邓铁涛教授治疗糖尿病足经验

邓铁涛教授治疗糖尿病足经验

糖尿病是指与下肢远端神经异常（或）周围血管病变（或）相关的严重糖尿病并发症。据世界卫生组织统计资料,所有进行低位远端截肢手术的患者,有40%～70%的患者与糖尿病有关。中华医学会糖尿病学会糖尿病足学组1992年的回顾性调查资料显示,糖尿病足占住院糖尿病人的12.4%,其中截肢率为7.3%,高致残率严重危害患者的健康。邓铁涛教授(尊称邓老)是一位著名的中医学家,较为全面地继承了中医的各种理论体系,临床经验非常丰富。4年来笔者在邓老指导下进行糖尿病足的治疗,取得良好临床疗效,现总结介绍如下。l认识上注意该病病机的多样性邓老认为糖尿病足是在心、脾、肾功能虚衰基础上,因不同的外来伤害作用(如烫火伤、冻伤、异物损伤等)致气滞、血瘀、痰阻、热毒等积聚而形成本病。糖尿病足的患者可以发生在糖尿病阴亏燥热、气阴两虚、痰浊瘀血痹阻脉络、阴阳两虚以及阳虚等各个不同阶段,这与糖尿病其他慢性并发症多发生在气阴两虚、痰浊瘀血痹阻脉络阶段之后有着很大的差别。究其原因,乃因外来伤害在糖尿病足发病中占主导地位,外来伤害因素的多样性、复杂性,决定了糖尿病足临床发病的特殊性和复杂性。在糖尿病的不同发病阶段,机体的病机表现或以气阴虚为主,或以燥热为主,或以阳虚为主,或以瘀血为主,或同时兼见多证;外来伤害中,有伤于寒、热、创伤、摩擦伤、烧烫伤等不同,在这些外来伤害中又有伤及部位的不同以及伤害程度轻重的不同。所以糖尿病足的临床表现和病机变化要比糖尿病其他并发症复杂得多。糖尿病足的病机不是单一固定的,气滞、血瘀、痰阻、热毒等病理产物与心、脾、肾等脏腑功能虚损互为因果关系,又因外来伤害的多样性,形成虚实相兼、寒热错综复杂的病机变化。临床症状亦复杂多变,既有全身症状等内科方面的表现,又有局部症状等外科方面的表现。2局部与整体相结合糖尿病坏疽临床表现虽然在足部,但其发病根源却是因机体经络、脏腑功能失常所致,故邓老在临床辨证施治中强调要充分注意局部与整体的关系,全身症状为主,局部症状为次;必须望、闻、问、切四诊合参,才能在错综复杂的病变中,根据患者正虚邪实的程度,决定治疗的主次轻重,针对患者选择合适的药物,并随着患者病情变化不断调整治疗方案。2.1从临床资料搜集入路邓老强调中医辨证必须根据症、脉、舌等四诊合参进行辨证,理化检查可作为参考。糖尿病坏疽病因、症状错综复杂,要详审细查,甚至需反复多次搜集患者的脉、舌、症等临床症状,才能提出比较正确的治疗方案。糖尿病坏疽急性期局部症状与全身症状表现常不一致,临床上真热假寒证和真寒假热证多见且易混淆。邓老提出可通过特有的脉象以鉴别寒热真假证,临床运用可达事半功倍的效果。具体辨证如下:2.1.1各证导致血瘀阻互通患者局部出现患肢苍白、厥冷、剧痛、发黑坏疽等一派“寒”象。仔细审察,患者肢体剧痛喜冷,不能盖衣被或着鞋,肢体厥冷而某一局部灼热,肢体苍白与浅表红肿、灼痛、硬索状物并存;全身症见面目唇口红色,精神不倦,张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,二便不利,口渴饮冷,舌苔干黄或黑黄,全无津液,或见芒刺满口,烦躁谵语,或见潮热盗汗,干咳无痰,饮水不休等症状。常见寸口脉轻取无力,重按有力,特别是尺脉有力。患肢局部冷痛越明显,寸关脉越无力而尺脉重按越有力。审证求因,皆因热毒或风寒郁久化热,壅滞于脉络,致血脉瘀阻不通。寸关脉象无力是因脉络痹阻所至,寸口脉象无力程度越重,郁热阻滞血脉程度越重,尺脉重按越有力。2.1.2情感沉取无自然患者局部出现患肢疼痛剧烈、暗红发热、脓液恶臭,皮色暗红而肿,趾(指)渐变紫黑等一派“热”象。全身则表现为一派阳虚寒凝征象,如面色憔悴,唇口青白无神,目瞑蜷卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒,口吐清水,饮食无味,舌青滑或黑润青白色,或滑润淡黄色,满口津液,不思水饮,饮则喜热饮,二便自利,自汗肢冷,腹痛囊缩。此时的脉象,虽然有大、弦、滑等,必见沉取无力。随着脏腑功能虚弱程度的加重,脉轻取时散大程度就更明显,沉取时更弱。审证求因,此为阳气虚衰,无力鼓动脉络,痰瘀停滞,络脉痹阻,气血流通不畅而发病。2.2根据常用药物选择适宜邓老强调在正确辨证的基础上,治法宜灵活多变。目前因对血液流变学的深入了解及对活血化瘀药的研究,活血化瘀药治疗糖尿病坏疽风行一时,常用药物有毛冬青、复方丹参、四妙活血汤等,其疗效得到肯定,但弊端亦渐显露。鉴于此,邓老强调一般不宜大剂量、多味活血化瘀药长期应用,否则可能出现贫血。特别在基础治疗阶段,大剂量丹参、红花、川芎、三棱、莪术等长期使用,不但于病无益,反会耗气伤血伤精。活血化瘀药的选择须根据药物之寒热温凉、归经的不同而选方用药,如常用的活血化瘀药当归、川芎、鸡血藤、红花、三七、五灵脂、三棱、莪术等性温,而毛冬青、丹参、赤芍、益母草、紫草、丹皮、桃仁、水蛭等则性凉。瘀重致痛剧者,可选用祛瘀作用较强的虫类药,如蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、穿山甲、地龙、蜂房、僵蚕、蜣螂等。2.3掌握多种方法,能有好在专科医生内服外治结合,是邓老治病的另一法宝。邓老提倡临床工作中,内科医生不仅要开好中药,还要熟练运用针灸、推拿、灯火燋及辨证运用外敷药等各种方法,才能在常见病、疑难病与临床急救的治疗工作中,取得良好临床疗效。2.3.1邓老、海桐皮、邓老外洗治疗糖尿病足案糖尿病足患者常因血脉瘀阻出现严重的患肢疼痛,采用强效止痛药效果不理想。只有从根本上治疗,在运用中医“通”法的基础上,强调治“本”,以“通则不痛”为指导思想,运用养血通络法,才能达到络通痛止的目的。采用邓老家传方——拂痛外洗方治疗糖尿病足,20d为1个疗程,轻者2个疗程,严重者4～6个疗程,临床疗效显著。拂痛外洗方处方:海桐皮15g,细辛5g,荆芥6g,艾叶15g,吴茱萸15g,川红花6g,独活10g,川断10g,当归尾6g,羌活10g,防风10g，生川乌12g,生葱4条(全株)洗净切碎,米酒、米醋各30g水煎。用煎好的药水(温度大约45T)外洗,每日2次,可活络通血生新。邓老认为,上方热洗或湿敷,使药物从肌表直接作用于病所,既可直达病所,又与内服药配合,相得益彰。此方温行力大但兼有燥性,不宜内服,以免耗伤阴血。2.3.2治疗wagba-糖尿病足的具体配方白糖(又称砂糖、绵白糖)作为药物外敷治疗溃疡,在我国有悠久的历史。首见于一千多年前的《唐本草》,明朝李时珍《本草纲目》亦将其收载于果部沙糖下,称“以蔗汁过樟木槽,取而煎成……如霜者为糖霜”即为本文所指之白糖。《本草纲目》详尽记载其气味、主治和功效,载有外用白糖治疗“虎伤人疮”。清代名医王清任《医林改错》就有用砂糖做药的方剂,该方名为“木耳散”,“治溃烂诸疮,效不可言,不可轻视此方,木耳一两(焙干研末),白砂糖一两(和匀),以温水浸如糊,敷之缚之”。邓老进一步在临床上拓展了白糖外治法的应用。糖尿病足辨证为气血亏虚证型且局部处于生肌长肉阶段,可采用白糖外敷,以促进局部组织生长,使创面更快地愈合。现代医学认为白糖呈酸性,吸水性强,有高渗作用,能减轻局部水肿,使细菌在高渗的环境中脱水,菌体蛋白质变性,致细菌停止生长而死亡;白糖酸化后降低局部环境的pH值,不利于一般化脓性细菌的生长;改善创面细胞的营养及新陈代谢,促进肉芽组织生长。以白糖外敷治疗伤口感染,不同于其他局部消毒剂和抗生素的作用,不会因局部消毒剂破坏正常组织细胞,也不会因局部使用抗生素而产生耐药性菌株。由于糖尿病足病程进展并非一成不变,临床证型常相互转化,并发症较多,所以治疗原则也应治随证变,治疗方法更宜因人而异。3中医病因病辨杨某,女,72岁,因2型糖尿病合并右下肢烫伤2周于2002年2月20入住广州中医药大学第一附属医院六内科,住院号:131392。全身症见:恶寒发热,体温39℃,无汗,心悸气促,神疲乏力,纳呆,口苦,咽中生疮,夜尿多,4～5次/晚,大便3日未行,舌淡红苔薄白,脉左寸关浮,右尺浮大,右寸无力;局部症见右下肢踝部6cm×20cm疮口,流恶臭脓液,质较清稀,周围皮肤暗红,发热。清疮时见一条肌腱已变黑,止血钳可深探及骨;X片显示未见骨膜感染征象。局部分泌物培养为金黄色葡萄球菌,口腔分泌物培养为白色念珠菌。中医诊断:糖尿病坏疽;西医诊断:糖尿病足,3级。分析:入院时患者年高,外因为烫伤,全身症状见恶寒发热,口苦,咽中生疮,脉象见左寸浮数。追问家属,称患者有外感风寒史,四诊合参,辨证为邪郁少阳表证,予以小柴胡汤和解少阳,未用抗生素及抗真菌药物;患肢局部用皮维碘纱条引流。二剂汤药后,全身症状明显改善,寒热解,神智清,口腔溃疡大减。全身症状改善后,局部分泌物也大为减少。表解后,症见全身疲倦乏力,纳呆,口渴喜饮热水,舌淡红嫩苔薄滑,脉以尺部为主,寸关皆弱。局部症状