害性感受器的传导中风后肩痛的发生率为40%肉毒毒素对疼痛的作用机制肉毒毒素导致的一种全身性的反应痛觉过敏(Hyperalgesia)抑制伤害性感受器的传导静脉注射3,000单位分为A、B、C、D、E、F、G等7个亚型抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放神经病理性疼痛(NP)5项随机双盲对照试验和1项初步研究，4项研究发现疼痛明显缓解Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用肉毒毒素在疾病中的应用肉毒毒素对疼痛的作用机制肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用静脉注射3,000单位（优选）肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用致死剂量(70kg人)分为A、B、C、D、E、F、G等7个亚型复杂性局部疼痛综合征（CPRS）1项动物实验和2项临床RCTs发现BTXA能有效缓解疼痛目前治疗方法为抗抑郁药物，卡马西平、加巴喷丁等，阿片类，利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱，其疗效不甚满意Withregardtotheunderlyingpathophysiologicalmechanismsandclinicalsymptoms,twomaintypesofpaincanbedescribed,namelynociceptiveandneuropathic.降低外周敏化，间接减少中枢系统的敏化中风后肩痛的发生率为40%blockingnociceptortransductionItisafrequentdisorder,anditsprevalenceisestimatetobebetween6.(5)C