第16章利尿药和脱水药课件

第16章利尿药和脱水药DiureticsandDehydrants 9/14/20231第16章利尿药和脱水药DiureticsandDehy

一、利尿药的概念及分类

一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。

主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、高血压、充血性心力衰竭等。

第一节利尿药9/14/20232一、利尿药的概念及分类

一类选择性作用类别 药物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪类 远曲小管近端

moderate thiazide (Na+/Cl-

)

弱效能 螺内酯 远曲小管远端和集合管

low spironolactone (Na+-K+交换)

乙酰唑胺 近曲小管 acetazolamide (抑制碳酸酐酶CA)

9/14/20233类别 药物利尿药作用机制的共同之处：通过抑制与Na+/Cl-重吸收有关的转运蛋白（转运子）、或离子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水的重吸收，促进Na+/Cl-和水排泄，增加尿量而利尿。9/14/20234利尿药作用机制的共同之处：通过抑制与N皮质髓质9/14/20235皮质髓质8/7/20235按利尿药对电解质的影响分类：利尿药可分为排钾和保钾两大类；

1.排钾利尿药:

髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂;主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。2.保钾利尿药:作用于远曲小管远端和集合管的制剂主要药物有:螺内酯、氨苯蝶啶等。

9/14/20236按利尿药对电解质的影响分类：8/7/202369/14/202378/7/20237

利尿药的生理与作用部位(一).肾小球滤过：正常成人每日经肾小球滤过原尿约180L；而肾小管的再吸收率为99%以上;∴排出终尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收。9/14/20238利尿药的生理与作用部位8/7/20238(二).肾小管再吸收：1.近曲小管：(1).原尿中85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；60%的H2O在近曲小管被重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由Na+-H+交换子触发的;(3).作用近曲小管的利尿药只有→碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)；9/14/20239(二).肾小管再吸收：8/7/202392.髓袢降支细段→只吸收H2O;3.髓袢升支粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过钠量的30～35%;(2).对NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的

Na+-K+-2Cl-共转运子;(3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大的利尿作用→又称为袢利尿药。9/14/2023102.髓袢降支细段→只吸收H2O;8/7/2023109/14/2023118/7/2023114.远曲小管：(1).再吸收滤过钠量的5～10%;(2).对NaCI的重吸收Na+-Cl-共同转运子;(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管→相对不通透H2O，NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；(4).噻嗪类中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生利尿作用;(5).Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素→升血钙降血磷)可促进对钙的重吸收→尿钙↓→血钙↑

9/14/2023124.远曲小管：8/7/2023129/14/2023138/7/2023135.集合管:(1).

重吸收原尿中2-5%的NaCI;(2).醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响→增加Na+、

K+通道以及Na+-K+-ATP酶的活性→促进Na+重吸收、K+排泄→保Na+排K+；(3).保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶(低效利尿药)作用于此部位,氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、Na+-K+交换；螺内酯为醛固酮拮抗药→排Na+保K+；∴为保钾利尿药。9/14/2023145.集合管:8/7/202314

高效能利尿药

（Highefficacydiuretics）

呋塞米 furosemide (速尿)药理作用:利尿作用：使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大。速效、强效。

9/14/202315高效能利尿药

（HighefficacydiurNa+K+H2O上皮细胞ATP间液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米9/14/202316Na+K+H2O上皮细胞ATP间液髓袢升支2Cl-K+Cl-HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支高渗髓质髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺9/14/202317HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小抑制Na+/K+/2CI-共转运子

抑制了Na+/CI-重吸收降低了肾的稀释功能，又因无法维持髓质的高渗而降低了肾浓缩功能排出大量低渗尿液，发挥强大利尿作用水、Na+、CI-

、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加9/14/202318抑制Na+/K+/2CI-共转运子抑制了N（二）体内过程：

可口服或静脉注射应用，作用快，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。9/14/202319（二）体内过程：8/7/202319应用：各类水肿：急性肺水肿和脑水肿肺水肿：利尿降低血容量；扩张全身静脉,

增加患者全身静脉容量，减少回心血量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。脑水肿：尿量增加，血液浓缩，血浆渗透压增高，组织间液扩散进入血液，消除水肿，降低颅内压。其他各类严重水肿（心、肝、肾性）：特别是其他利尿药无效的严重水肿；9/14/202320应用：8/7/2023202.急慢性肾衰竭：急性少尿性肾功能衰竭：静注有较好防治作用扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量，冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。慢性肾功能衰竭：透析治疗+静注大剂量呋塞米3.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救。4.急性高血钙：静注，抑制Ca2+重吸收9/14/2023212.急慢性肾衰竭：8/7/202321不良反应水与电解质紊乱５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁

低血K+易诱发强心苷中毒、肝昏迷；用药期间应检测电解质，及时补充钾镁等电解质，或者与留钾利尿药合用。2.耳毒性：剂量依赖性

并用氨基糖苷类抗生素更易发生，且可致永久性耳聋，避免合用。3.高尿酸血症：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛风患者禁用。9/14/202322不良反应水与电解质紊乱8/7/202322▽肝昏迷伪递质学说：

蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内经β—羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经系统的正常功能。9/14/202323▽肝昏迷伪递质学说：

蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝4.胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃疡，餐后服用。5.其他：过敏反应、高血糖、高血脂等[药物相互作用]氨基甙类抗生素可增强高效利尿药的耳毒性，应避免合用。吲哚美辛可减弱或抑制它们的排Na+作用。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增强药物毒性。9/14/2023244.胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃疡，餐后服用。8中效能利尿药

噻嗪类 thiazide

本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氢氟噻嗪、环戊甲噻嗪； 其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。

9/14/202325中效能利尿药 噻嗪类 thiazide 8/7/2 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide药理作用与临床应用

1.利尿：温和、持久 抑制远曲小管近端Na+

/Cl－共转运子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

，利尿*远曲小管近端Na+

促进远曲小管远端的Na+-K+交换，K+分泌

9/14/202326 氢氯噻嗪 hydrochK+H2O上皮细胞ATP间液远曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪类9/14/202327K+H2O上皮细胞ATP间液远曲小管近端Cl-Na+H2O噻⑴水肿：各种原因引起的轻、中度水肿，尤其是心源性水肿；⑵抗充血性心力衰竭：适于治疗轻、中度CHF；9/14/202328⑴水肿：8/7/202328

2.抗利尿：肾性尿崩症和中枢性尿崩症

增加Na+排出，血钠浓度降低，胶体渗透压降低，减轻口渴感，使饮水减少；抑制磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞内的cAMP的含量，水通透性

，重吸收

，少尿。3.降压

早期：利尿

血容量减少→降压长期：扩张外周血管→降低外周阻力→血压下降轻度高血压，用作基础降压药以增强其他降压药的效果。

9/14/202329 2.抗利尿：肾性尿崩症和中枢性尿崩症8/7/20232

[用途]1、治疗各型水种对心性对肾性水肿疗效较好。在治疗心性水肿与强心甙合用时，因强心甙对低血钾的患者易引起中毒，故应及时补充钾盐。2、治高血压多与其他降压药配合使用。3、治尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。[药物相互作用]1、本类药物增加K+排出，可加大强心甙的毒性，故与强心甙合用应注意补钾。2、应用β受体阻断药和血管扩张药等降压时，如与本品合用，可因后者降低血容量，增强降压效果。

9/14/202330 [用途]8/7/202330不良反应1.电解质平衡紊乱：

低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁；注意补钾或与留钾利尿药合用。2.高尿酸血症：

尿酸排泄减少，痛风患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖：低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，使其分泌减少，升高血糖。4.高血脂：三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白↑5.其他：过敏反应，高血钙等9/14/202331不良反应1.电解质平衡紊乱：8/7/202331弱效能利尿药螺内酯 spironolactone(安体舒通)

其化学结构与醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久体内醛固酮水平升高时，作用明显。口服吸收不完全，服后一日显效，2~3天后达高峰，停药后持续2~3日。可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，从而对抗醛固醇的潴钠排钾作用，呈现排钠留钾作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而利尿。

9/14/202332弱效能利尿药螺内酯 spironolactone(

应用各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）;

对充血性心力衰竭有辅助作用。常与噻嗪类合用，增强疗效，防止低血钾。不良反应：

久用可引起高血钾，肾功能不全者易发生；肾功能不全者、高钾血者禁用。

性激素样副作用。

9/14/202333 应用8/7/202333

（二）．氨苯喋啶

triamterene

1.作用部位：远曲小管和集合管;2.机制:(1).直接阻滞远曲小管和集合管的Na+通道抑制Na+-K+交换，产生排Na+利尿作用（2）.作用比安体舒通强,且不受血中醛

固酮的影响。

9/14/202334（二）．氨苯喋啶8/7/202334

3.作用特点：(1).利尿作用弱、快、短；口服2～4h起效，6h达高峰，维持7～9h;(2).常与中效、高效利尿药合用:

治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。

(3).不良反应：高血钾;

9/14/2023353.作用特点：8/7/202335

[不良反应]不良反应较少，偶有恶心、呕吐、腹泻、头痛、口干、嗜睡、皮疹等。长期用药者应注意监测血钾，肾功能不全时尤应警惕高血钾的倾向。[药物相互作用]不宜与螺内酯并用，因两者留钾作用相加，更易引起高血钾症。因氨苯蝶啶有酶促作用，可使洋地黄毒甙的代谢加快，合用时使后者的疗效降低。因有留钾作用，与强心甙合用时，无须常规补钾。9/14/202336[不良反应]8/7/202336

（三）．乙酰唑胺acetazolamide特点:1.作用部位：近曲小管；

2.作用近曲小管的利尿药只有→碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)；3.机制:(1).NaHCO3的重吸收由Na+-H+交换子触发的;(2).抑制碳酸酐酶(CA）活性→抑制NaHCO3的重吸收;(3).抑制碳酸酐酶(CA）活性→H+生成减少→减弱Na+-H+交换→产生排Na+利尿作用.9/14/202337（三）．乙酰唑胺acetazolamide8/7/202脱水反应碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)→抑制CA的活性CA＋细胞内的再水化反应减少H+生成→减弱Na+-H+交换→产生排Na+利尿作用.9/14/202338脱水反应碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)→

4.应用:(1).由于利尿作用弱,有效利尿作用维持时间短(2-3天),∴临床很少作为利尿药使用;(2).乙酰唑胺还抑制眼部碳酸酐酶(CA）活性→抑制眼睫状体产生房水→减少房水的产生→降低眼内压→临床主要用于治疗青光眼;(3).乙酰唑胺还抑制脑部碳酸酐酶(CA）活性→抑制脑脉络丛产生脑脊液→减轻脑水肿→用于预防、治疗急性高山病所引起的头晕、头痛、脑水肿等。9/14/2023394.应用:8/7/202339应用：

与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水；因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。不良反应：

偶致高血钾，肾功能不全或高血钾倾向者禁用。9/14/202340应用：8/7/202340第二节脱水药（dehydrants）

脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。③体内不被代谢。9/14/202341第二节脱水药（dehydrants） 脱水药又称渗透

甘露醇

mannitol【特点】:分子量：182;等渗溶液浓度：5.07%;临床应用浓度：20%;

口服不吸收，产生泻下作用；脱水作用,必须静脉给药iv/快速ivgtt；体内极少部分在肝脏转化为糖原;主要以原形从肾脏排泄。9/14/202342甘露醇mannitol8/7/20234【药理作用】:1.脱水：(1).20%甘露醇250ml,iv/ivgtt30min后,提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到血液,通过肾小球滤过,产生渗透性利尿作用,造成组织脱水;(2).口服（po）不吸收，造成渗透性腹泻,产生泻下作用;可用于胃肠道毒物的排泄。9/14/202343【药理作用】:8/7/2023432.利尿:（1